El impacto de la detección temprana del cáncer de próstata en la mortalidad continúa siendo un tema de debate en la comunidad médica y científica. Aunque se ha demostrado que la detección basada en la medición del antígeno prostático específico puede reducir el riesgo de muerte por cáncer de próstata, este beneficio solo parece manifestarse de manera consistente cuando el tamizaje se lleva a cabo de forma sistemática y organizada.
Controversias en la eficacia del tamizaje con antígeno prostático específico sobre la mortalidad por cáncer de próstata
Existen dos grandes estudios clínicos aleatorizados que han evaluado el efecto del tamizaje con antígeno prostático específico en la mortalidad específica por cáncer de próstata. El primero de ellos, el Estudio de Detección del Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y de Ovario realizado en los Estados Unidos, no mostró una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de próstata tras quince años de seguimiento. En este estudio, la detección temprana mediante el uso combinado del antígeno prostático específico y el examen digital rectal produjo un aumento del 12% en el diagnóstico de cáncer de próstata. Sin embargo, la tasa de mortalidad específica por esta enfermedad fue similar tanto en el grupo que recibió tamizaje como en el grupo control (2.55 frente a 2.44 muertes por cada 10,000 personas-año, respectivamente). Es importante destacar que un elevado porcentaje de los participantes del grupo control también se sometió a pruebas de detección: se estima que el 86% recibió al menos una medición del antígeno prostático específico y el 46% se realizó dicha prueba de manera anual. En comparación, en el grupo de intervención estas cifras alcanzaron el 99% y el 84%, respectivamente. Este alto grado de “contaminación” en el grupo control —es decir, la exposición a la intervención que se pretendía evitar— probablemente redujo la capacidad del estudio para identificar diferencias reales en los desenlaces entre ambos grupos.
Por otro lado, el Estudio Europeo Aleatorizado de Detección del Cáncer de Próstata mostró resultados más favorables al tamizaje. Este ensayo evidenció una reducción significativa del 20% en la mortalidad por cáncer de próstata tras 16 años de seguimiento, con una disminución absoluta de 1.75 muertes por cada 1,000 hombres tamizados. Además, el número necesario de hombres que debían ser invitados al tamizaje para prevenir una muerte por cáncer de próstata se redujo de 742 a los 13 años a 570 a los 16 años. Asimismo, el número de diagnósticos de cáncer de próstata necesarios para evitar una muerte por esta causa disminuyó de 26 a 18. Estos hallazgos subrayan la importancia de realizar un seguimiento a largo plazo en los estudios de tamizaje para el cáncer de próstata, ya que los beneficios potenciales pueden no ser evidentes en los primeros años posteriores a la intervención.
La importancia de la toma de decisiones compartida en la detección temprana del cáncer de próstata
Diversas guías clínicas elaboradas por sociedades científicas y asociaciones profesionales recomiendan que la decisión de realizar pruebas de detección para el cáncer de próstata, particularmente mediante la medición del antígeno prostático específico, sea tomada de manera conjunta entre el médico y el paciente. Este proceso de toma de decisiones compartida se considera fundamental debido a que el tamizaje con antígeno prostático específico conlleva beneficios potenciales, pero también riesgos importantes que deben ser cuidadosamente evaluados en función de las características individuales de cada persona, como la edad, los antecedentes familiares y el estado general de salud.
Aunque la medición del antígeno prostático específico es actualmente la herramienta más utilizada para la detección temprana del cáncer de próstata, el examen físico mediante tacto rectal continúa siendo recomendado como parte del proceso diagnóstico. Esta recomendación se basa en la complementariedad de ambas pruebas, ya que su uso conjunto puede mejorar la precisión del tamizaje. De hecho, la medición del antígeno prostático específico ha demostrado una mayor capacidad para detectar cánceres de próstata en comparación con el tacto rectal realizado de forma aislada. Se estima que entre el 2% y el 2.5% de los hombres mayores de 50 años serán diagnosticados con cáncer de próstata mediante el uso de esta prueba, en contraste con una tasa de detección aproximada del 1.5% cuando solo se utiliza el examen físico rectal.
Sin embargo, uno de los principales desafíos de la prueba de antígeno prostático específico es su falta de especificidad para el cáncer. Este marcador también puede encontrarse elevado en otras condiciones benignas, como la hiperplasia prostática benigna o incluso en casos de prostatitis, lo cual genera una superposición considerable de valores entre los hombres con cáncer y aquellos con enfermedades no malignas. Como consecuencia, un resultado elevado no necesariamente indica la presencia de un tumor maligno, lo que puede conducir a procedimientos diagnósticos invasivos innecesarios y provocar ansiedad en los pacientes.
A pesar de estas limitaciones, los cánceres identificados mediante la medición del antígeno prostático específico tienden a estar en estadios más tempranos y localizados en el momento del diagnóstico, en comparación con aquellos detectados únicamente mediante el examen físico. Este hallazgo es relevante desde el punto de vista clínico, ya que los tumores localizados suelen tener un mejor pronóstico y un abanico más amplio de opciones terapéuticas, incluyendo tratamientos curativos.
Detección personalizada del cáncer de próstata
La frecuencia óptima con la que debe realizarse la medición del antígeno prostático específico para la detección temprana del cáncer de próstata continúa siendo un tema controvertido dentro de la medicina preventiva. Tradicionalmente, se ha promovido un enfoque de tamizaje anual, especialmente en hombres mayores de 50 años, sin embargo, esta estrategia puede no ser la más eficiente ni clínicamente necesaria para todos los pacientes. Estudios recientes han propuesto modelos de tamizaje más personalizados, basados en el valor basal del antígeno prostático específico medido a edades tempranas y en la velocidad de cambio de este marcador a lo largo del tiempo, lo cual permitiría espaciar las pruebas en aquellos individuos con bajo riesgo.
Existe evidencia que sugiere que la determinación temprana del antígeno prostático específico, en hombres de entre 40 y 60 años, puede ofrecer información valiosa para predecir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata en las décadas siguientes. Por ejemplo, se ha observado que los hombres con valores por encima de la mediana correspondiente a su grupo etario presentan un riesgo significativamente mayor de ser diagnosticados con cáncer de próstata en los siguientes 25 años. En este contexto, un valor elevado de antígeno prostático específico a edad temprana puede considerarse un marcador de riesgo a largo plazo, lo que justificaría un seguimiento más estrecho. Por el contrario, hombres de entre 40 y 50 años con valores inferiores a 0.6 nanogramos por mililitro, y aquellos de entre 50 y 60 años con niveles inferiores a 0.71 nanogramos por mililitro, parecen tener un riesgo tan bajo de cáncer que podrían beneficiarse de intervalos de tamizaje más prolongados o incluso prescindir del seguimiento durante varios años.
Otro elemento clave en la estratificación del riesgo es la velocidad del antígeno prostático específico, es decir, la rapidez con la que este marcador se incrementa con el tiempo. Se ha demostrado que una velocidad de incremento superior a 0.35 nanogramos por mililitro al año, medida entre 10 y 15 años antes del diagnóstico, se asocia con una menor supervivencia específica por cáncer de próstata en comparación con velocidades más lentas. Este hallazgo refuerza la utilidad de observar no solo el valor absoluto del antígeno prostático específico, sino también su comportamiento dinámico a lo largo de los años, como un indicador de agresividad tumoral subyacente.
Adicionalmente, un análisis secundario del Estudio de Tamizaje de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y de Ovario ha mostrado que el valor basal del antígeno prostático específico en hombres de aproximadamente 50 años puede predecir de manera confiable el riesgo de desarrollar cáncer de próstata a largo plazo. Según este análisis, aquellos hombres con un valor inicial inferior a 1 nanogramo por mililitro presentaron una incidencia acumulada de cáncer de próstata de apenas 1.5% a los 13 años, en contraste con una incidencia del 29.5% en aquellos cuyo valor basal superaba los 4 nanogramos por mililitro. Esta diferencia sustancial en el riesgo sugiere que el valor inicial del marcador podría utilizarse como criterio para individualizar los intervalos de seguimiento, reservando la vigilancia más intensa para quienes presentan valores iniciales elevados.
Como respuesta a esta nueva evidencia, algunas guías clínicas contemporáneas, como las desarrolladas por la Red Nacional Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer Network), han incorporado estas consideraciones en sus recomendaciones para la detección temprana del cáncer de próstata. Estas directrices promueven un enfoque más racional, basado en el riesgo, que prioriza tanto la eficacia clínica como la reducción de intervenciones innecesarias, en línea con los principios actuales de la medicina personalizada. En definitiva, la frecuencia del tamizaje no debería determinarse de manera uniforme para todos los pacientes, sino ajustarse en función de factores individuales como el valor inicial del antígeno prostático específico, su velocidad de incremento y la edad al momento de iniciar el seguimiento.
Evolución de las recomendaciones para el tamizaje del cáncer de próstata
En 2018, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) revisó sus recomendaciones respecto al tamizaje del cáncer de próstata basado en la medición del antígeno prostático específico, y otorgó una calificación de evidencia tipo C para los hombres de entre 55 y 69 años de edad. Esta nueva directriz refleja un cambio significativo en la forma en que se aborda la detección precoz de esta enfermedad, al proponer que la decisión de someterse a este tipo de tamizaje no sea una recomendación generalizada, sino más bien una elección individual, fundamentada en la toma de decisiones compartida entre el paciente y el profesional de la salud.
Este enfoque reconoce que, si bien el tamizaje puede ofrecer a algunos hombres un beneficio modesto, como la reducción en la probabilidad de morir por cáncer de próstata, también implica riesgos considerables para muchos otros. Entre los principales daños potenciales se encuentran los resultados falsos positivos, que pueden generar ansiedad, requerir exámenes adicionales e incluso conducir a biopsias prostáticas invasivas, las cuales no están exentas de riesgos. Asimismo, uno de los problemas más relevantes es el sobrediagnóstico: la detección de tumores que, si no se hubieran identificado mediante el tamizaje, nunca habrían causado síntomas ni comprometido la vida del paciente. Este fenómeno, a su vez, puede llevar al sobretratamiento de enfermedades clínicamente indolentes, lo que expone a los pacientes a efectos adversos de las terapias, tales como la incontinencia urinaria, la disfunción eréctil y otros trastornos que afectan de manera significativa la calidad de vida.
Por estas razones, antes de decidir si realizar la prueba de antígeno prostático específico de forma periódica, los hombres deben estar debidamente informados sobre los beneficios y riesgos asociados. Esta conversación debe incluir aspectos fundamentales como la historia familiar de cáncer de próstata, la pertenencia a grupos étnicos con mayor riesgo (por ejemplo, hombres afrodescendientes), la presencia de enfermedades crónicas concomitantes, y las preferencias personales con respecto a los resultados del tratamiento y la tolerancia a sus posibles efectos secundarios.
El profesional de la salud debe facilitar esta discusión de manera clara y comprensiva, permitiendo que el paciente exprese sus valores y prioridades. Si el hombre no manifiesta interés en realizar el tamizaje, no se recomienda imponerlo. Este enfoque ético pone énfasis en la autonomía del paciente y en la práctica médica centrada en la persona, evitando intervenciones innecesarias y enfocándose en el beneficio clínico individual.
Por otro lado, para los hombres de 70 años o más, el Grupo de Trabajo recomienda no realizar tamizaje basado en el antígeno prostático específico (calificación de evidencia tipo D), dado que en esta población los riesgos superan consistentemente los posibles beneficios, y el impacto sobre la supervivencia es mínimo. En este grupo etario, la probabilidad de morir por otras causas supera con creces la probabilidad de beneficiarse del diagnóstico precoz del cáncer de próstata.
En línea con estas recomendaciones, las guías actualizadas de 2023 de la Asociación Americana de Urología y la Sociedad de Urología Oncológica enfatizan también la importancia de la toma de decisiones compartida. Estas guías proporcionan criterios prácticos sobre cuándo iniciar el tamizaje, con qué frecuencia repetirlo y cómo integrar las preferencias del paciente en el proceso de decisión. Este enfoque actualizado busca lograr un equilibrio entre la detección temprana de casos clínicamente significativos y la reducción de daños derivados de intervenciones innecesarias, promoviendo una medicina más personalizada, prudente y basada en la evidencia.
Más allá del antígeno prostático específico
En la actualidad, se reconoce ampliamente que los niveles de antígeno prostático específico no deben considerarse de manera aislada para decidir la necesidad de realizar una biopsia prostática. Si bien el antígeno prostático específico ha sido una herramienta útil en la detección precoz del cáncer de próstata, su limitada especificidad y la superposición de valores entre enfermedades benignas y malignas hacen que su uso exclusivo conlleve un riesgo elevado de sobrediagnóstico y de procedimientos invasivos innecesarios. Por ello, la práctica clínica moderna ha incorporado un conjunto de estrategias complementarias para una mejor estratificación del riesgo, orientadas a identificar con mayor precisión los casos de cáncer prostático clínicamente significativo y potencialmente letal.
Entre estas estrategias se incluyen el uso de intervalos de referencia específicos por edad y raza, ya que se ha demostrado que los niveles de antígeno prostático específico pueden variar de forma fisiológica según estas variables. Asimismo, el análisis del porcentaje de antígeno prostático específico libre (es decir, la fracción de la proteína no unida a proteínas plasmáticas) aporta información adicional valiosa. En general, los hombres con un porcentaje de antígeno prostático específico libre superior al 25% presentan una baja probabilidad de cáncer de próstata, mientras que aquellos con fracciones libres inferiores al 10% pueden tener una probabilidad cercana al 50% de albergar un tumor maligno.
Otro parámetro importante en la valoración del riesgo es la velocidad del antígeno prostático específico, que refleja el ritmo de incremento del marcador a lo largo del tiempo. Un aumento rápido puede ser indicativo de una neoplasia de comportamiento más agresivo, mientras que valores estables o con incrementos mínimos suelen asociarse a condiciones benignas como la hiperplasia prostática.
Además de estas mediciones tradicionales, en los últimos años se han desarrollado diversas pruebas complementarias basadas en análisis sanguíneos y urinarios que han demostrado mejorar la precisión diagnóstica. Entre ellas se destacan el índice de salud prostática (Prostate Health Index), el puntaje 4Kscore, la prueba SelectMDx y el ExoDx. Estas herramientas comerciales no solo permiten identificar a los hombres con mayor probabilidad de tener cáncer de próstata, sino que también ayudan a distinguir entre tumores de bajo riesgo y aquellos con potencial agresivo, lo cual es fundamental para evitar el tratamiento innecesario de enfermedades indolentes.
La resonancia magnética multiparamétrica de próstata también ha adquirido un papel central en el algoritmo diagnóstico posterior a la detección de un nivel sospechoso de antígeno prostático específico. Este tipo de imagen ofrece una evaluación anatómica y funcional detallada del tejido prostático, lo que permite visualizar lesiones sospechosas con una alta precisión. Múltiples estudios han mostrado que la incorporación de esta tecnología en las vías de tamizaje puede reducir significativamente el número de biopsias prostáticas negativas y, al mismo tiempo, mejorar la detección de tumores de alto grado, que son los más relevantes desde el punto de vista clínico.
No obstante, es importante señalar que la resonancia magnética multiparamétrica no es infalible. No todos los cánceres de próstata son visibles mediante esta técnica, y su valor predictivo negativo, aunque alto, se sitúa en torno a 0.75. Esto significa que en aproximadamente uno de cada cuatro casos, un cáncer podría no ser detectado mediante este método. Además, existen variaciones importantes en la calidad de las imágenes obtenidas, así como en la interpretación radiológica, lo cual puede influir significativamente en la exactitud del diagnóstico. Por esta razón, la utilización de la resonancia magnética como herramienta de tamizaje debe acompañarse de criterios clínicos sólidos y, en muchos casos, del juicio experto de un urólogo especializado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Wei JT et al. Early detection of prostate cancer: AUA/SUO Guideline Part I: prostate cancer screening. J Urol. 2023;210:46. [PMID: 37096582]
