La menopausia normal se define como una falla ovárica primaria que ocurre después de los cuarenta y cinco años de edad. Este evento marca el cese definitivo de la menstruación como resultado del agotamiento funcional del ovario, es decir, la pérdida de su capacidad de ovular y de producir hormonas esteroideas, principalmente estrógenos. El término «falla ovárica primaria» se refiere al hecho de que es el propio ovario el que pierde su funcionalidad, en contraste con causas secundarias como trastornos hipotalámicos o hipofisarios. La menopausia representa, en términos fisiológicos, la culminación de un proceso progresivo conocido como el climaterio.
El climaterio es una fase de transición endocrina, somática y psicológica que se extiende aproximadamente durante una década, abarcando los años previos y posteriores al último periodo menstrual. Durante esta etapa, se produce una declinación fisiológica gradual de la función ovárica. A partir de los cuarenta años, los folículos ováricos remanentes son escasos y, además, presentan una sensibilidad reducida a la estimulación por gonadotropinas, principalmente la hormona foliculoestimulante. Como resultado, se requiere una elevación progresiva de los niveles séricos de esta hormona para lograr una secreción adecuada de estradiol, el principal estrógeno ovárico en la mujer premenopáusica.
Curiosamente, durante la fase temprana del climaterio, los niveles de estradiol pueden incluso aumentar transitoriamente como respuesta a los niveles crecientes de hormona foliculoestimulante, antes de declinar de manera sostenida conforme la reserva ovárica se agota. Esta dinámica hormonal explica las fluctuaciones en el ciclo menstrual y los síntomas vasomotores característicos del periodo perimenopáusico.
Cuando la menopausia se presenta antes de los cuarenta y cinco años pero después de los cuarenta, se denomina menopausia temprana. Este adelanto puede estar relacionado con factores genéticos, hábitos de vida, intervenciones médicas o enfermedades autoinmunes, aunque en muchos casos permanece sin una causa clara. Por otro lado, cuando la falla ovárica ocurre antes de los cuarenta años, se habla de menopausia prematura. Esta condición, también conocida como insuficiencia ovárica primaria, puede tener consecuencias importantes para la salud ósea, cardiovascular y psicológica, debido a la pérdida anticipada de la protección hormonal conferida por los estrógenos.
En la mayoría de las mujeres, la edad de la menopausia se sitúa entre los cuarenta y ocho y los cincuenta y cinco años, con una media de aproximadamente cincuenta y un años y medio. Una vez que la función ovárica cesa por completo, los niveles de estradiol disminuyen de forma significativa. El estrógeno predominante en la etapa posmenopáusica pasa a ser la estrona, la cual no se sintetiza en el ovario, sino que se origina a través de la aromatización periférica de la androstenediona, una hormona androgénica secretada por la corteza suprarrenal.
Este proceso de conversión periférica tiene lugar principalmente en el tejido adiposo, por lo que las mujeres con obesidad tienden a tener niveles más altos de estrona en comparación con aquellas con menor masa grasa. Asimismo, ciertas patologías hepáticas pueden alterar este metabolismo y modificar los niveles de estrona. Las diferencias individuales en la cantidad de estrona disponible explican, en parte, por qué algunas mujeres experimentan síntomas menopáusicos intensos —como sofocos, sequedad vaginal, insomnio y cambios anímicos— mientras que otras transitan por esta etapa con mínimas molestias.
Manifestaciones clínicas
Durante la transición menopáusica, la mujer experimenta una serie de manifestaciones clínicas producto del declive progresivo en la función ovárica y, en consecuencia, de la disminución sostenida en la producción de hormonas sexuales, particularmente estrógenos. Esta transición se caracteriza por una sintomatología diversa que involucra el sistema reproductor, el sistema nervioso central, el sistema genitourinario y el sistema musculoesquelético, con importantes implicancias para la calidad de vida.
Uno de los hallazgos clínicos más evidentes es la cesación de la menstruación, que constituye el signo cardinal del climaterio. En las fases iniciales de la transición menopáusica, los ciclos menstruales se tornan irregulares debido a la disminución de la actividad folicular y la aparición más frecuente de ciclos anovulatorios. Esto conduce a una alteración en la duración del ciclo, con menstruaciones que pueden adelantarse o retrasarse de forma impredecible. Algunas mujeres presentan episodios de menorragia, es decir, sangrados menstruales más abundantes o prolongados, debido a la desorganización del patrón hormonal. Sin embargo, conforme la secreción de estrógenos decae, la proliferación endometrial disminuye, lo que resulta en una reducción progresiva del volumen del flujo menstrual. La fase final de esta transición, conocida como transición menopáusica tardía, se caracteriza clínicamente por períodos de amenorrea de más de sesenta días. La perimenopausia abarca desde esta etapa hasta los doce meses posteriores al último periodo menstrual, durante los cuales pueden ocurrir ausencias menstruales prolongadas, manchas intermitentes o pequeños episodios de sangrado aislado. Solo cuando ha transcurrido un año completo sin ningún tipo de sangrado uterino, se considera que la menopausia se ha establecido formalmente. Es importante destacar que cualquier episodio hemorrágico que ocurra seis meses o más después del cese completo de la menstruación requiere una evaluación cuidadosa mediante procedimientos como el legrado endometrial o la aspiración, con el fin de descartar patologías malignas, como el cáncer de endometrio.
Otro conjunto prominente de síntomas lo constituyen los síntomas vasomotores, cuya manifestación más representativa son los denominados sofocos o bochornos. Estos se describen como oleadas súbitas de calor que afectan principalmente el tronco y el rostro, acompañadas de enrojecimiento cutáneo y sudoración profusa. Los sofocos afectan a más del ochenta por ciento de las mujeres durante la transición menopáusica y, contrariamente a lo que se pensaba en décadas anteriores, su duración puede ser considerablemente prolongada. En más de la mitad de los casos, los síntomas vasomotores persisten por más de siete años, con una frecuencia notablemente mayor durante la noche. Esta cronobiología provoca trastornos del sueño y episodios de insomnio, que, a su vez, se traducen en fatiga diurna y disminución del rendimiento funcional.
La síndrome genitourinaria de la menopausia, anteriormente conocida como atrofia urogenital, es otro componente clínico importante y se debe fundamentalmente a la deficiencia estrogénica. La disminución de los estrógenos reduce la vascularización y el grosor del epitelio vaginal, así como la secreción de moco y la acidez del medio vaginal. Hasta el cincuenta por ciento de las mujeres posmenopáusicas refieren síntomas como sequedad vaginal, dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), ardor y prurito. A nivel urológico, la deprivación hormonal favorece la aparición de síntomas irritativos del tracto urinario inferior, como urgencia miccional, frecuencia aumentada, disuria e incremento en la incidencia de infecciones del tracto urinario. A diferencia de los síntomas vasomotores, los síntomas genitourinarios tienden a empeorar progresivamente si no se tratan. El examen ginecológico revela hallazgos característicos, como mucosa vaginal pálida y lisa, y una reducción en el tamaño del útero y el cuello uterino.
En términos neuropsicológicos y neurosensoriales, más del sesenta por ciento de las mujeres reportan alteraciones cognitivas, con quejas de pérdida de memoria, dificultad para concentrarse y lentitud mental, síntomas que pueden confundirse con trastornos neurodegenerativos. La interrupción del sueño es también frecuente y se relaciona tanto con los sofocos nocturnos como con la pérdida de regulación neuroendocrina del sueño profundo. Los trastornos del estado de ánimo incluyen irritabilidad, ansiedad y, en aproximadamente un diez por ciento de las mujeres, episodios de depresión mayor. Estos trastornos emocionales pueden verse exacerbados por factores psicosociales, como la percepción del envejecimiento o los cambios en el rol familiar y social. En paralelo, la disminución del deseo sexual se presenta con una prevalencia similar y se atribuye a la caída de los niveles de estrógenos y andrógenos, especialmente testosterona, que también se produce en los ovarios.
Desde el punto de vista musculoesquelético, muchas mujeres manifiestan un aumento en el dolor osteoarticular, rigidez matutina y una exacerbación de síntomas relacionados con síndromes dolorosos crónicos como la fibromialgia. Finalmente, una de las complicaciones más relevantes del hipoestrogenismo prolongado es la osteoporosis posmenopáusica, que aparece típicamente en años posteriores a la menopausia y se caracteriza por la pérdida acelerada de masa ósea y el aumento en el riesgo de fracturas por fragilidad, especialmente en vértebras y huesos largos.
Exámenes diagnósticos
En el contexto del diagnóstico de la menopausia, los hallazgos de laboratorio pueden tener un valor complementario, pero no siempre son indispensables. Cuando la amenorrea se presenta en una mujer dentro del rango de edad esperado —generalmente entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cinco años— y se acompaña de síntomas característicos como los sofocos, la sequedad vaginal y los trastornos del sueño, no se requiere necesariamente la confirmación bioquímica para establecer el diagnóstico de menopausia. Esta decisión clínica se basa en el hecho de que la menopausia es una condición fisiológica, no patológica, cuyo diagnóstico es predominantemente clínico.
La edad de la menopausia está influenciada en gran medida por factores genéticos. Existen patrones heredofamiliares que determinan la edad aproximada del cese de la función ovárica, lo que explica que el momento en que una mujer alcanza la menopausia guarde correlación con la edad en la que ocurrió este evento en su madre. Además, la edad de la menopausia puede variar entre distintos grupos étnicos y poblaciones, reflejando una interacción compleja entre factores genéticos, ambientales, nutricionales y de estilo de vida.
En situaciones en las que el diagnóstico clínico no es concluyente o en que la amenorrea ocurre de manera inesperada o en edades atípicas, los estudios de laboratorio adquieren mayor relevancia. En estos casos, la medición de la hormona foliculoestimulante y del estradiol en suero puede ser útil. Una concentración sérica de hormona foliculoestimulante persistentemente elevada —por encima de cuarenta unidades internacionales por litro— junto con un nivel bajo o en el límite inferior de estradiol, es indicativa de la pérdida de la función folicular ovárica y, por lo tanto, compatible con el estado posmenopáusico.
Este patrón hormonal refleja la fisiología subyacente al fallo ovárico: al reducirse la producción de estradiol por parte de los folículos ováricos en declive, el eje hipotálamo-hipofisario responde con una mayor secreción de hormona foliculoestimulante, en un intento de estimular la actividad folicular residual. Sin embargo, debido a la escasez y escasa sensibilidad de los folículos remanentes, este estímulo resulta ineficaz.
En mujeres menores de cuarenta años que presentan signos de hipoestrogenismo, irregularidades menstruales o amenorrea, se debe considerar el diagnóstico de insuficiencia ovárica prematura, también conocida como falla ovárica primaria precoz. Este diagnóstico tiene implicancias clínicas importantes, tanto por sus efectos sistémicos como por su repercusión en la fertilidad. Para confirmar esta condición, se requiere la obtención de al menos dos determinaciones séricas de hormona foliculoestimulante elevadas, separadas por un intervalo mínimo de un mes, para descartar fluctuaciones hormonales transitorias.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cappola AR et al. Hormones and aging: an Endocrine Society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:1835. [PMID: 37326526]
- Crandall CJ et al. Management of menopausal symptoms: a review. JAMA. 2023;329:405. [PMID: 36749328]
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- Hamoda H et al. Premature ovarian insufficiency, early menopause, and induced menopause. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2023:101823. [PMID: 37802711]
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