La malnutrición proteico-energética ocurre debido a una deficiencia relativa o absoluta de energía y proteínas en el organismo. Esta condición puede tener un origen primario, cuando la ingesta de alimentos es inadecuada, o un origen secundario, cuando resulta de otras enfermedades y la inflamación asociada que interfiere con la absorción o utilización de nutrientes. En muchos países en desarrollo, la malnutrición proteico-energética primaria sigue siendo un problema de salud significativo y persistente, con un gran impacto en las poblaciones vulnerables, como los niños pequeños y las mujeres embarazadas o lactantes.
Existen dos síndromes principales que caracterizan este tipo de malnutrición: el kwashiorkor, que se produce por una deficiencia de proteínas en un contexto de ingesta adecuada de energía, y el marasmo, que es causado por una deficiencia tanto de proteínas como de energía. El kwashiorkor se manifiesta típicamente por una reducción en los niveles de albúmina plasmática, edema generalizado, alteraciones cutáneas y retraso en el crecimiento, mientras que el marasmo se caracteriza por un adelgazamiento extremo del cuerpo, con pérdida de grasa subcutánea y desgaste muscular.
En las sociedades industrializadas, la malnutrición no suele ser el resultado directo de la inanición pura, sino que se presenta con mayor frecuencia como una secuela de otras enfermedades, como las infecciones crónicas, el cáncer, las enfermedades gastrointestinales o los trastornos metabólicos. En estos contextos, la malnutrición se ve exacerbada por la incapacidad del cuerpo para utilizar adecuadamente los nutrientes debido a la enfermedad subyacente y la inflamación asociada.
Aunque no existe una definición universalmente aceptada de malnutrición, han sido desarrolladas varias herramientas internacionales para evaluar la malnutrición y estandarizar su identificación, lo que facilita la implementación de intervenciones nutricionales más efectivas. Ejemplos de estas herramientas son la Evaluación Global Subjetiva (SGA, por sus siglas en inglés), los Criterios de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) y la Academia de Nutrición y Dietética (AND), y los Criterios de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN, por sus siglas en inglés). Los criterios de ASPEN/AND son ampliamente utilizados y se distinguen por reconocer el papel de la inflamación en el desarrollo de la malnutrición. Estos criterios proponen un enfoque diagnóstico basado en la etiología, lo que permite considerar la inflamación como un factor crucial en el manejo y tratamiento de los pacientes con malnutrición, y no únicamente como un déficit nutricional aislado.
La identificación temprana y el tratamiento adecuado de la malnutrición proteico-energética son esenciales para prevenir complicaciones graves y mejorar los resultados de salud, especialmente en aquellos individuos más susceptibles a sus efectos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la malnutrición proteico-energética varían considerablemente en función de diversos factores, como la restricción del crecimiento leve en los niños, la pérdida de peso en los adultos y la aparición de varios síndromes clínicos distintos. La expresión clínica de esta condición depende del estado nutricional del paciente antes de la enfermedad, el proceso patológico subyacente, los tratamientos asociados y la gravedad de la malnutrición. Para poder identificar adecuadamente estas manifestaciones clínicas, es fundamental realizar una evaluación física centrada en la nutrición, la cual permita una valoración detallada del estado del paciente y las posibles complicaciones relacionadas con la malnutrición.
El proceso de pérdida de peso, conocido como caquexia, comienza con la pérdida de peso corporal y puede observarse en el tejido adiposo, la masa muscular, o en ambos. En este contexto, la caquexia se define como la pérdida exclusiva de masa corporal magra, independientemente de los cambios en los tejidos adiposos, y está asociada con procesos inflamatorios y catabolismo de proteínas. La disminución de la masa muscular se puede evidenciar en áreas específicas del cuerpo como las sienes, las clavículas, los hombros, las escápulas, las manos, los muslos y las pantorrillas. La pérdida de grasa subcutánea, por su parte, puede ser visible en zonas orbitales, tríceps y la caja torácica.
En los casos más graves de malnutrición, pueden desarrollarse edemas dependientes, ascitis o anasarca, que se caracterizan por la acumulación anormal de líquidos en los tejidos, y que pueden ser evaluados a través del examen físico del paciente. El grado de inflamación y las complicaciones clínicas asociadas también pueden influir en la aparición de estos síntomas.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, es importante destacar que los resultados pueden no mostrar alteraciones significativas en algunos casos. Por ejemplo, los niveles de albúmina sérica suelen ser normales en pacientes cuya malnutrición tiene causas sociales, conductuales o ambientales; sin embargo, estos niveles tienden a descender en presencia de inflamación y suelen ser bajos en pacientes con malnutrición relacionada con enfermedades agudas o crónicas. Por tanto, la albúmina no debe considerarse un buen marcador de la malnutrición, y su uso en el diagnóstico de esta condición es limitado. De igual forma, la evaluación de deficiencias de micronutrientes mediante pruebas de laboratorio puede no ser siempre confiable, ya que los valores pueden estar alterados debido a factores como la fase inflamatoria o las características particulares del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de la malnutrición proteico-energética debe ser un proceso gradual y requiere un manejo meticuloso, especialmente en los casos crónicos y graves. Es fundamental abordar con cautela las primeras fases del tratamiento, con especial énfasis en la prevención del síndrome de realimentación, que se define como un conjunto de alteraciones electrolíticas que ocurren después de la administración de calorías (principalmente glucosa) tras un periodo prolongado de ingesta calórica reducida o ausente. Cuando los pacientes son realimentados de manera demasiado rápida, corren el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca debido a los desequilibrios de líquidos y electrolitos que se producen en este proceso.
En las primeras etapas del tratamiento, el enfoque debe centrarse en la corrección de las alteraciones en los fluidos y electrolitos, particularmente en el fósforo, el potasio y el magnesio. La reposición de estos electrolitos es crucial, ya que las alteraciones en sus niveles pueden inducir graves complicaciones. La fase inicial de realimentación debe ser cuidadosamente controlada, y la reintroducción de calorías debe hacerse de forma progresiva para evitar efectos adversos. Dependiendo de la severidad de la malnutrición, se pueden administrar entre 5 a 20 kilocalorías por kilogramo de peso corporal al día durante los primeros días, aumentando la cantidad de calorías de manera controlada conforme el paciente las tolere, con un ajuste progresivo durante los siguientes 7 días.
Una vez que el paciente ha superado la ventana inicial de realimentación, la mayoría de los pacientes debe recibir al menos entre 30 y 35 kilocalorías por kilogramo de peso corporal al día, junto con 1.5 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal al día. Sin embargo, en algunos casos, especialmente aquellos con un índice de masa corporal bajo o malnutrición grave, puede ser necesario un aporte calórico significativamente mayor para lograr una recuperación adecuada. Además, todos los pacientes deben recibir una dosis adicional de tiamina, generalmente de 100 miligramos diarios, durante al menos 5 a 7 días, para prevenir deficiencias relacionadas con el metabolismo de los carbohidratos, que son comunes en situaciones de malnutrición.
Un fenómeno común que puede surgir durante el tratamiento es el edema de realimentación, el cual, a pesar de ser generalmente benigno, debe diferenciarse de la insuficiencia cardíaca. Este tipo de edema se debe a los cambios en la reabsorción renal de sodio y a la alteración de la integridad de la piel y los vasos sanguíneos, lo que conduce a la acumulación de líquidos en áreas dependientes del cuerpo, como las extremidades. El manejo de este edema incluye la elevación de las áreas afectadas y, si es apropiado, la restricción de sodio en la dieta. En ningún caso deben utilizarse diuréticos, ya que podrían agravar el desequilibrio electrolítico y los problemas renales asociados.
La evaluación nutricional es esencial para identificar a los pacientes que presentan malnutrición o que están en riesgo de desarrollarla, especialmente en el contexto hospitalario. Todos los pacientes deben someterse a una evaluación nutricional formal que permita realizar intervenciones específicas y un seguimiento cercano durante toda su estancia hospitalaria. La identificación temprana de la malnutrición y su tratamiento adecuado son cruciales para evitar complicaciones a largo plazo, y las intervenciones deben ser ajustadas de acuerdo con el grado de malnutrición, las condiciones médicas subyacentes y la respuesta clínica del paciente al tratamiento. Además, la monitorización continua de los signos clínicos y los parámetros bioquímicos es imprescindible para adaptar el tratamiento de manera dinámica y garantizar la seguridad del proceso de realimentación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Hummell AC et al. Role of the nutrition-focused physical examination in identifying malnutrition and its effectiveness. Nutr Clin Pract. 2022;37:41. [PMID: 34751967]
- Ponzo V et al. The refeeding syndrome: a neglected but potentially serious condition for inpatients. A narrative review. Intern Emerg Med. 2021;16:49. [PMID: 33074463]
- Schuetz P et al. Management of disease-related malnutrition for patients being treated in hospital. Lancet. 2021;398:1927. [PMID: 34656286]
- Wunderle C et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clin Nutr. 2023;42:1545. [PMID: 37478809]
