Directrices de la CDC para el uso de opioides

por Homo medicus · Publicada 14 de abril de 2024 · Actualizado 14 de abril de 2024

Las directrices de los CDC para la prescripción de opioides en 2016 fueron un hito importante en la gestión del dolor en los Estados Unidos. Estas directrices surgieron en un momento en que el país enfrentaba una crisis de opioides, con un aumento alarmante en la prescripción de estos medicamentos y un consiguiente aumento en las tasas de adicción, sobredosis y muerte relacionada con opioides.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) son una agencia federal de los Estados Unidos, ubicada en Atlanta, Georgia. Su misión principal es proteger la salud y la seguridad de la población estadounidense y de otras personas alrededor del mundo, mediante la prevención y el control de enfermedades, lesiones y discapacidades.

Los CDC desempeñan un papel crucial en la vigilancia epidemiológica, la investigación de brotes de enfermedades, la promoción de prácticas de salud pública, la educación y la concienciación sobre la salud, así como en la elaboración de pautas y recomendaciones para la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades y afecciones.

El objetivo principal de las directrices de 2016 fue proporcionar a los médicos pautas claras y basadas en evidencia para la prescripción segura y efectiva de opioides en el tratamiento del dolor crónico. Reconociendo los riesgos significativos asociados con el uso prolongado de opioides, las directrices enfatizaron la importancia de limitar la duración y la dosis de la prescripción de opioides, así como la necesidad de considerar alternativas no opioides cuando sea posible.

Sin embargo, como suele suceder con cualquier conjunto de directrices, ha habido un continuo proceso de evaluación y revisión a medida que se obtiene más información y se realizan nuevos estudios. Desde la publicación de las directrices de 2016, ha habido avances significativos en la comprensión de los riesgos y beneficios asociados con el uso de opioides en el tratamiento del dolor, así como en el desarrollo de estrategias más efectivas para mitigar estos riesgos.

Las directrices actualizadas de los CDC en 2022 reflejan estos avances y ofrecen pautas más específicas y detalladas para la prescripción de opioides en pacientes ambulatorios con dolor agudo, subagudo y crónico. Estas directrices subrayan la importancia de una evaluación exhaustiva del paciente antes de iniciar la terapia con opioides, así como la necesidad de una monitorización continua durante el tratamiento.

Entre las recomendaciones clave de las directrices actualizadas se incluyen:

Realizar una conversación franca con el paciente sobre los riesgos y beneficios del uso de opioides antes de iniciar la terapia.
Prescribir opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada al comenzar la terapia.
Utilizar la dosis efectiva más baja al iniciar opioides en pacientes sin experiencia previa con estos medicamentos.
Ejercer precaución al prescribir opioides a pacientes que también toman benzodiacepinas u otros medicamentos depresores del sistema nervioso central.
Ofrecer naloxona a los pacientes con opioides recetados, especialmente aquellos con mayor riesgo de sobredosis.

Estas directrices están diseñadas para proporcionar a los médicos un marco claro y actualizado para la prescripción de opioides, con el objetivo de minimizar los riesgos asociados con su uso mientras se optimiza el manejo del dolor en los pacientes. Es importante destacar que estas directrices no están destinadas a aplicarse a pacientes con ciertas condiciones específicas, como el dolor relacionado con el cáncer o los cuidados paliativos, y que los médicos deben adaptar su enfoque según las necesidades individuales de cada paciente.

Atender y cuidar a un paciente que ya está recibiendo terapia con opioides puede ser una situación compleja y estresante tanto para el paciente como para el proveedor de atención médica. La guía del 2022 de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) proporciona recomendaciones específicas para esta situación particular, reconociendo la necesidad de abordarla de manera cuidadosa y considerada.

La recomendación principal de la guía es que, al enfrentarse a esta situación, el proveedor de atención médica debe comenzar por evaluar minuciosamente los beneficios y riesgos de continuar la terapia con opioides. Si los beneficios superan los riesgos, se debe trabajar en la optimización de terapias no opioides mientras se continúa con la terapia con opioides. Por otro lado, si los beneficios no superan los riesgos, se debe trabajar en la optimización de terapias no opioides y colaborar con el paciente para reducir gradualmente las dosis de opioides, con el objetivo de posiblemente discontinuarlos dependiendo de las circunstancias del paciente.

Es crucial tener en cuenta que la guía de los CDC desaconseja la reducción rápida de dosis de opioides de alta dosificación o la discontinuación abrupta de los opioides, a menos que el paciente presente signos de advertencia de una posible sobredosis, como confusión, sedación o habla incoherente. Esto se debe a que estudios recientes han encontrado que la disminución o la cesación de los opioides se asocian con un aumento en el uso de heroína y otros opioides no recetados, así como un aumento en las visitas al departamento de emergencias y a hospitales, y tasas más altas de crisis de salud mental y mortalidad por sobredosis (con hasta tres veces más de mortalidad en un estudio).

Además, la guía enfatiza la importancia de emplear prácticas de reducción de riesgos relacionados con los opioides mientras se prescriben, lo que incluye procesos de consentimiento informado para el uso de opioides, monitoreo de programas de prescripción de medicamentos, pruebas de toxicología de la orina, educación sobre sobredosis, distribución de naloxona, y evaluación continua del dolor y la función del paciente.

Recomendaciones de la guía	Descripción
Inicio de terapia con opioides	Para el dolor agudo, maximizar el uso de terapias no farmacológicas y no opioides, y considerar opioides solo si se anticipa que los beneficios superarán los riesgos. Para el dolor subagudo y crónico, las terapias no opioides son preferidas. Considerar opioides solo si se anticipa que los beneficios para el dolor y la función superarán los riesgos. Antes de iniciar la terapia con opioides, discutir los beneficios y riesgos realistas con el paciente y establecer metas de tratamiento para el dolor y la función.
Selección y dosificación de opioides	Al iniciar la terapia con opioides, prescribir opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación extendida/larga duración. Prescribir la dosis de opioides más baja efectiva para pacientes que son opioides-naïve. Si se continúan los opioides para el dolor subagudo/crónico, usar precaución al prescribir en cualquier dosis, evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos al considerar un aumento de dosis, y evitar aumentar la dosis por encima de los niveles que probablemente producirán rendimientos decrecientes en relación con el riesgo.
Pacientes que ya reciben terapia con opioides	Evaluar cuidadosamente los beneficios y riesgos y ejercer precaución al cambiar la dosis de opioides. Si los beneficios superan los riesgos, trabajar con el paciente para optimizar las terapias no opioides mientras se continúa con la terapia con opioides. Si los beneficios no superan los riesgos, optimizar otras terapias y trabajar estrechamente con los pacientes para reducir gradualmente las dosis o, si es necesario, disminuir y discontinuar adecuadamente los opioides. A menos que haya indicaciones de un problema potencialmente mortal (por ejemplo, sobredosis inminente), la terapia con opioides no debe discontinuarse abruptamente o reducirse rápidamente desde dosis más altas.
Duración de la prescripción inicial de opioides y seguimiento	Para el dolor agudo, no prescribir más cantidad de la necesaria para la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para requerir opioides. Evaluar los beneficios y riesgos dentro de 1 a 4 semanas de comenzar los opioides (para dolor subagudo o crónico) o de cualquier aumento de dosis. Los médicos deben reevaluar regularmente los beneficios y riesgos de la terapia con opioides continua con el paciente.
Evaluación de riesgos y abordaje de los daños potenciales del uso de opioides	Antes y periódicamente durante la terapia con opioides, los médicos deben evaluar el riesgo de daños relacionados con los opioides y discutirlos con el paciente. Trabajar con el paciente en un plan para mitigar el riesgo, incluida la oferta de naloxona. Revisar el historial de uso de sustancias controladas del paciente a través del programa de monitoreo de medicamentos recetados de su estado antes de iniciar y periódicamente durante la terapia con opioides. Considerar los beneficios y riesgos de las pruebas de toxicología de la orina al prescribir opioides para el dolor subagudo o crónico (para evaluar sustancias controladas recetadas y no recetadas). Usar especial precaución al prescribir opioides y benzodiazepinas (y otros depresores del sistema nervioso central) concurrentemente. Manejar o coordinar el tratamiento para el trastorno por uso de opioides (OUD) con medicamentos basados en evidencia. No se recomienda la desintoxicación sin medicamentos para el TDU debido al riesgo de reanudar el uso de drogas, sobredosis y muerte por sobredosis.