¿Cuáles son las causas de hemoptisis?
Se entiende por hemoptisis la emisión de sangre por la boca, proveniente del árbol traqueobronquial. El origen del sangrado es un factor pronóstico muy importante a largo plazo.
La hemoptisis masiva es aquella cuyo volumen de sangrado oscila entre 100 y 600 mililitros en 24 horas o es mayor de 600 mililitros en 48 horas.
La sangre llega a los pulmones a través de dos sistemas distintos: las arterias pulmonares, que proporcionan alrededor del 99% del flujo sanguíneo pulmonar, y las arterias bronquiales. Ambos sistemas se comunican entre sí por anastomosis, que son más abundantes en los bronquíolos respiratorios y alveolares. Esta comunicación contribuye a formar un cortocircuito o shunt derecha-izquierda fisiológico, que corresponde aproximadamente al 25% del gasto cardíaco.
Las arterias pulmonares nacen del ventrículo derecho, pasan por la cara anterior de los bronquios y, al distribuirse, forman una red que envuelve las paredes alveolares. El sistema de las arterias pulmonares es un sistema de baja presión (alrededor de 15-20 mm Hg) y es el responsable del intercambio gaseoso.
Las arterias bronquiales son parte de la circulación sistémica y de ellas depende la irrigación de los bronquios, del parénquima pulmonar y de la pleura. Nacen directamente de la aorta. Después siguen a los bronquios principales y se van ramificando sucesivamente hasta llegar a los bronquíolos, donde su número comienza a disminuir hasta llegar a los alvéolos. En ese lugar se constituye una red capilar en la que se originan vénulas, que más tarde forman, en parte, las venas pulmonares.
Cualquier inflamación crónica del pulmón produce un aumento en la vascularización de la circulación bronquial. Dentro de la pared bronquial se originan plexos angiomatosos, separados de la luz en ocasiones solamente por la mucosa. Así, dado que esta mucosa está alterada por el mismo proceso inflamatorio o bien por otro concomitante (una infección bacteriana), es fácil que se produzca el paso de sangre del lecho vascular a la luz de los bronquios.
En las inflamaciones crónicas (bronquitis crónica, bronquiectasias) o en las infecciones crónicas (sobre todo las fúngicas y las tuberculosas) se liberan factores de crecimiento angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular o la angiopoyetina I. Esto mismo puede ocurrir en el caso de las neoplasias, en las que se produce un fenómeno de neovascularización estimulado por diferentes sustancias.
Una elevación de la presión en la circulación pulmonar, como puede suceder en el tromboembolismo pulmonar, también podría producir una dilatación de la red capilar pulmonar con capacidad para ocasionar un sangrado. Las situaciones que se asocian con una disminución
de la perfusión de la arteria pulmonar (enfermedad tromboembólica crónica o los fenómenos vasculíticos) pueden incrementar el flujo sanguíneo de la región distal a través de las arterias bronquiales. Entonces, aumentarían las anastomosis entre ambos sistemas, al igual que la presión in situ, lo que predispondría al sangrado.
La lesión directa de algún vaso por la aspiración de un cuerpo extraño o la rotura de alguna malformación arteriovenosa o de un aneurisma son otras causas potenciales de sangrado.
El síndrome de hemorragia pulmonar difusa, que puede obedecer a diversas causas, suele manifestarse con la tríada clásica de hemoptisis, anemia y ocupación alveolar.
En la mayoría de los casos la hemoptisis tiene su origen en las arterias bronquiales. En una menor proporción de pacientes el foco de sangrado son otras arterias sistémicas no bronquiales, como las intercostales, las frénicas, la mamaria interna o el tronco tirocervical. En un 10% de las hemoptisis las arterias afectadas son las pulmonares. En los casos de hemorragia pulmonar difusa el origen se asienta en la microcirculación pulmonar.
Causas de hemoptisis
La tuberculosis continúa siendo una causa muy importante de hemoptisis en todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo. Hasta en el 40% de las ocasiones el origen de la hemoptisis no puede establecerse con seguridad, lo que se denomina hemoptisis criptogénica o idiopática.
Enfermedades de las vías aéreas:
● Bronquitis (aguda o crónica)
● Bronquiectasias
Infecciones respiratorias:
● Absceso pulmonar
● Tuberculosis pulmonar
● Infecciones bacterianas
● Infecciones por hongos
● Infecciones por parásitos
Neoplasias traqueobroncopulmonares:
● Carcinoma de pulmón (sobre todo el carcinoma escamoso y el de células pequeñas)
● Tumor carcinoide
● Adenoma bronquial
● Tumores laríngeos y traqueales
● Metástasis pulmonares
Enfermedades cardiopulmonares:
● Estenosis mitral
● Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
● Insuficiencia cardíaca izquierda
● Hipertensión pulmonar
● Aneurismas aórticos o pulmonares
● Malformaciones arteriovenosas
Enfermedades autoinmunes:
● Lupus eritematoso diseminado
● Enfermedad de Wegener
● Síndrome de Goodpasture
● Hemorragia pulmonar idiopática
Causas traumáticas:
● Contusión pulmonar
● Rotura bronquial
● Exploración broncoscópica
● Cateterismo de Swan-Ganz
● Biopsia pulmonar
Otras causas:
● Neumonía lipoidea
● Coagulopatía
● Plaquetopenia
● Secuestro pulmonar
● Facticia
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