El síndrome metabólico es un término que agrupa la presencia simultánea de varios factores de riesgo cardiovascular bien establecidos, como la resistencia a la insulina, la obesidad, la dislipidemia aterogénica y la hipertensión. Estas condiciones no son meramente coexistentes, sino que están intrínsecamente interrelacionadas y comparten mecanismos y mediadores subyacentes que amplifican el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2.
La resistencia a la insulina, una condición en la que el cuerpo no responde de manera adecuada a la insulina, está estrechamente vinculada a la obesidad, especialmente a la acumulación de grasa abdominal. Esta resistencia provoca alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos, lo que contribuye al desarrollo de la dislipidemia aterogénica, caracterizada por niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos, y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). A su vez, estos cambios en los lípidos contribuyen a la formación de placas en las arterias, exacerbando el riesgo de aterosclerosis y, en consecuencia, de hipertensión.
La hipertensión, por otro lado, está relacionada con la disfunción endotelial y el aumento de la resistencia vascular, que son efectos secundarios de la resistencia a la insulina y la dislipidemia. Todos estos factores están mediados por procesos inflamatorios y disfuncionales a nivel celular que aceleran el daño a los vasos sanguíneos y a otros órganos.
En años recientes, la definición del síndrome metabólico y su utilidad clínica han sido objeto de debate. Las controversias giran en torno a la forma en que se define el síndrome, cómo se diagnostica y si su utilidad en la predicción de riesgos y en la guía de tratamientos es suficientemente robusta. Este artículo examina las definiciones actuales del síndrome metabólico, enfatizando su importancia como un concepto que permite identificar un subgrupo de pacientes con un patrón específico de fisiopatología. Esta identificación es crucial porque estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2.
Comprender las características centrales del síndrome metabólico y la manera en que están interrelacionadas ayuda a desentrañar la fisiopatología subyacente y la patogénesis de estas enfermedades. Una definición más completa y precisa del síndrome metabólico, junto con una mejor comprensión de sus características clave, podría facilitar la investigación en torno a sus causas. Esto, a su vez, podría conducir al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas, tanto farmacológicas como basadas en cambios en el estilo de vida, para abordar este síndrome de manera más efectiva y mejorar los resultados de salud para los pacientes afectados.
Durante mucho tiempo, médicos y científicos han reconocido que una serie de condiciones pueden aumentar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA). Estos factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo. La edad también es un factor significativo, ya que el riesgo de ECA incrementa con el paso del tiempo, y el género masculino, así como el estado hormonal postmenopáusico en las mujeres, también influyen en este riesgo.
De los factores de riesgo mencionados, algunos pueden ser modificados mediante intervenciones específicas. Por ejemplo, dejar de fumar puede reducir significativamente el riesgo cardiovascular. Por otro lado, otros factores, como la predisposición genética, son inmodificables. Sin embargo, el riesgo de ECA puede ser mitigado mediante la gestión de estos factores, ya sea a través de cambios en el estilo de vida o, cuando es necesario, mediante tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, controlar la hipertensión, reducir los niveles de colesterol y glucosa en sangre, y adoptar un estilo de vida saludable puede ayudar a disminuir el riesgo de ECA.
Además, se ha observado que ciertos factores de riesgo cardiovasculares tienden a agruparse o a aparecer conjuntamente. Este fenómeno, conocido como clustering, sugiere que los factores de riesgo no operan de manera aislada, sino que a menudo están interrelacionados. Las modificaciones en el estilo de vida, tales como una dieta equilibrada y un aumento en la actividad física, pueden influir positivamente en varios de estos factores simultáneamente. Por lo tanto, al abordar varios factores de riesgo a través de cambios en el estilo de vida, se puede reducir significativamente el riesgo global de ECA.
Este agrupamiento de factores de riesgo y su respuesta común a las modificaciones en el estilo de vida indican que estos factores no son independientes entre sí. En cambio, comparten causas, mecanismos y características subyacentes, lo que sugiere la existencia de procesos patológicos comunes.
En este contexto, el síndrome metabólico se presenta como un conjunto de condiciones interrelacionadas que incluye hiperglucemia o resistencia a la insulina, obesidad y dislipidemia. Este síndrome es importante por varias razones. En primer lugar, identifica a los pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar tanto ECA como diabetes tipo 2 (DT2). En segundo lugar, al considerar cómo se relacionan los componentes del síndrome metabólico, se puede obtener una comprensión más profunda de la fisiopatología que conecta estos factores y su impacto en el aumento del riesgo de ECA. Finalmente, el reconocimiento del síndrome metabólico facilita la realización de estudios epidemiológicos y clínicos que exploran enfoques de tratamiento farmacológicos, cambios en el estilo de vida y estrategias preventivas, lo cual es crucial para desarrollar intervenciones efectivas para reducir el riesgo de estas enfermedades.
Cuatro de las definiciones más comúnmente utilizadas del síndrome metabólico han sido desarrolladas a lo largo de los años para abordar la complejidad de este síndrome multifacético. La definición inicial más influyente fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 (Alberti y Zimmet, 1998). En esta definición, se establece que la resistencia a la insulina es un componente central de la fisiopatología del síndrome metabólico. Por lo tanto, la evidencia de resistencia a la insulina es un requisito absoluto para el diagnóstico según la OMS. Esta evidencia puede manifestarse de varias formas, como la glucosa en ayunas alterada (IFG, por sus siglas en inglés), que se define como un nivel de glucosa en ayunas superior a un umbral predeterminado, comúnmente 100 miligramos por decilitro (mg/dl). Alternativamente, la tolerancia a la glucosa alterada (IGT, por sus siglas en inglés) se define como un nivel de glucosa superior a 140 mg/dl, 120 minutos después de la ingestión de 75 gramos de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Además de estos indicadores, otros métodos, como un valor elevado del modelo de evaluación de la resistencia a la insulina (HOMA-IR), que refleja el producto de la insulina en ayunas y la glucosa en ayunas, también pueden ser utilizados. Los estudios de clamp euglicémico hiperinsulínico, aunque menos comunes, también son una forma de evidenciar la resistencia a la insulina. Además del requisito absoluto de resistencia a la insulina, la definición de la OMS exige el cumplimiento de dos criterios adicionales: obesidad, dislipidemia, hipertensión y microalbuminuria.
La definición de la OMS fue pionera en integrar los componentes fundamentales del síndrome metabólico, como la resistencia a la insulina, obesidad, dislipidemia e hipertensión. Según esta definición, la presencia de resistencia a la insulina es esencial; sin este componente, incluso si el paciente cumple con todos los otros criterios, no se diagnosticaría síndrome metabólico. La definición también permite que los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) sean diagnosticados con síndrome metabólico si cumplen con los otros criterios establecidos. Sin embargo, debido a que algunas de las mediciones requeridas, como los estudios de clamp euglicémico, no se realizan de manera rutinaria, la aplicación práctica de esta definición puede resultar compleja. Esto limita su utilidad en la práctica clínica diaria y en estudios epidemiológicos extensos, donde se valoran la rapidez y simplicidad en la evaluación.
En 1999, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) introdujo una modificación a la definición de síndrome metabólico establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Balkau y Charles, 1999). Al igual que la definición de la OMS, el EGIR subrayó que la resistencia a la insulina es un elemento central en la fisiopatología del síndrome metabólico, por lo que también la incluyó como un requisito indispensable. Sin embargo, el EGIR simplificó la evaluación de la resistencia a la insulina al definirla mediante un valor de insulina plasmática en ayunas que se sitúa por encima del percentil 75.
Este enfoque simplifica la definición al utilizar únicamente la medida de insulina en ayunas como indicador de resistencia a la insulina. No obstante, esta simplificación tiene implicaciones importantes. En particular, puede limitar la aplicación de la definición a los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2), ya que en estos pacientes la insulina en ayunas puede no reflejar adecuadamente la resistencia a la insulina debido a la variabilidad en los niveles de insulina en respuesta a la enfermedad avanzada.
Además, al igual que la definición de la OMS, la definición del EGIR requiere la presencia de dos criterios adicionales, seleccionados entre obesidad, hipertensión y dislipidemia. No obstante, el EGIR simplificó el criterio de obesidad al sustituir la elección entre la relación cintura-cadera o el índice de masa corporal, que se utilizaba en la definición de la OMS, por la medición de la circunferencia de la cintura. Este cambio se realizó para simplificar el diagnóstico y hacer que la medición fuera más práctica. Por otro lado, el EGIR eliminó la microalbuminuria como criterio diagnóstico, lo que también simplificó la definición y la hizo más accesible para la práctica clínica.
La definición del EGIR, al igual que la de la OMS, pone énfasis en la resistencia a la insulina como componente central del síndrome metabólico. Sin embargo, la simplificación en la medición de la insulina y en los criterios adicionales tiene tanto ventajas como limitaciones, particularmente en cuanto a la aplicabilidad en pacientes con DT2 y en la inclusión de la microalbuminuria como criterio diagnóstico.
En 2001, el Panel de Tratamiento III (ATP III) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) formuló una definición ampliamente aceptada del síndrome metabólico (National Cholesterol Education Program, 2002). Esta definición fue posteriormente actualizada en 2005 por la American Heart Association y el National Heart, Lung, and Blood Institute (Grundy et al., 2005). Según la definición del NCEP ATP III, el diagnóstico de síndrome metabólico se establece si se cumplen al menos tres de los siguientes cinco criterios:
- Circunferencia de la cintura: Superior a 40 pulgadas (102 cm) en hombres o 35 pulgadas (88 cm) en mujeres. Este criterio se utiliza para evaluar la obesidad abdominal, que es un componente central del síndrome metabólico.
- Presión arterial: Superior a 130/85 mmHg. La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovasculares asociados al síndrome metabólico.
- Nivel de triglicéridos en ayunas: Superior a 150 mg/dl. Los niveles elevados de triglicéridos son indicativos de dislipidemia aterogénica, que está relacionada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
- Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en ayunas: Menor a 40 mg/dl en hombres o 50 mg/dl en mujeres. Los niveles bajos de HDL, conocido como «colesterol bueno», están asociados con un mayor riesgo cardiovascular.
- Nivel de azúcar en sangre en ayunas: Superior a 100 mg/dl. Este criterio se utiliza para identificar la hiperglucemia, un signo de resistencia a la insulina o diabetes tipo 2.
La definición del NCEP ATP III es uno de los criterios más utilizados para el síndrome metabólico. Incorpora las características clave de hiperglucemia/resistencia a la insulina, obesidad visceral, dislipidemia aterogénica e hipertensión. Utiliza mediciones y resultados de laboratorio que están fácilmente disponibles para los médicos, facilitando su aplicación clínica y epidemiológica. También es simple y fácil de recordar. Es importante destacar que no requiere que se cumpla un criterio específico; solo que se cumplan al menos tres de los cinco criterios. Por lo tanto, la definición no establece ninguna noción preconcebida sobre la causa subyacente del síndrome metabólico, ya sea resistencia a la insulina u obesidad.
En 2005, la Fundación Internacional de Diabetes (IDF) introdujo una nueva definición para el síndrome metabólico, con un enfoque que se aparta en algunos aspectos de las definiciones anteriores (Zimmet et al., 2005). Esta definición comparte muchos de los criterios generales con otras definiciones del síndrome metabólico, pero presenta diferencias significativas en su enfoque.
La principal novedad en la definición de la IDF es que enfatiza la presencia de obesidad como criterio esencial para el diagnóstico del síndrome metabólico, pero no requiere necesariamente que se observe resistencia a la insulina. Este cambio refleja un enfoque en la obesidad como el factor central del síndrome metabólico, en lugar de la resistencia a la insulina, que ha sido el foco principal en definiciones anteriores.
Para cumplir con el criterio de obesidad según la IDF, se utilizan puntos de corte específicos adaptados a diferentes poblaciones. Esto se debe a que distintas etnias, nacionalidades y poblaciones tienen variaciones significativas en las distribuciones de peso corporal y circunferencia de cintura. Por ejemplo, las poblaciones del sur de Asia presentan un riesgo mayor de diabetes tipo 2 (DT2) y enfermedades cardiovasculares (ECA) incluso con circunferencias de cintura más pequeñas que las que se considerarían relevantes en poblaciones occidentales. Este enfoque tiene en cuenta las diferencias en la distribución de grasa y el riesgo asociado en diversas poblaciones, proporcionando una definición más adaptada a contextos culturales y étnicos específicos.
A pesar de su enfoque adaptado a la población, la definición de la IDF ha sido objeto de críticas. Uno de los puntos de controversia es que, aunque reconoce la importancia de la obesidad visceral, se considera que la definición subestima el papel de la resistencia a la insulina en la fisiopatología del síndrome metabólico. La resistencia a la insulina sigue siendo un componente clave en muchas otras definiciones del síndrome metabólico, y su exclusión en la definición de la IDF ha generado debate sobre si esta definición aborda adecuadamente la complejidad del síndrome metabólico en todas sus manifestaciones.
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Fuente y lecturas recomendadas:
- Huang P. L. (2009). A comprehensive definition for metabolic syndrome. Disease models & mechanisms, 2(5-6), 231–237. https://doi.org/10.1242/dmm.001180
Originally posted on 10 de agosto de 2024 @ 12:23 AM
