La epilepsia es un trastorno neurológico crónico caracterizado por la aparición de crisis epilépticas recurrentes. Estas crisis son episodios breves de actividad eléctrica anormal en el cerebro, que pueden causar síntomas como pérdida de conciencia, movimientos involuntarios, convulsiones, o alteraciones en la percepción y el comportamiento.
Las crisis epilépticas pueden variar en tipo y gravedad, dependiendo de la zona del cerebro afectada. Algunas personas tienen crisis que solo afectan a una parte del cuerpo (crisis focales), mientras que otras pueden experimentar crisis generalizadas que afectan a todo el cuerpo.
Manifestaciones clínicas
Los cambios no específicos, como dolor de cabeza, alteraciones del estado de ánimo, letargo y sacudidas mioclónicas, alertan a algunos pacientes sobre la posibilidad de una crisis epiléptica horas antes de que esta ocurra. Estos síntomas prodromales, aunque similares a los efectos que pueden anticipar una crisis, se diferencian de lo que se denomina «aura». La aura es una manifestación que precede a una crisis generalizada y suele ocurrir en cuestión de segundos o minutos, constituyendo una parte del propio proceso de la crisis y sugiriendo un inicio focal en una región específica del cerebro. A través de estos síntomas, el paciente puede percatarse de la inminencia de una crisis, lo cual es una característica distintiva de su tipo particular de epilepsia.
En la mayoría de los pacientes con epilepsia, las crisis se presentan de manera impredecible, sin ninguna relación con la postura o las actividades que la persona esté realizando en ese momento. Sin embargo, en ciertos casos, las crisis pueden producirse en momentos específicos, como durante el sueño, o bien en respuesta a factores precipitantes externos. Estos factores pueden incluir la falta de sueño, comidas omitidas, estrés emocional, el ciclo menstrual, el consumo de alcohol (o la abstinencia de este), así como el uso de ciertas drogas recreativas. Además, fiebre e infecciones inespecíficas también pueden desencadenar crisis en personas con epilepsia, aumentando la vulnerabilidad del cerebro a episodios convulsivos.
En algunos pacientes, las crisis pueden ser provocadas por estímulos específicos, como luces intermitentes o parpadeantes (epilepsia fotosensible), la música o incluso actividades como leer. Estos estímulos provocadores son particularmente importantes en ciertos tipos de epilepsia, y su presencia puede ser un factor predictivo para la aparición de una crisis.
En términos de examen clínico, entre las crisis, no se suelen observar anormalidades en pacientes con epilepsia idiopática, es decir, aquellos cuya causa de la epilepsia no está asociada con una lesión o trastorno cerebral específico. Sin embargo, durante el período postictal, es común que se presenten respuestas plantares extensores, lo que puede ser un signo transitorio de la actividad cerebral alterada después de la crisis. La presencia de signos focales o lateralizados después de una crisis puede indicar que la crisis tiene un origen focal, es decir, que la actividad anormal en el cerebro comienza en una región concreta y no de manera generalizada. En los pacientes con epilepsia sintomática, es decir, aquellos cuya epilepsia está relacionada con una causa subyacente identificable, los hallazgos en el examen clínico reflejarán dicha causa, como daño cerebral, malformaciones o trastornos metabólicos, lo cual puede influir en la presentación clínica de las crisis.
Exámenes diagnósticos
Estudios de laboratorio
Las investigaciones iniciales tras una primera crisis deben incluir un hemograma completo, glucosa sérica, electrolitos, creatinina, calcio, magnesio y pruebas bioquímicas hepáticas. Estos análisis son fundamentales para excluir diversas causas de crisis provocadas, como desequilibrios metabólicos, hipoglucemia, insuficiencia renal o hepática, o trastornos electrolíticos. Además, estos estudios proporcionan una línea de base para el monitoreo a largo plazo de los efectos secundarios potenciales del tratamiento anticonvulsivo. En pacientes con epilepsia conocida y crisis recurrentes, las investigaciones de rutina no son generalmente necesarias, ya que la causa de las crisis ya está identificada. Sin embargo, cuando se presenta cualquier signo de infección o en el caso de convulsiones de inicio reciente, especialmente en un contexto agudo, una punción lumbar puede ser necesaria para evaluar la presencia de infecciones del sistema nervioso central, como meningitis o encefalitis, que pueden ser causantes de las crisis.
Imágenes por Resonancia Magnética
La resonancia magnética es indicada en pacientes que presentan síntomas o signos neurológicos focales, convulsiones focales o hallazgos electroencefalográficos que sugieren una alteración focal. Esta modalidad de imagen resulta fundamental en casos donde hay evidencia clínica de un trastorno progresivo, así como en aquellos con la aparición reciente de crisis epilépticas después de los 20 años, debido a la posibilidad de que exista una neoplasia subyacente. La resonancia magnética ofrece una alta resolución de los tejidos cerebrales y puede detectar anomalías estructurales de pequeño tamaño, como tumores, malformaciones vasculares o lesiones focales que podrían ser responsables de las crisis. En comparación, la tomografía computarizada (TC), aunque útil en situaciones de urgencia, es generalmente menos sensible que la resonancia magnética para identificar pequeñas alteraciones estructurales en el cerebro. Sin embargo, la tomografía computarizada puede ser empleada cuando la resonancia magnética está contraindicada o no está disponible, siendo una herramienta accesible y rápida en entornos de atención urgente.
Electroencefalografía
La electroencefalografía es una herramienta crucial en el diagnóstico de la epilepsia, ya que permite registrar la actividad eléctrica cerebral y puede evidenciar anormalidades paroxísticas, como picos o ondas agudas, que son características de los trastornos epilépticos. Además, el EEG no solo apoya el diagnóstico clínico, sino que también proporciona información valiosa sobre el pronóstico y ayuda a clasificar el tipo de trastorno convulsivo. La clasificación es un paso esencial para determinar el tratamiento más adecuado, ya que diferentes tipos de crisis responden a distintos fármacos. Por ejemplo, las crisis de ausencia y las crisis focales con alteración de la conciencia pueden ser difíciles de distinguir clínicamente, pero el patrón electroencefalográfico y la elección del tratamiento varían significativamente entre estas dos condiciones. Asimismo, los hallazgos electroencefalográficos pueden ser determinantes para localizar la fuente epileptógena, lo cual es crucial en la evaluación de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico, especialmente en aquellos con epilepsia resistente al tratamiento médico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las crisis focales
1. Ataques isquémicos transitorios
Los ataques isquémicos transitorios son episodios breves de disfunción neurológica causados por una interrupción temporal del flujo sanguíneo en una zona del cerebro. A diferencia de las crisis focales, los AIT se distinguen por su duración más prolongada, ya que pueden durar entre minutos y 24 horas, sin la propagación rápida de los síntomas característicos de una crisis. Además, los síntomas de los AIT son negativos, como debilidad o entumecimiento, en lugar de los síntomas positivos que suelen acompañar a las crisis focales, como sacudidas convulsivas o parestesias. Aunque en algunos casos el nivel de conciencia puede no verse alterado en ambos trastornos, este no es un factor diferencial, ya que tanto los AIT como las crisis focales pueden ocurrir sin pérdida de conciencia.
2. Aura de migraña
La aura de migraña puede generar síntomas positivos o negativos similares a los de las crisis focales, como alteraciones sensoriales o motoras. Sin embargo, la aura migranosa tiene una particularidad en su evolución: tiende a propagarse lentamente de una parte del cuerpo a otra, a lo largo de minutos, mientras que las crisis focales generalmente se diseminan más rápido, en cuestión de segundos. Además, la duración de la aura de migraña suele ser más prolongada, abarcando minutos a horas, y, a menudo, es seguida por un dolor de cabeza típico de la migraña, lo que la diferencia de una crisis epiléptica, que no se asocia necesariamente con cefalea.
3. Episodios neurológicos focales transitorios
Estos episodios, comúnmente observados en pacientes con angiopatía amiloide cerebral, pueden asemejarse a la aura de migraña, pero su origen se cree que es diferente. Se postula que estos eventos tienen una base fisiopatológica similar, relacionada con la depresión cortical propagante, que es desencadenada por áreas de siderosis superficial o hemorragia subaracnoidea en la convexidad cerebral. Estos episodios pueden confundirse con crisis focales debido a la naturaleza transitoria de los síntomas, pero se distinguen por su relación con una condición patológica subyacente y su aparición en un contexto específico, como en los casos de angiopatía amiloide cerebral.
4. Ataques de pánico
Los ataques de pánico son episodios de ansiedad intensa que pueden simular las crisis focales debido a los síntomas físicos que producen, como sensaciones de temor, palpitaciones y disfunción en algunas áreas del cuerpo. Sin embargo, la diferencia clave entre los ataques de pánico y las crisis focales radica en la presencia de un trastorno de ansiedad entre los episodios. Además, los ataques de pánico suelen estar estrechamente relacionados con circunstancias externas, como estrés o situaciones emocionalmente abrumadoras, lo que los distingue de las crisis focales, que suelen ocurrir sin un desencadenante emocional claro.
5. Ataques de ira
Los ataques de ira son episodios de comportamiento agresivo y dirigido a un objetivo específico, a menudo relacionados con una situación particular. Estos episodios son claramente situacionales, es decir, ocurren como respuesta a un estímulo externo o una circunstancia particular, y suelen llevar a un comportamiento agresivo. A diferencia de las crisis focales, que son eventos neurológicos involuntarios y no tienen un propósito dirigido, los ataques de ira están marcados por un comportamiento dirigido hacia un objetivo específico, como una reacción emocional ante una situación estresante.
Diagnóstico diferencial de las crisis generalizadas
1. Síncope
Los episodios sincopales suelen estar relacionados con cambios posturales, estrés emocional, maniobras instrumentales, dolor o esfuerzo físico. A menudo, estos episodios se acompañan de síntomas prodromales como palidez, sudoración, náuseas y malestar general, antes de que ocurra la pérdida de conciencia. La característica distintiva del síncope es que la pérdida de conciencia se asocia con flacidez muscular y se resuelve rápidamente al recostarse, sin que se presenten síntomas postictales típicos de las crisis, como dolor de cabeza o confusión. Sin embargo, en algunos casos, el síncope puede ir acompañado de movimientos motores o incontinencia urinaria, lo cual puede simular una crisis, lo que hace más difícil la distinción entre ambos trastornos. A pesar de estas similitudes, la ausencia de un período postictal y la recuperación rápida al adoptar una posición supina son características que permiten diferenciarlo de las crisis generalizadas.
2. Enfermedades cardíacas
La hipoperfusión cerebral debida a una alteración en el ritmo cardíaco debe sospecharse en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca o vascular, especialmente en individuos mayores que presentan episodios de pérdida episódica de conciencia. A diferencia de las crisis epilépticas, los episodios relacionados con alteraciones del ritmo cardíaco generalmente no presentan síntomas prodromales. En estos casos, la monitorización del ritmo cardíaco puede ser esencial para establecer el diagnóstico. La relación de los ataques con la actividad física y la presencia de un murmullo sistólico en la auscultación son indicativos de posibles problemas cardiovasculares, como la estenosis aórtica. Estas características son importantes para diferenciar los episodios relacionados con enfermedades cardíacas de las crisis generalizadas, que no suelen estar directamente asociadas con el esfuerzo físico ni con los murmullos cardíacos.
3. Isquemia del tronco encefálico
La pérdida de conciencia en la isquemia del tronco encefálico generalmente está precedida o acompañada de otros signos que afectan al tronco encefálico, como alteraciones en la respiración, en la función autonómica o en el control de los músculos del cuello y los ojos. La migraña basilar y las enfermedades vasculares vertebrobasilares, que afectan la circulación en el tronco encefálico, son otras causas comunes de pérdida de conciencia en este contexto. A diferencia de las crisis generalizadas, la isquemia del tronco encefálico puede manifestarse con signos neurológicos adicionales que afectan el funcionamiento básico del cerebro, como la dificultad para respirar o para mantener la postura.
4. Crisis psicógenas no epilépticas
Las crisis psicógenas no epilépticas simulan crisis epilépticas y pueden ocurrir como resultado de un trastorno de conversión o de simulación intencional. Muchos pacientes con crisis psicógenas no epilépticas también tienen antecedentes de crisis epilépticas o un historial familiar de epilepsia. La historia de abuso físico o sexual durante la infancia es común en estos casos. Aunque las crisis psicógenas pueden ocurrir durante momentos de estrés emocional, al igual que las crisis epilépticas, existen diferencias clínicas clave. Por ejemplo, las crisis psicógenas suelen presentar preparación evidente antes de que ocurran, y durante el episodio no se observa la fase tónica característica de las crisis generalizadas. En lugar de ello, puede haber un movimiento asíncrono de las extremidades y rara vez ocurre lesión. Además, los ojos a menudo están cerrados de forma forzada durante una crisis psicógena no epiléptica, a diferencia de las crisis epilépticas, en las que generalmente los ojos permanecen abiertos. En cuanto al nivel de conciencia, este puede ser normal o «perdido», pero si el paciente muestra comportamientos dirigidos a un objetivo, como gritar o jurar, esto sugiere que la pérdida de conciencia es fingida. Tras el episodio, no se observan cambios en el comportamiento ni hallazgos neurológicos. Aunque la observación clínica es valiosa, generalmente no es suficiente para diferenciar de manera definitiva entre crisis epilépticas y no epilépticas, por lo que es necesario el uso de monitoreo video-electroencefalográfico. Además, la elevación de lactato sérico por encima de 2.4 milimoles por litro durante un período de hasta tres horas después de una crisis convulsiva generalizada es común en las crisis epilépticas generalizadas, pero rara en las crisis psicógenas no epilépticas o en episodios de pérdida de conciencia de otras causas. Esta elevación de lactato podría ser un marcador útil en la diferenciación entre ambos tipos de crisis.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
