Uso de opioides en el tratamiento del dolor
El uso de opioides en el tratamiento del dolor es un tema de gran importancia y atención en el ámbito de la salud, especialmente debido a los riesgos asociados con estos medicamentos y la necesidad de una gestión segura y efectiva del dolor.
Los opioides son una clase de medicamentos que se utilizan principalmente para aliviar el dolor. Actúan uniéndose a receptores específicos en el sistema nervioso central para reducir la sensación de dolor y, en algunos casos, también producen una sensación de euforia o bienestar. Además de su uso médico legítimo para tratar el dolor agudo y crónico, los opioides también pueden ser altamente adictivos y abusados, lo que puede llevar a sobredosis y otros efectos adversos graves, incluida la muerte. Algunos ejemplos comunes de opioides incluyen la morfina, la oxicodona, la codeína, la hidrocodona y la heroína.
Dolor agudo
El dolor agudo se define como aquel que dura menos de un mes, y puede surgir como resultado de diversas causas, como cirugía, lesiones traumáticas, procedimientos médicos, o enfermedades agudas.
Las directrices para el uso de opioides en el dolor agudo establecen recomendaciones importantes que buscan optimizar la gestión del dolor y reducir los riesgos asociados con el uso de opioides. Estas directrices se basan en una sólida evidencia científica y en la comprensión de los riesgos y beneficios de los opioides en el contexto del dolor agudo.
Las terapias no opioides se reconocen como al menos tan efectivas como los opioides para controlar muchos tipos de dolor agudo. Por lo tanto, se enfatiza la importancia de optimizar los tratamientos no opioides como primera línea de tratamiento para el dolor agudo. Esto puede incluir intervenciones como el uso de analgésicos no opioides, técnicas de manejo del dolor, fisioterapia, terapia ocupacional, entre otros.
Si se considera necesario el uso de opioides para tratar el dolor agudo, por ejemplo, después de una cirugía mayor, los proveedores deben ejercer cautela y limitar la duración de la prescripción de opioides a la duración esperada del dolor lo suficientemente grave como para requerir su uso. Esto implica una evaluación cuidadosa del paciente y una consideración de los riesgos y beneficios de los opioides en cada caso particular.
Es importante destacar que el uso prolongado de opioides para el dolor agudo está asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar un trastorno por uso de opioides (OUD, por sus siglas en inglés) y de experimentar sobredosis. Por lo tanto, si se decide continuar la terapia con opioides durante más de un mes, los proveedores deben reevaluar al paciente regularmente y sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios de continuar con la terapia con opioides.
Las directrices actualizadas ya no especifican una duración recomendada para el tratamiento con opioides en el dolor agudo, reconociendo la variabilidad de las necesidades de tratamiento de cada paciente. Sin embargo, se subraya la importancia de considerar la eficacia limitada de los opioides a largo plazo en el manejo del dolor agudo, así como los riesgos asociados con su uso prolongado.
Dolor subagudo y crónico
El dolor subagudo y crónico representan desafíos significativos en la práctica clínica debido a su complejidad y persistencia. La guía del 2022 de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) sobre la prescripción de opioides proporciona directrices claras para abordar estos tipos de dolor, estableciendo criterios precisos para su definición y recomendaciones específicas para su manejo.
Según la guía, el dolor subagudo se define como aquel que persiste durante un período de tiempo comprendido entre 1 y 3 meses, mientras que el dolor crónico se caracteriza por una duración superior a los 3 meses. Estas definiciones son fundamentales para una correcta identificación y tratamiento del dolor, permitiendo una aproximación terapéutica adecuada y oportuna.
La guía enfatiza la preferencia por las terapias no farmacológicas y los medicamentos no opioides como tratamiento de primera línea para el dolor subagudo y crónico. Esta recomendación se basa en la necesidad de minimizar los riesgos asociados con el uso de opioides, tales como la adicción, la sobredosis y otros efectos adversos graves. Además, se destaca la importancia de maximizar la calidad de vida del paciente a largo plazo, lo que implica el uso prudente de estos medicamentos.
En casos donde se considere iniciar la terapia con opioides, la guía sugiere una evaluación exhaustiva de los riesgos y beneficios para cada paciente. Es esencial establecer objetivos claros de tratamiento en términos de control del dolor y mejora de la función, así como desarrollar estrategias para la descontinuación del tratamiento si los beneficios ya no superan los riesgos.
Además, se hace hincapié en la necesidad de utilizar opioides con precaución, evitando dosis que puedan aumentar el riesgo para el paciente en comparación con el beneficio esperado. Por lo tanto, se recomienda una evaluación regular de la relación beneficio-riesgo del paciente, así como una vigilancia estrecha del mismo.
Por último, la guía sugiere la realización de pruebas de toxicología de la orina antes de iniciar el tratamiento con opioides y al menos anualmente durante su continuación. Estas pruebas deben ser utilizadas para aumentar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención, y no con propósitos punitivos.
Opioides disponibles
| Medicamento (Propietario) | Rutas de Administración y Dosis Disponibles | Dosis Equianalgésica Aproximada (comparada con morfina 30 mg oral o 10 mg intravenoso/subcutáneo) | Dosis Inicial Habitual en un Paciente Basada en Peso |
|---|---|---|---|
| Buprenorfina (Buprenex)4 (no para uso a largo plazo) | Parenteral (intravenoso, intramuscular) No disponible | No disponible | ≥ 50 kg: 300 mcg intravenoso lentamente una vez, puede repetirse después de 30–60 minutos después de la dosis inicial; luego 300 mcg cada 6–8 horas según sea necesario para el dolor agudo |
| Buprenorfina (Butrans) | Transdérmico: 5, 7.5, 10, 15 y 20 mcg/h | No disponible | ≥ 50 kg: Iniciar parche de 5 mcg/h aplicado cada 7 días para pacientes opioides-naïve. Puede aumentar 5–10 mcg/h cada 72+ horas. Máximo: 20 mcg/h cada 7 días |
| Buprenorfina (Belbuca) | Tiras sublinguales: 75 mcg, 150 mcg, 300 mcg, 450 mcg, 600 mcg, 750 mcg, 900 mcg | No disponible | ≥ 50 kg: En pacientes opioides-naïve, individualizar la dosis cada 12 horas. Iniciar: 75 mcg bucal cada 12–24 horas durante al menos 4 días, luego aumentar a 150 mcg bucal cada 12 horas, luego puede aumentar no más de 150 mcg bucal cada 12 horas no más frecuentemente que cada 4 días. Máximo: 900 mcg/12 horas |
| Fentanilo | Parenteral (intravenoso, intramuscular): 50 mcg/mL Parenteral: 100 mcg | No disponible | ≥ 50 kg: 12.5–50 mcg intravenoso cada 3–5 minutos hasta que el dolor se alivie, luego cada 30–60 minutos según sea necesario para el dolor agudo; 50–100 mcg intramuscular cada 1–2 horas según sea necesario para el dolor agudo < 50 kg: 0.5–1 mcg/kg intravenoso cada 1–2 horas según sea necesario para el dolor agudo |
| Fentanilo (Actiq) | Pastilla: 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg | No disponible | Dosis inicial para dolor breakthrough en cáncer: ≥ 50 kg: 200 mcg consumidos durante 15 minutos (esperar al menos 4 horas antes de tratar otro episodio) |
| Fentanilo (buccal: Fentora) (spray sublingual: Subsys) | Buccal: 100 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg | No disponible | Dosis inicial para dolor breakthrough en cáncer: ≥ 50 kg: 100 mcg (esperar al menos 4 horas antes de tratar otro episodio) |
| Fentanilo (Duragesic) | Transdérmico: 12.5 mcg/h, 25 mcg/h, 37.5 mcg/h, 50 mcg/h, 62.5 mcg/h, 75 mcg/h, 87.5 mcg/h, 100 mcg/h | Dosis equianalgésica aproximada: 45 mg morfina/24 horas es aproximadamente equivalente a 12-mcg/h parche de fentanilo | Dosis inicial: Conversión al parche de fentanilo se basa en la dosis total diaria de morfina oral |
| Hidromorfona (Dilaudid) | Oral: 2 mg, 4 mg, 8 mg | 7.5 mg | ≥ 50 kg: 1–2 mg cada 4–6 horas según sea necesario < 50 kg: 0.03–0.06 mg/kg cada 4–6 horas según sea necesario |
| Hidromorfona (Dilaudid) | Parenteral (intravenoso, intramuscular, subcutáneo): 0.5 mg/0.5 mL, 1 mg/mL, 2 mg/mL, 4 mg/mL | 1.5 mg | ≥ 50 kg: 0.2 mg cada 3–4 horas según sea necesario < 50 kg: 0.015 mg/kg cada 3–6 horas según sea necesario |
| Hidromorfona de liberación extendida | Oral: 8 mg ER, 12 mg ER, 16 mg ER, 32 mg ER | 7.5 mg | No disponible |
| Levorfanol | Oral: 2 mg, 3 mg | 4 mg | 1–2 mg cada 6–8 horas según sea necesario |
| Meperidina (Demerol) | Oral: 50 mg, 100 mg | 300 mg | No se recomienda |
| Meperidina (Demerol) | Parenteral (intravenoso, intramuscular, subcutáneo): 25 mg/mL, 50 mg/mL, 75 mg/mL, 100 mg/mL | 100 mg | ≥ 50 kg: 50–100 mg cada 3 horas; no exceder 600 mg/24 horas < 50 kg: 0.75 mg/kg cada 3–4 horas; no exceder 50–75 mg/dosis |
| Metadona | Oral: 5 mg, 10 mg | 10 mg (cuando se convierte de < 100 mg morfina oral diaria a largo plazo) | ≥ 50 kg: 2.5 mg cada 8–12 horas (aumentar dosis no más frecuentemente que cada 3–5 días) |
| Metadona | Parenteral: 10 mg/mL | 4 mg | ≥ 50 kg: 1–2 mg cada 8 horas < 50 kg: 0.1 mg/kg cada 6–8 horas |
| Morfina | Oral: 15 mg, 30 mg (tabletas); 10 mg/5 mL, 20 mg/5 mL, 100 mg/5 mL (solución) Rectal: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg (supositorios) | 30 mg | ≥ 50 kg: 4–8 mg cada 3–4 horas; utilizado para dolor breakthrough en pacientes que ya toman preparaciones de liberación controlada < 50 kg: 0.3 mg/kg cada 3–4 horas Rectal: 10 mg por recto cada 4 horas |
| Morfina inmediata (sulfato de morfina, varios) | Parenteral (intravenoso): 10 mg | No disponible | ≥ 50 kg: 1–4 mg cada 3–4 horas < 50 kg: 0.05 mg/kg cada 3–4 horas |
| Morfina de liberación controlada, 12 horas | Oral (tabletas): 15 mg ER, 30 mg ER, 60 mg ER, 100 mg ER, 200 mg ER | 30 mg | No disponible |
| Morfina de liberación extendida, 24 horas | Oral (cápsulas): 10 mg ER, 20 mg ER, 30 mg ER, 45 mg ER, 50 mg ER, 60 mg ER, 75 mg ER, 80 mg ER, 90 mg ER, 100 mg ER, 120 mg ER | 30 mg | No disponible |
| Oxicodona (Roxicodona, otros) | Oral (cápsulas): 5 mg (tabletas): 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg (solución): 5 mg/mL, 100 mg/5 mL | 20 mg | ≥ 50 kg: 5–10 mg cada 4-6 horas según sea necesario < 50 kg: 0.2 mg/kg cada 4–6 horas |
| Oxicodona de liberación controlada (OxyContin) | Oral (tabletas): 10 mg ER, 15 mg ER, 20 mg ER, 30 mg ER, 40 mg ER, 60 mg ER, 80 mg ER | 20 mg | No disponible |
| Oxicodona ER cápsulas a prueba de manipulación (Xtampza ER) | Oral (cápsulas): 9 mg ER, 13.5 mg ER, 18 mg ER, 27 mg ER, 36 mg ER | 20 mg | No disponible |
| Oximorfona oral, inmediata | Oral (tabletas): 5 mg, 10 mg | 10 mg | 5–10 mg cada 6 horas según sea necesario |
| Oximorfona oral, de liberación extendida | Oral (tabletas): 5 mg ER, 7.5 mg ER, 10 mg ER, 15 mg ER, 20 mg ER, 30 mg ER, 40 mg ER | 10 mg | No disponible |
| Preparaciones de Agonista Opiode-Noopiode Combinadas | Codeína (con acetaminofén; también disponibles otras combinaciones) | Oral (tabletas): Acetaminofén/codeína: 300 mg/30 mg, 300 mg/60 mg Codeína pura: 15 mg, 30 mg, 60 mg | 200–300 mg de codeína |
| Codeína | Parenteral (no disponible en los Estados Unidos) | No disponible | ≥ 50 kg: 30–60 mg de fosfato de codeína cada 4–6 horas intramuscular/subcutáneo < 50 kg: No recomendado |
| Hidrocodona (con acetaminofén) | Oral (solución): 7.5 mg/325 mg por 15 mL, 10 mg/300 mg por 15 mL Oral (tabletas): 5 mg/325 mg, 7.5 mg/325 mg, 10 mg/325 mg | 30 mg de hidrocodona | Basado en contenido de hidrocodona ≥ 50 kg: 5–10 mg cada 3–4 horas según sea necesario < 50 kg: 0.1–0.2 mg/kg de hidrocodona cada 4–6 horas |
| Oxicodona (con acetaminofén) | Oral (tabletas): 2.5 mg/325 mg, 5 mg/325 mg, 7.5 mg/325 mg, 10 mg/325 mg Oral (solución): 5 mg/325 mg por 5 mL, 10 mg/300 mg por 5 mL | 20 mg de oxicodona | ≥ 50 kg: 5–10 mg de oxicodona cada 4–6 horas según sea necesario < 50 kg: 0.2 mg/kg de oxicodona cada 4–6 horas |
| Preparaciones de Agonista Opiode-Inhibidor de la Recaptación de Norepinefrina Combinadas | Tapentadol (Nucynta) | Oral (tabletas): 50 mg, 75 mg, 100 mg | 75 mg |
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