La vitamina B12 pertenece a la familia de los cobalaminas, un grupo de compuestos esenciales que desempeñan un papel crucial en diversos procesos metabólicos dentro del organismo humano. Esta vitamina actúa como un cofactor en dos reacciones bioquímicas clave. En primer lugar, cuando se encuentra en su forma activa como metilcobalamina, participa como cofactor de la metionina sintasa, una enzima involucrada en la conversión de homocisteína a metionina. La metionina es un aminoácido esencial que juega un papel fundamental en la síntesis de proteínas, la regulación de la expresión genética, y en la formación de compuestos como la S-adenosilmetionina, que es crucial para la metilación de diversas moléculas dentro del cuerpo.
En segundo lugar, la vitamina B12, en su forma activa de adenosilcobalamina, es necesaria para la conversión de metilmalonil-coenzima A a succinil-CoA, un paso importante en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos (también conocido como ciclo de Krebs), que es esencial para la producción de energía celular. Estas dos reacciones son fundamentales para el metabolismo de los ácidos grasos y los aminoácidos, así como para la regulación de los niveles de homocisteína, un aminoácido cuya acumulación se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
La vitamina B12 se obtiene a través de la dieta, y se encuentra principalmente en alimentos de origen animal, tales como carnes, pescados, huevos y productos lácteos. En la dieta humana promedio, la absorción diaria de vitamina B12 es de aproximadamente 5 microgramos.
El cuerpo humano tiene una capacidad notable para almacenar esta vitamina, y el hígado es el principal sitio de almacenamiento, con una reserva que varía entre 2 y 5 miligramos. Dado que el organismo utiliza entre 3 y 5 microgramos de vitamina B12 al día, la cantidad almacenada es más que suficiente para cubrir las necesidades durante largos períodos de tiempo. De hecho, si cesara de manera inmediata la ingesta o absorción de vitamina B12, las reservas corporales permitirían que se mantuvieran niveles adecuados de la vitamina durante un período de más de tres años, antes de que aparecieran signos de deficiencia. Este fenómeno es indicativo de la eficiencia del cuerpo para almacenar y gestionar esta vitamina esencial.
Este almacenamiento adecuado y la eficiencia en el uso de la vitamina B12 explican por qué las deficiencias de esta vitamina suelen desarrollarse de manera gradual y no de forma inmediata, a menos que haya una interrupción significativa en la absorción o en el consumo de alimentos que contengan esta vitamina.
La vitamina B12 se encuentra principalmente en alimentos de origen animal, por lo que la deficiencia dietética de vitamina B12 es relativamente rara. Sin embargo, es más común en personas veganas, que son aquellos individuos que siguen una dieta estrictamente vegetariana y evitan completamente productos lácteos, carne, pescado y suplementos vitamínicos. En estos casos, la falta de consumo de fuentes animales de vitamina B12 puede llevar a deficiencias, ya que los alimentos vegetales no contienen cantidades significativas de esta vitamina.
Además de las deficiencias dietéticas, una causa común de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa, una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico produce autoanticuerpos que destruyen las células parietales gástricas, las cuales son responsables de la producción del factor intrínseco. El factor intrínseco es crucial para la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado. En la anemia perniciosa, la destrucción de estas células parietales causa gastritis atrófica, que reduce la producción de ácido gástrico y del factor intrínseco, lo que interfiere con la absorción adecuada de vitamina B12. Los autoanticuerpos también pueden unirse directamente al factor intrínseco, neutralizándolo y dificultando su función en la absorción de la vitamina.
El tratamiento quirúrgico abdominal también puede resultar en deficiencia de vitamina B12 de diversas maneras. La gastrectomía, que es la extirpación parcial o total del estómago, elimina el sitio donde se produce el factor intrínseco, lo que impide la adecuada absorción de vitamina B12. El síndrome de asa ciega, que ocurre cuando una porción del intestino queda desconectada del tracto intestinal principal tras una cirugía, puede llevar a un sobrecrecimiento bacteriano en esa área aislada del intestino, lo que compite por la vitamina B12 y reduce su disponibilidad para la absorción. Además, la resección quirúrgica del íleon puede eliminar la región del intestino responsable de la absorción de vitamina B12, lo que también puede resultar en deficiencia de esta vitamina.
El medicamento metformina, utilizado comúnmente para tratar la diabetes tipo 2, también se ha asociado con la deficiencia de vitamina B12. Se cree que la metformina puede interferir con la absorción de vitamina B12, aunque los mecanismos exactos aún no se comprenden completamente.
Existen también causas raras de deficiencia de vitamina B12, como la infección por tenia del pescado (causada por el parásito Diphyllobothrium latum), que utiliza vitamina B12 luminal para su propio metabolismo, dejando menos disponible para el hospedador humano. La insuficiencia pancreática, que implica la incapacidad del páncreas para secretar las enzimas necesarias para desactivar las proteínas que compiten con la vitamina B12 por la absorción (como los factores R), también puede causar deficiencia de vitamina B12. Además, enfermedades graves como la enfermedad de Crohn, que destruyen de manera significativa el íleon, interfiriendo con la absorción de la vitamina, son una causa conocida de deficiencia. Finalmente, algunos estudios sugieren que el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (como los medicamentos para reducir la acidez estomacal) podría interferir con la absorción de vitamina B12, aunque se necesita más investigación para confirmar este vínculo.
Manifestaciones clínicas
La deficiencia de vitamina B12 causa una anemia de intensidad moderada a grave con un inicio lento. En muchos casos, los pacientes pueden presentar pocos síntomas en relación con la gravedad de la anemia. En las etapas avanzadas, la anemia puede ser extremadamente grave, con hematocritos tan bajos como 10-15%, y puede ir acompañada de leucopenia (bajo número de glóbulos blancos) y trombocitopenia (bajo número de plaquetas). Además de la anemia, la deficiencia de vitamina B12 provoca alteraciones en las células de la mucosa, lo que puede llevar a la glositis, una inflamación dolorosa de la lengua. También pueden presentarse otros síntomas gastrointestinales vagos, como anorexia (falta de apetito) y diarrea.
Una manifestación importante de la deficiencia de vitamina B12 es el síndrome neurológico, que puede ser complejo y progresivo. Inicialmente, las neuronas periféricas son las más afectadas, lo que lleva a los pacientes a quejarse de parestesias, es decir, sensaciones anormales como hormigueo o adormecimiento, generalmente en las manos y los pies. A medida que la deficiencia progresa, las columnas posteriores de la médula espinal se ven comprometidas, lo que puede resultar en dificultades para el equilibrio o en problemas con la propiocepción (la capacidad de percibir la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio). En etapas más avanzadas de la deficiencia, puede haber alteraciones en la función cerebral, y en algunos casos, los pacientes desarrollan demencia o presentan otros trastornos neuropsiquiátricos, como cambios de personalidad o psicosis.
Es crucial reconocer que las manifestaciones no hematológicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden ser evidentes, incluso cuando el hemograma completo (hemograma de sangre) sea completamente normal. Esto resalta la importancia de un diagnóstico adecuado que no dependa únicamente de los parámetros hematológicos, sino que también considere los síntomas neurológicos y otros signos clínicos.
A nivel físico, los pacientes con deficiencia de vitamina B12 suelen presentarse pálidos y, en ocasiones, pueden mostrar una ligera ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas) o estar amarillos (sallow). A medida que la enfermedad avanza, un examen neurológico puede revelar una combinación de alteraciones en la sensibilidad vibratoria, en la sensibilidad de posición (capacidad para percibir la ubicación de las extremidades sin verlas) y dificultades de memoria.
La detección temprana de la deficiencia de vitamina B12 es esencial para prevenir o minimizar las complicaciones neurológicas, que pueden ser irreversibles si no se tratan adecuadamente.
Exámenes complementarios
El diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 se realiza mediante la medición de los niveles de vitamina B12 (cobalamina) en suero. La concentración normal de vitamina B12 en sangre es generalmente superior a 300 picogramos por mililitro (221 picomoles por litro). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con deficiencia evidente de vitamina B12, los niveles séricos se encuentran por debajo de los 200 picogramos por mililitro (148 picomoles por litro), y en aquellos pacientes que presentan síntomas clínicos de deficiencia, los niveles suelen ser inferiores a 100 picogramos por mililitro (74 picomoles por litro).
Cuando los niveles de vitamina B12 se encuentran dentro de un rango bajo o en el límite inferior de la normalidad (entre 200 y 300 picogramos por mililitro, equivalentes a 147.6–221.3 picomoles por litro), el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 se debe confirmar mediante la medición de otros biomarcadores, como los niveles de ácido metilmalónico o homocisteína en suero. Estos compuestos aumentan de manera característica cuando existe una deficiencia de vitamina B12, ya que la vitamina es necesaria para el metabolismo normal de ambos. El ácido metilmalónico es un intermediario en el metabolismo de los ácidos grasos, y cuando la vitamina B12 está baja, este metabolito se acumula en la sangre. De manera similar, los niveles de homocisteína, un aminoácido involucrado en la síntesis de metionina, también aumentan en condiciones de deficiencia de vitamina B12.
Es relevante destacar que, si bien los niveles elevados de ácido metilmalónico son un marcador útil para la deficiencia de vitamina B12, también pueden estar elevados en personas con insuficiencia renal. En estos casos, los riñones no pueden excretar eficientemente el ácido metilmalónico, lo que puede provocar su acumulación en sangre independientemente de los niveles de vitamina B12. Por lo tanto, cuando se encuentra un aumento en el ácido metilmalónico, se debe considerar la función renal del paciente y realizar un diagnóstico diferencial adecuado, teniendo en cuenta todas las posibles causas que podrían contribuir a la elevación de este biomarcador.
La anemia asociada con la deficiencia de vitamina B12 suele ser de moderada a severa, y una de sus características más destacadas es la elevación del volumen corpuscular medio (MCV), que generalmente se encuentra en el rango de 110 a 140 fL. Sin embargo, es posible que se presente una deficiencia de vitamina B12 con un MCV normal, especialmente cuando hay una coexistencia de otras condiciones como talasemia o deficiencia de hierro, o incluso en algunos casos cuya causa exacta permanece incierta.
Es importante destacar que los pacientes con síntomas neurológicos o signos clínicos que sugieren una posible deficiencia de vitamina B12 deben ser evaluados para detectar esta deficiencia, incluso si presentan un MCV normal o la ausencia de anemia. Esto se debe a que los síntomas neurológicos pueden ser manifestaciones tempranas de la deficiencia, y el diagnóstico puede pasarse por alto si solo se observa el hemograma completo.
En los casos típicos de deficiencia de vitamina B12, el frotis de sangre periférica muestra características megaloblásticas, lo que significa que los glóbulos rojos (eritrocitos) aparecen como macrocitos o macro-ovalocitos. Además de los cambios en la forma de los glóbulos rojos, otros cambios celulares suelen estar presentes, como neutrófilos hipersegmentados. Estos neutrófilos presentan un número anormalmente alto de lóbulos, generalmente seis o más, y un recuento promedio de lóbulos por neutrófilo superior a cuatro. Estos hallazgos son característicos de la deficiencia de vitamina B12 y ayudan a distinguirla de otras formas de anemia.
En cuanto a la producción de células sanguíneas, la deficiencia de vitamina B12 puede afectar todas las líneas celulares hematopoyéticas. Como resultado, en los casos graves de deficiencia, también puede observarse una disminución del recuento de glóbulos blancos (leucocitos) y de plaquetas (trombocitos). Esta disminución en los recuentos de células sanguíneas puede reflejar una producción ineficaz de células en la médula ósea, lo que contribuye a la anemia, leucopenia y trombocitopenia que se observa en los casos más graves de la deficiencia.
Otras anormalidades de laboratorio que suelen observarse en la deficiencia de vitamina B12 incluyen un aumento en los niveles de lactato deshidrogenasa (LD) sérica y una elevación moderada de la bilirrubina indirecta. Estos dos hallazgos reflejan la destrucción intramedular de las células eritroides en desarrollo, que están alteradas debido a la deficiencia de vitamina B12. La lactato deshidrogenasa es una enzima presente en muchos tejidos, pero su aumento en sangre es indicativo de la lisis celular, en este caso asociada con la muerte prematura de los glóbulos rojos defectuosos. La elevación de la bilirrubina indirecta, que es el producto de la descomposición de la hemoglobina de los glóbulos rojos destruidos, es un reflejo del aumento de la hemólisis intraeritrocitaria que ocurre debido a la producción ineficaz de glóbulos rojos.
La morfología de la médula ósea también muestra características distintivas en la deficiencia de vitamina B12. Se observa una marcada hiperplasia eritroide como respuesta a la producción defectuosa de glóbulos rojos, lo que se conoce como eritropoyesis inefectiva. En este contexto, la médula ósea intenta compensar la anemia produciendo un gran número de células eritroides, pero estas células son anormales y no maduran adecuadamente.
Los cambios megaloblásticos en la serie eritroide son característicos, y se manifiestan como células de tamaño anormalmente grande, además de una maduración asincrónica del núcleo y el citoplasma. Este fenómeno ocurre porque la maduración del citoplasma de las células eritroides continúa de manera más normal, mientras que la síntesis defectuosa de ADN interrumpe el desarrollo nuclear, resultando en un retraso en la maduración del núcleo. Este desajuste entre la maduración nuclear y citoplasmática es un sello distintivo de la deficiencia de vitamina B12.
En la serie mieloide, que corresponde a la línea de los leucocitos, se observan bandas gigantes y metamielocitos, que son formas inmaduras de neutrófilos. Este hallazgo refleja un trastorno en la maduración de las células mieloides, que también ocurre debido a la deficiencia de vitamina B12, lo que da lugar a una alteración generalizada en la hematopoyesis y la producción de células sanguíneas normales.
Diagnóstico diferencial
La deficiencia de vitamina B12 debe diferenciarse de la deficiencia de ácido fólico, que es otra causa común de anemia megaloblástica. En la deficiencia de ácido fólico, los niveles de ácido fólico en los glóbulos rojos son bajos, pero los niveles séricos de vitamina B12 permanecen normales. Esta diferencia en los perfiles de laboratorio es crucial para distinguir ambas condiciones. En casos de deficiencia de ácido fólico, la deficiencia puede identificarse mediante la medición de los niveles bajos de ácido fólico en los glóbulos rojos y la normalidad de los niveles séricos de vitamina B12.
Por otro lado, los hallazgos de médula ósea en la deficiencia de vitamina B12 a veces pueden ser confundidos con los de un síndrome mielodisplásico (MDS, por sus siglas en inglés) o incluso con leucemia eritroide aguda. Ambas condiciones se caracterizan por una producción ineficaz de células sanguíneas, y su morfología puede presentar similitudes con los cambios megaloblásticos observados en la deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, la distinción entre la deficiencia de vitamina B12 y un síndrome mielodisplásico se basa en varios factores clave: la morfología característica de los glóbulos rojos y de la médula ósea en la deficiencia de vitamina B12, así como en los niveles bajos de vitamina B12 en suero y los niveles elevados de ácido metilmalónico. El ácido metilmalónico es un marcador específico de la deficiencia de vitamina B12, y su elevación en suero es un hallazgo diagnóstico importante que ayuda a diferenciar la deficiencia de vitamina B12 de otras condiciones hematológicas como los síndromes mielodisplásicos.
Tratamiento
En los pacientes con deficiencia severa de vitamina B12, el tratamiento inicial generalmente se realiza con terapia parenteral. Se recomienda administrar inyecciones intramusculares o subcutáneas de 100 a 1000 microgramos de vitamina B12 por dosis, siendo la dosis más alta la más adecuada al principio. El reemplazo se administra diariamente durante la primera semana, semanalmente durante el siguiente mes y luego mensualmente para mantener los niveles adecuados de vitamina B12 en el organismo.
Una vez corregida inicialmente la deficiencia, es posible sustituir la terapia parenteral por un tratamiento oral o sublingual con metilcobalamina o cianocobalamina (1 miligramo al día). Aunque la forma parenteral se usa inicialmente debido a la rapidez con que eleva los niveles de vitamina B12 en el cuerpo, el tratamiento oral o sublingual puede ser eficaz a largo plazo, incluso en casos de anemia perniciosa. Esto se debe a que, en ausencia del transporte activo en el intestino, aproximadamente un 1% de la dosis se absorbe por difusión pasiva, lo cual permite que los pacientes reciban el tratamiento adecuado incluso si tienen alteraciones en la absorción intestinal.
Es importante que el tratamiento oral o sublingual continúe de manera indefinida para evitar que la deficiencia recurra. Además, los niveles séricos de vitamina B12 deben monitorearse regularmente para asegurar que el reemplazo sea suficiente. Si los pacientes interrumpen su terapia, la deficiencia de vitamina B12 volverá a presentarse.
Para los pacientes que presentan síntomas neurológicos debido a la deficiencia de vitamina B12, se recomienda continuar con la terapia parenteral a largo plazo, aunque no se ha demostrado de manera concluyente que esta sea superior al tratamiento oral en cuanto a la mejora de los síntomas neurológicos. Además, dado que algunos pacientes pueden tener una deficiencia concomitante de ácido fólico debido a la atrofia de la mucosa intestinal, se recomienda también la reposición simultánea de ácido fólico (1 miligramo al día) durante los primeros meses de tratamiento con vitamina B12 para evitar complicaciones adicionales.
Los pacientes suelen responder a la terapia con una mejora inmediata en su sensación general de bienestar. Sin embargo, una complicación que puede surgir en los primeros días de tratamiento es la hipokalemia, especialmente si la anemia es grave. La hemoglobina comienza a mejorar rápidamente debido a una reticulocitosis significativa que se observa entre los 5 y 7 días de tratamiento, y el cuadro hematológico tiende a normalizarse en un plazo de aproximadamente 2 meses.
En cuanto a los síntomas neurológicos del sistema nervioso central, estos son potencialmente reversibles si han estado presentes por menos de seis meses. Sin embargo, la reversibilidad depende de la duración de la deficiencia y la rapidez con que se inicie el tratamiento.
Aunque la anemia puede ser severa, las transfusiones de glóbulos rojos rara vez son necesarias, ya que la respuesta hematológica al tratamiento es generalmente adecuada. No obstante, en aquellos casos en los que se administran transfusiones, es recomendable el uso de diuréticos para evitar la insuficiencia cardíaca congestiva. Esto se debe a que la anemia relacionada con la deficiencia de vitamina B12 se desarrolla de manera gradual, y cuando se realiza el diagnóstico, el volumen plasmático a menudo está aumentado debido a la compensación de la medula ósea ante la producción ineficaz de glóbulos rojos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Lewis, C. A., et al. Iron, vitamin B12, folate, and copper deficiency after bariatric surgery and the impact on anemia: A systematic review. Obesity Surgery, 2020; 30:4542. [PMID: 32785814]
- Sahu, P., et al. Neuropsychiatric manifestations in vitamin B12 deficiency. Vitamins and Hormones, 2022; 119:457. [PMID: 35337631]
- Socha, D. S., et al. Severe megaloblastic anemia: Vitamin deficiency and other causes. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2020; 87:153. [PMID: 32127439]
Originally posted on 16 de noviembre de 2024 @ 12:28 AM
