La diarrea aguda puede ser desencadenada por una amplia variedad de factores, que incluyen tanto causas no infecciosas como infecciosas. Entre las causas no infecciosas se encuentran el estrés emocional, las intolerancias alimentarias, los agentes inorgánicos (como el nitrito de sodio), las sustancias orgánicas (por ejemplo, ciertos tipos de hongos o mariscos), y el consumo de medicamentos. Además, los agentes infecciosos, tales como virus, bacterias y protozoos, son responsables de una proporción considerable de los casos de diarrea aguda. Este fenómeno puede ser particularmente complejo desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, debido a la diversidad de factores involucrados y a las distintas manifestaciones clínicas asociadas.
Desde una perspectiva diagnóstica, es útil clasificar la diarrea infecciosa en dos grandes grupos: aquellos síndromes que producen diarrea inflamatoria o sanguinolenta, y aquellos que provocan diarrea no inflamatoria, no sanguinolenta o acuosa. Esta clasificación tiene un valor significativo, ya que permite diferenciar los posibles agentes causales y ajustar el tratamiento de manera más precisa.
La «diarrea inflamatoria» se asocia con la presencia de bacterias o parásitos invasivos que afectan el colon o con la producción de toxinas que inducen una respuesta inflamatoria en el tracto intestinal. Los pacientes que padecen este tipo de diarrea suelen reportar deposiciones frecuentes y sanguinolentas, con un volumen reducido, acompañadas de fiebre, cólicos abdominales, tenesmo (sensación de necesidad urgente de evacuar) y urgencia fecal. Las causas más comunes de diarrea inflamatoria incluyen infecciones por Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, cepas invasivas de Escherichia coli y otras cepas productoras de toxina Shiga (como las E. coli productoras de toxina Shiga, conocidas como STEC), así como por Entamoeba histolytica y Clostridium difficile. En estos casos, los exámenes para detectar leucocitos fecales o el marcador neutrófilo lactoferrina suelen ser positivos, lo que indica una respuesta inflamatoria. No obstante, el diagnóstico definitivo del agente causal generalmente requiere un cultivo de heces, que permite identificar de manera precisa la etiología de la infección.
Por otro lado, la diarrea no inflamatoria es generalmente de menor gravedad y se asocia a infecciones virales o a la acción de toxinas que afectan el intestino delgado. Estos agentes alteran el equilibrio de sal y agua en el intestino, lo que da lugar a una diarrea acuosa y de gran volumen. Los pacientes suelen experimentar síntomas adicionales como náuseas, vómitos y cólicos abdominales. Entre las causas más comunes de diarrea no inflamatoria se incluyen infecciones virales causadas por rotavirus, norovirus, astrovirus y adenovirus entéricos, así como infecciones por bacterias como Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus, por Escherichia coli productora de enterotoxinas, por el protozoo Giardia lamblia, por Cryptosporidium y por otros agentes causantes de gastroenteritis de origen alimentario. En los países desarrollados, los virus, en particular el norovirus, representan una causa importante de hospitalización por gastroenteritis aguda en adultos.
Esta clasificación entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria es esencial para el diagnóstico y tratamiento adecuados. Al diferenciar las infecciones que afectan principalmente al colon y que inducen inflamación (y que requieren enfoques terapéuticos más específicos, como antibióticos o antiparasitarios) de aquellas que afectan al intestino delgado y que generalmente son autolimitadas (y que en su mayoría requieren medidas de soporte como rehidratación), los profesionales de la salud pueden ofrecer una atención más precisa y eficiente a los pacientes.
El término «intoxicación alimentaria» hace referencia a las enfermedades causadas por las toxinas presentes en los alimentos consumidos. En general, cuando el periodo de incubación es corto, es decir, entre 1 y 6 horas después de la ingesta, la toxina suele estar preformada en el alimento antes de su consumo. En estos casos, el vómito suele ser el síntoma principal, mientras que la fiebre generalmente está ausente. Un ejemplo clásico de intoxicación alimentaria en este contexto es la causada por Staphylococcus aureus o Bacillus cereus, y la toxina involucrada puede detectarse directamente en el alimento que fue ingerido. La rápida aparición de los síntomas en este tipo de intoxicación alimentaria se debe a que la toxina ya se encuentra presente en el alimento al momento de su consumo, provocando la reacción casi inmediata en el organismo.
Por otro lado, cuando el periodo de incubación es más largo, es decir, entre 8 y 16 horas después de la ingesta, el organismo causante de la intoxicación está presente en el alimento y produce la toxina una vez que es ingerido. En este caso, los síntomas de vómito son menos prominentes, mientras que los cólicos abdominales son frecuentes, aunque la fiebre sigue siendo en su mayoría ausente. Un ejemplo típico de este tipo de intoxicación alimentaria es la causada por Clostridium perfringens, un patógeno que produce una toxina después de haber sido ingerido. En este caso, la toxina también puede ser detectada tanto en el alimento como en las muestras de heces de los pacientes afectados.
Adicionalmente, las diarreas tanto inflamatorias como no inflamatorias que se describieron previamente también pueden ser transmitidas a través de alimentos y agua. Estas infecciones suelen tener periodos de incubación que varían entre 12 y 72 horas, lo que permite que los microorganismos involucrados se multipliquen antes de causar síntomas. Protozoos como Cyclospora, Cryptosporidium e Isospora son capaces de provocar enfermedades tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. En los pacientes inmunocompetentes, la enfermedad se caracteriza por una diarrea acuosa profusa que, aunque prolongada, generalmente se autolimita en un periodo de 1 a 2 semanas. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos, la enfermedad puede volverse crónica y persistente. Los factores epidemiológicos pueden ser muy útiles para determinar la etiología de estas infecciones. Por ejemplo, una reciente hospitalización o el uso de antibióticos sugieren una infección por Clostridium difficile; viajes recientes al extranjero pueden indicar la presencia de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli o Vibrio cholerae; el consumo de hamburguesas poco cocidas es un factor asociado a la infección por Escherichia coli productora de toxinas Shiga (STEC); un brote en un centro de atención a largo plazo, una escuela o un barco de crucero es indicativo de norovirus (incluidas nuevas cepas como GII.4 Sydney); y el consumo de arroz frito se asocia con la intoxicación por toxinas de Bacillus cereus.
Tratamiento
El tratamiento de la gastroenteritis aguda generalmente se basa en medidas generales y, en algunos casos, en intervenciones específicas según la gravedad y la causa de la enfermedad.
A. Medidas generales
En términos generales, la mayoría de los casos de gastroenteritis aguda son autolimitados y no requieren un tratamiento específico más allá de las medidas de apoyo. El objetivo principal en estos casos es la reposición de líquidos y electrolitos para prevenir la deshidratación. Rara vez, se requiere el manejo de un shock hipovolémico o compromiso respiratorio, que son complicaciones graves de una deshidratación severa. En los casos de diarrea leve, el aumento en la ingesta de líquidos como jugos y caldos claros suele ser suficiente para mantener una hidratación adecuada. En los casos más graves de deshidratación, especialmente cuando se presentan síntomas como mareos posturales y disminución de la producción de orina, se recomienda el uso de soluciones orales de rehidratación que contienen glucosa y electrolitos, como Ceralyte o Pedialyte. Estas soluciones están formuladas para corregir la deshidratación y el desequilibrio de electrolitos, promoviendo una rápida absorción de líquidos y mejorando el estado clínico del paciente.
B. Medidas específicas
En los adultos inmunocompetentes, el tratamiento antimicrobiano empírico para la diarrea sanguinolenta mientras se esperan los resultados del diagnóstico se recomienda únicamente en ciertas circunstancias. Estas incluyen: (1) la presencia documentada de fiebre, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y disentería bacilar (deposiciones frecuentes y escasas con sangre, fiebre, cólicos abdominales y tenesmo), que se presumen debido a Shigella; y (2) los viajeros recientes con fiebre superior a 38,5°C o signos de sepsis. En estos casos, se debe iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico utilizando fluoroquinolonas o azitromicina, según las recomendaciones locales y la sospecha del agente causal. Este tratamiento empírico tiene como objetivo reducir la carga bacteriana, disminuir la propagación de la infección y prevenir complicaciones graves mientras se esperan los resultados microbiológicos.
El tratamiento antibacteriano empírico también debe considerarse en personas inmunocomprometidas que presenten una enfermedad grave y diarrea sanguinolenta, debido a su mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas más graves, como sepsis o síndrome hemolítico urémico, en caso de infecciones por Escherichia coli productor de toxina Shiga.
En cuanto al tratamiento de la diarrea acuosa aguda en adultos inmunocompetentes, el uso de loperamida puede ser útil para controlar los síntomas de diarrea. Sin embargo, este medicamento debe evitarse en infecciones por Shigella o en casos sospechosos o confirmados de megacolon tóxico, ya que puede empeorar la condición al inhibir el tránsito intestinal normal y aumentar el riesgo de complicaciones graves.
Las recomendaciones terapéuticas específicas para agentes patógenos particulares, como bacterias, virus o parásitos, se encuentran detalladas en otros apartados especializados de este texto, y su tratamiento debe ser guiado por el diagnóstico etiológico preciso, el cual determinará la elección de antibióticos, antiparasitarios o terapias antivirales.
Fuente y lecturas recomendadas:
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