El cáncer de próstata es la neoplasia no cutánea más común. Diversos estudios de autopsias han revelado que más del 40% de los hombres mayores de 50 años presentan algún tipo de cáncer prostático, y esta prevalencia aumenta con la edad. Se estima que el 30% de los hombres de entre 60 y 69 años y el 67% de los hombres de 80 a 89 años tienen evidencia de cáncer prostático en sus órganos tras la autopsia.
El cáncer de próstata se caracteriza por una notable heterogeneidad biológica, lo que significa que no todas las formas de la enfermedad son iguales ni tienen el mismo comportamiento. La mayoría de estos cánceres ocultos, es decir, aquellos que no presentan síntomas clínicos evidentes, son de pequeña dimensión, de crecimiento lento (indolentes) y se encuentran confinados al órgano sin mostrar signos de propagación a otras áreas del cuerpo, como los ganglios linfáticos o tejidos distantes (metástasis). Esto sugiere que una porción significativa de estos casos no pone en peligro la vida del paciente, dado su carácter indolente y limitado al órgano afectado.
Aunque la prevalencia global de cáncer de próstata en autopsias muestra una relativa constancia, la incidencia clínica varía notablemente según la región. Las tasas más altas de diagnóstico se encuentran en América del Norte, Europa, el Caribe, Australia y Nueva Zelanda, así como en el África austral. En contraste, las tasas más bajas de incidencia se observan en África del Norte y Asia. Este patrón geográfico sugiere que factores ambientales, socioeconómicos y posiblemente genéticos influyen en la expresión clínica de la enfermedad.
A nivel mundial, el cáncer de próstata ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuencia de aparición de malignidades en hombres, y es la quinta causa principal de mortalidad por cáncer. Estos datos reflejan la carga considerable que representa esta enfermedad tanto a nivel individual como poblacional, especialmente considerando que una porción significativa de estos casos son asintomáticos y detectados solo a través de autopsias. Además, los enfoques diagnósticos y las estrategias terapéuticas continúan evolucionando, en parte debido a la disparidad entre la alta prevalencia subclínica y la incidencia clínica que desencadena la mortalidad. La naturaleza heterogénea del cáncer de próstata y la posibilidad de que muchos casos permanezcan no diagnosticados o clínicamente irrelevantes desafían el tratamiento y manejo de la enfermedad, lo que obliga a una evaluación cuidadosa de cada caso individual.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los cánceres de próstata no presentan síntomas evidentes en sus etapas iniciales y se diagnostican principalmente a través de un aumento en los niveles de antígeno prostático específico (PSA) en suero. Este marcador biológico es utilizado rutinariamente para la detección precoz del cáncer prostático, ya que su elevación puede indicar la presencia de un tumor, aunque también puede ser elevado por otras condiciones benignas, como la hiperplasia prostática benigna. En algunos casos, el diagnóstico puede ser realizado tras la identificación de nódulos discretos o áreas de induración dentro de la glándula prostática durante un examen rectal digital (DRE), que permite palpar la próstata a través de la pared rectal.
Es importante señalar que los síntomas obstructivos en el tracto urinario, tales como dificultad para orinar, chorro urinario débil o la sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, son con mayor frecuencia causados por la hiperplasia prostática benigna, una afección no maligna que afecta a muchos hombres a medida que envejecen. Sin embargo, en ciertos casos, los cánceres prostáticos de mayor tamaño o de extensión localizada pueden ocasionar síntomas obstructivos urinarios similares, e incluso generar una retención urinaria aguda, que requiere atención médica urgente.
Cuando el cáncer de próstata se disemina a los ganglios linfáticos, es posible que los pacientes experimenten linfedema en las extremidades inferiores, aunque este fenómeno es extremadamente raro. El linfedema ocurre cuando el drenaje linfático se ve comprometido debido a la infiltración tumoral de los ganglios linfáticos regionales, lo que resulta en una acumulación de líquido en los tejidos periféricos, causando hinchazón.
Por otro lado, el sitio más común de metástasis del cáncer de próstata es el esqueleto axial, particularmente la columna vertebral. La diseminación de células cancerosas a los huesos puede originar dolor lumbar crónico, que es una de las primeras manifestaciones clínicas en pacientes con cáncer prostático avanzado. Además, la destrucción ósea debido a las metástasis puede ocasionar fracturas patológicas, es decir, fracturas que ocurren de manera anómala debido al debilitamiento de los huesos por la infiltración tumoral. En casos más graves, la presencia de metástasis epidurales, en las que el tumor invade la médula espinal o las estructuras circundantes, puede causar compresión medular, lo que lleva a síntomas neurológicos como debilidad, pérdida de sensibilidad o incluso parálisis, aunque estos casos son relativamente infrecuentes.
Exámenes complementarios
Antígeno prostático específico
El antígeno prostático específico (PSA) es una glicoproteína producida exclusivamente por las células prostáticas, tanto benignas como malignas. Este marcador tumoral se encuentra en concentraciones bajas en hombres que no presentan cáncer de próstata, y su nivel sérico está estrechamente relacionado con el volumen total del tejido prostático, incrementándose a medida que la edad avanza. Por lo tanto, la medición del PSA en suero es una herramienta clave en la detección, estadificación y seguimiento del cáncer prostático, además de ser útil para monitorear la respuesta al tratamiento y detectar posibles recaídas antes de que los síntomas clínicos sean evidentes.
Aunque el PSA es un marcador importante para el cáncer de próstata, no es específico de esta enfermedad. Esto se debe a que los niveles de PSA también pueden estar elevados en condiciones benignas como la hiperplasia prostática benigna (BPH), lo que implica que existe una superposición considerable entre los valores de PSA en hombres con cáncer prostático y aquellos con BPH. Es fundamental comprender que un valor de PSA de hasta 4.0 ng/mL, que se ha utilizado tradicionalmente como un límite de referencia, no es apropiado para todos los hombres. De hecho, no existe un umbral de PSA que pueda excluir de manera absoluta el diagnóstico de cáncer de próstata. En la práctica clínica, este rango de referencia de 4.0 ng/mL ha sido cuestionado, y algunos estudios sugieren que los valores de PSA deben ser interpretados dentro de un contexto individual, teniendo en cuenta la edad, el historial familiar, y otros factores.
En años recientes, se ha observado que el nivel base de PSA en hombres en sus 50 años tiene una correlación significativa con el riesgo de cáncer prostático a largo plazo. Por ejemplo, los niveles medianos de PSA en hombres de entre 40 y 49 años y de 50 a 59 años son 0.7 ng/mL y 0.9 ng/mL, respectivamente. Estos valores de referencia pueden ser útiles para orientar el consejo médico en relación con el riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer prostático y para definir los intervalos de seguimiento adecuados para las pruebas de PSA. Es decir, un PSA base más alto en un hombre de mediana edad puede alertar sobre un riesgo incrementado de cáncer prostático en el futuro.
En cuanto a la interpretación clínica del PSA, los estudios han demostrado que alrededor del 18–30% de los hombres con valores de PSA entre 4.1 y 10 ng/mL (4.1–10 mcg/L) y entre el 50 y el 70% de los hombres con PSA superior a 10 ng/mL (10 mcg/L) finalmente serán diagnosticados con cáncer prostático. Estos valores son indicativos de una posible malignidad y deben ser considerados junto con otros factores clínicos y diagnósticos para guiar la toma de decisiones médicas.
Además, en pacientes sin tratamiento previo, el nivel de PSA se correlaciona directamente con el volumen y la etapa de la enfermedad. Los hombres con PSA menor de 10 ng/mL suelen tener cáncer localizado, lo cual podría ser curable mediante tratamiento local exclusivo. Por el contrario, aquellos con PSA superior a 40 ng/mL están más propensos a tener una enfermedad avanzada, que podría incluir invasión de las vesículas seminales, afectación de los ganglios linfáticos o la presencia de metástasis a distancia.
Es importante señalar que aproximadamente el 98% de los pacientes con cáncer prostático metastásico tendrán niveles elevados de PSA, pero la decisión sobre el tratamiento no debe basarse únicamente en los resultados de esta prueba. Un aumento de los niveles de PSA después del tratamiento generalmente indica progresión de la enfermedad, ya sea localmente recurrente o metastásica, pero esto no siempre implica que sea necesario un tratamiento adicional inmediato. La interpretación de los niveles de PSA debe ser contextualizada con otras pruebas diagnósticas, como biopsias y estudios de imagen, para tomar decisiones informadas sobre el manejo del paciente.
Pruebas misceláneas de laboratorio
En el manejo de los pacientes con cáncer de próstata avanzado, algunos resultados de pruebas de laboratorio adicionales pueden proporcionar información crucial sobre la extensión de la enfermedad y sus complicaciones. Estos hallazgos no son específicos del cáncer de próstata, pero pueden ser indicativos de procesos patológicos asociados con la enfermedad avanzada.
- Elevación de BUN y creatinina sérica:
Los pacientes con cáncer de próstata avanzado, especialmente aquellos con obstrucción urinaria o retención urinaria debido a la invasión local de la próstata o a la obstrucción de los uréteres, pueden presentar elevaciones en los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina sérica. Estos dos parámetros son indicadores clave de la función renal. La obstrucción de los uréteres por un cáncer prostático localmente avanzado puede bloquear el flujo normal de orina, lo que lleva a la acumulación de desechos nitrogenados (como el BUN) y a una reducción en la tasa de filtración glomerular, lo que se refleja en la elevación de creatinina sérica. Si la obstrucción persiste o se agrava, puede llevar a insuficiencia renal aguda o crónica, un estado que requiere atención médica urgente. - Elevación de fosfatasa alcalina y calcio sérico:
Los pacientes con metástasis óseas, una complicación común en los cánceres de próstata avanzados, pueden mostrar elevaciones en los niveles de fosfatasa alcalina sérica y calcio en sangre. La fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra en varios tejidos, incluidos los huesos, y su aumento puede ser indicativo de la destrucción ósea, que es frecuente en los casos de metástasis a los huesos. La presencia de metástasis óseas puede causar una remodelación ósea anómala, aumentando la liberación de fosfatasa alcalina en el torrente sanguíneo. Por otro lado, el calcio sérico elevado, conocido como hipercalcemia, es una complicación que puede ocurrir debido a la liberación de calcio de los huesos destruidos por las metástasis. La hipercalcemia es una condición potencialmente grave que puede causar síntomas como confusión, fatiga, debilidad muscular, náuseas, y en casos graves, coma o fallo renal. - Diseminación intravascular coagulación (DIC):
En los casos más avanzados de cáncer de próstata, particularmente cuando la enfermedad se disemina a múltiples órganos o cuando se asocia con metástasis, puede ocurrir un trastorno conocido como diseminación intravascular coagulación (DIC). Esta condición implica una activación generalizada de la cascada de coagulación, que lleva a la formación de microtrombos en pequeños vasos sanguíneos y a una consiguiente alteración en la hemostasia. A pesar de que la DIC es más común en algunos tipos de cáncer más agresivos, como los tumores pancreáticos o gástricos, también puede manifestarse en pacientes con cáncer de próstata avanzado. Los resultados de laboratorio asociados con la DIC incluyen una disminución en los niveles de plaquetas (trombocitopenia), prolongación de los tiempos de coagulación (como el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial) y la presencia de productos de degradación de fibrina. La DIC puede causar complicaciones hemorrágicas y trombóticas graves, lo que requiere tratamiento inmediato.
Biopsia
La biopsia de próstata guiada por ultrasonido es el método estándar utilizado para la detección del cáncer de próstata. Aunque los niveles elevados de PSA en suero son una señal de alarma, la decisión de realizar una biopsia de próstata no se basa únicamente en los valores del PSA. Este marcador debe ser considerado dentro de un contexto clínico más amplio que incluye una evaluación exhaustiva del riesgo de cáncer prostático, la cual generalmente se realiza mediante el uso de calculadoras de riesgo clínico multivariable o mediante el análisis de biomarcadores adicionales e imágenes diagnósticas. Esta estrategia de diagnóstico integral permite una toma de decisiones más informada, y ayuda a distinguir entre aquellos pacientes con un riesgo bajo de cáncer prostático y aquellos que realmente requieren una biopsia para confirmar la presencia de la enfermedad.
Una vez tomada la decisión de proceder con la biopsia, se emplea una aguja de biopsia de calibre 18 y cargada por resorte, lo que permite realizar el procedimiento de manera más eficiente y con mínima incomodidad y morbilidad para el paciente. La anestesia local es una práctica estándar en estos procedimientos y juega un papel crucial en mejorar la tolerabilidad de la biopsia, reduciendo significativamente las molestias que el paciente podría experimentar durante la toma de muestras. Aunque el enfoque transrectal sigue siendo el más común, se ha observado un aumento en las tasas de infecciones postbiopsia y sepsis, lo que ha llevado a muchos centros a adoptar un enfoque transperineal. Este enfoque presenta un riesgo significativamente menor de infecciones y, en muchos casos, no requiere el uso de antibióticos profilácticos.
Durante la biopsia, se toman muestras de todas las áreas de la próstata, que incluyen el ápice, la porción media, la base y la glándula anterior. Esta cobertura amplia es esencial para aumentar las probabilidades de detectar cualquier área cancerosa en la glándula prostática, ya que el cáncer de próstata puede desarrollarse en distintas zonas de la próstata y no siempre se localiza de manera homogénea. Los patrones de biopsia extendidos, que implican la toma de al menos 10 muestras, han demostrado estar asociados con una mejor detección de cáncer y una estratificación de riesgos más precisa para los pacientes recién diagnosticados. Este enfoque extensivo mejora la probabilidad de detectar tumores pequeños o localizados que podrían haber sido pasados por alto en biopsias más limitadas.
Además, en pacientes con lesiones sospechosas hipoecogénicas (es decir, áreas de la próstata que aparecen oscuras en la ecografía transrectal) o aquellas que muestran anomalías en la resonancia magnética prebiopsia, es posible realizar biopsias dirigidas específicamente a estas zonas. Esto aumenta la precisión diagnóstica, ya que se puede identificar de manera más precisa el sitio exacto de la lesión. Si se observan alteraciones en las vesículas seminales en las imágenes preoperatorias, también se pueden biopsiar específicamente estas estructuras para detectar invasión tumoral local. La biopsia dirigida de estas áreas tiene un valor diagnóstico crucial para evaluar la extensión local del cáncer de próstata y para decidir sobre las opciones terapéuticas más adecuadas, como la radioterapia o la cirugía.
Imágenes
La resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) ha emergido como el estudio de imagen de elección para la detección y caracterización del cáncer de próstata localizado. Este avance en la tecnología de imagen ha transformado la manera en que se evalúan las lesiones prostáticas sospechosas, especialmente en pacientes con niveles elevados de PSA pero con biopsias previas negativas. Antes de un diagnóstico definitivo de cáncer de próstata, especialmente entre hombres que han tenido biopsias negativas previas, la mpMRI se utiliza para identificar lesiones sospechosas en la próstata y ayudar a tomar la decisión de proceder con una biopsia de próstata. De esta manera, las lesiones identificadas en la mpMRI pueden ser muestreadas mediante una biopsia guiada por MRI o mediante fusión de imágenes, un proceso en el que las imágenes obtenidas por resonancia magnética de la próstata se fusionan en tiempo real con imágenes de ultrasonido durante la biopsia guiada por aguja.
Está bien documentado que el uso de la mpMRI para guiar la decisión de realizar una biopsia de próstata en casos de PSA en aumento puede reducir las biopsias innecesarias y limitar la detección de enfermedades indolentes (aquellas que progresan lentamente y que pueden no requerir tratamiento inmediato). Esto no solo mejora la precisión del diagnóstico, sino que también ayuda a evitar tratamientos innecesarios en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo. Sin embargo, una limitación importante de la mpMRI es que no siempre está disponible en todos los centros de salud debido a su alto costo y la necesidad de un equipo especializado. Además, existe una variabilidad significativa entre los observadores en la interpretación de las imágenes, lo que puede afectar la consistencia de los resultados.
En cuanto a la estadificación, el uso de imágenes debe ser adaptado según la probabilidad de enfermedad avanzada en los casos recién diagnosticados. Para los pacientes asintomáticos con cánceres de bajo a intermedio grado, que se consideran localizados en la próstata según el examen rectal digital (DRE) y la ecografía transrectal, y que presentan aumentos modestos en el PSA (es decir, valores por debajo de 10 ng/mL o 10 mcg/L), no se requiere más imagenología. Estos pacientes suelen ser clasificados como de bajo riesgo y no necesitan estudios adicionales de imágenes para estadificación.
Cuando es necesario evaluar la presencia de metástasis, los estudios de imagen tradicionales incluyen la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) del abdomen y la pelvis, así como la gammagrafía ósea con radionúclidos (99-tecnécio). La gammagrafía ósea con radionúclidos es particularmente útil para detectar metástasis óseas, que son comunes en el cáncer de próstata avanzado, y se considera superior a las radiografías convencionales del esqueleto para este propósito. Las metástasis óseas del cáncer de próstata tienden a ser múltiples y afectan principalmente al esqueleto axial (columna vertebral, pelvis, y costillas), lo que puede causar dolor óseo y fracturas patológicas.
En la detección de recurrencias o en la estadificación temprana de la enfermedad, la tomografía por emisión de positrones (PET) con el agente 18F-Fluciclovine (Axumin) y el antígeno de membrana prostática específico (PSMA) se ha aprobado y está disponible para su uso clínico. El uso de PET con PSMA, en particular, ha demostrado ser altamente sensible para la detección de metástasis o recurrencia del cáncer de próstata, incluso en casos con PSA elevado después del tratamiento. La FDA ha aprobado inyecciones de 68Ga-PSMA-11 y piflufolastat F-18 (Pylarify) como agentes para la PET en la identificación de metástasis sospechosas o recurrencias del cáncer de próstata. Estos agentes PET ofrecen una capacidad diagnóstica superior para localizar metástasis de difícil detección mediante otros métodos de imagen tradicionales, como la TC o la gammagrafía ósea. Esto es especialmente útil en la detección de recurrencias de la enfermedad, donde las opciones de tratamiento pueden cambiar dependiendo de la localización y extensión de las metástasis.
Pruebas genéticas y moleculares
El papel de las pruebas genéticas y moleculares en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata está en constante evolución, y cada vez se reconoce más su importancia tanto para la comprensión del riesgo como para la personalización de los tratamientos. La historia familiar es un factor clave en la evaluación del riesgo de cáncer de próstata, ya que tener familiares cercanos con antecedentes de cáncer de próstata o de otros cánceres, como el de mama u ovario, aumenta la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Además, el cáncer de próstata se ha asociado con varios síndromes de cáncer hereditarios, como el síndrome de Lynch y el síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, entre otros. Se estima que aproximadamente el 11% de los pacientes con cáncer de próstata tienen al menos un cáncer primario adicional asociado con variaciones patogénicas germinales.
Esto significa que algunos pacientes con cáncer de próstata, junto con sus familias, pueden tener un riesgo elevado de desarrollar otros tipos de cáncer debido a estas predisposiciones genéticas. Específicamente, ciertas variaciones genéticas, como aquellas en los genes BRCA1 y BRCA2, se han asociado no solo con un PSA más bajo en el momento del diagnóstico, sino también con un riesgo aumentado de progresión y muerte por la enfermedad. Aproximadamente el 12% de los pacientes con cáncer de próstata metastásico tienen variaciones patogénicas germinales en genes responsables de la reparación del ADN homólogo. Estos genes son fundamentales para la reparación de daños en el ADN celular, y las alteraciones en su función pueden contribuir al desarrollo y progresión del cáncer.
El hallazgo de estas variaciones patogénicas germinales en los genes de reparación del ADN no solo es importante para el diagnóstico, sino que también tiene implicaciones para el tratamiento del cáncer. Las alteraciones en estos genes pueden afectar la respuesta a ciertos tratamientos, como los inhibidores de PARP (polimerasa ADP-ribosa), que están siendo cada vez más utilizados en pacientes con variantes de BRCA y otros defectos en la reparación del ADN. De esta manera, el conocimiento de las mutaciones genéticas permite un enfoque más personalizado, adaptando los tratamientos a las características moleculares de la enfermedad del paciente.
Es por ello que es fundamental realizar una revisión exhaustiva del historial familiar de los pacientes con cáncer de próstata. Aquellos con antecedentes familiares relevantes o con sospechas de síndromes heredados deben ser referidos a consejería genética y, en algunos casos, a pruebas genéticas. Además, la evaluación genética también es recomendada para pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo o enfermedad metastásica. De acuerdo con las directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se debe considerar la realización de pruebas genéticas germinales en hombres con cáncer de próstata localizado de alto riesgo, enfermedad avanzada regional o cáncer metastásico.
Por otro lado, existen pruebas de ARN basadas en tejido tumoral que están disponibles comercialmente y pueden proporcionar información adicional sobre el riesgo después del diagnóstico de cáncer de próstata. Estas pruebas permiten una evaluación más precisa de la agresividad de la enfermedad, lo que puede ayudar a determinar la necesidad y el momento adecuado para el tratamiento, así como la intensidad del mismo. Los ensayos de expresión génica en el cáncer de próstata también tienen el potencial de mejorar la estratificación del riesgo y guiar las decisiones terapéuticas, permitiendo así un enfoque más dirigido y personalizado para cada paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Chi KN et al; MAGNATUDE Principal Investigators. Niraparib and abiraterone acetate for metastatic castration-resistant prostate cancer. J Clin Oncol. 2023;41:3339. [PMID: 36952634]
- Freedland SJ et al. Improved outcomes with enzalutamide in biochemically recurrent prostate cancer. N Engl J Med. 2023;389:1453. [PMID: 37851874]
- Hussain M et al. Darolutamide plus androgen-deprivation therapy and docetaxel in metastatic hormone-sensitive prostate cancer by disease volume and risk of subgroups in the Phase III ARASENS Trial. J Clin Oncol. 2023;41:3595. [PMID: 36795843]
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