La disfunción miocárdica representa un estado clínico crítico que puede surgir en diversas condiciones, incluyendo la hipotensión no receptiva a la resucitación con fluidos, la insuficiencia cardíaca refractaria y el shock cardiogénico. En estos casos, la evaluación rápida y precisa del funcionamiento ventricular izquierdo y derecho es fundamental para guiar el manejo terapéutico.
La ecocardiografía urgente se convierte en una herramienta esencial, ya que permite la visualización en tiempo real de la función cardíaca y puede identificar complicaciones mecánicas, como la ruptura del músculo cardíaco o la formación de trombos. A través de esta técnica de imagen, los médicos pueden evaluar parámetros cruciales, como la fracción de eyección, el tamaño de las cavidades cardíacas y la movilidad de las paredes. Esta información es vital para determinar la capacidad de bombeo del corazón y la presencia de disfunción que pueda estar contribuyendo a la inestabilidad hemodinámica del paciente.
Además, la cateterización del corazón derecho se considera una intervención complementaria que proporciona datos adicionales sobre la hemodinámica del paciente. Este procedimiento permite medir presiones en las cavidades cardíacas derechas y en la arteria pulmonar, así como obtener valores de gasto cardíaco y resistencias vasculares pulmonares. Con estos datos, los médicos pueden realizar una evaluación precisa del estado del volumen intravascular del paciente, lo que es crucial para tomar decisiones informadas sobre la resucitación con fluidos.
El monitoreo continuo de la presión arterial también es un componente clave en este contexto. La obtención de mediciones constantes permite detectar cambios sutiles en el estado hemodinámico del paciente, lo que es fundamental para el ajuste dinámico de las terapias. Esto incluye la administración selectiva de vasopresores e inotrópicos, que son medicamentos utilizados para mejorar la presión arterial y la contractilidad cardíaca, respectivamente. La identificación adecuada de la necesidad de estos tratamientos es esencial para evitar efectos adversos asociados con la sobrecarga de líquidos o la administración inapropiada de fármacos que podrían agravar la disfunción miocárdica.
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
La insuficiencia ventricular izquierda aguda se caracteriza por síntomas como disnea, la presencia de estertores difusos en los pulmones y hipoxemia arterial. Estas manifestaciones indican una acumulación de líquido en los pulmones, lo que dificulta el intercambio gaseoso y compromete la oxigenación del organismo. En la atención inicial de estos pacientes, se deben adoptar medidas generales, como la administración de oxígeno suplementario, cuyo objetivo es aumentar la saturación arterial de oxígeno por encima del noventa y cinco por ciento. Además, elevar el tronco del paciente puede facilitar la respiración y aliviar la sensación de disnea.
La terapia diurética suele ser el primer enfoque en el manejo de la insuficiencia ventricular izquierda, a menos que haya evidencia de infarto del ventrículo derecho. Los diuréticos de asa, como el furosemida y el bumetanida, son preferidos debido a su inicio de acción rápido y su duración relativamente corta. Las dosis intravenosas de furosemida pueden variar entre diez y cuarenta miligramos, mientras que para el bumetanida, las dosis oscilarán entre cero punto cinco y un miligramo. Es fundamental ajustar estas dosis de acuerdo con la respuesta clínica del paciente, pudiendo administrarse dosis más altas si la respuesta inicial resulta inadecuada.
Adicionalmente, el sulfato de morfina se utiliza como una intervención útil en casos de edema pulmonar agudo. La administración intravenosa inicial de cuatro miligramos, seguida de incrementos de dos miligramos según sea necesario, no solo ayuda a reducir la ansiedad y la sensación de disnea, sino que también puede tener un efecto vasodilatador, mejorando así la carga sobre el corazón y facilitando el retorno venoso.
Los diuréticos son comúnmente utilizados en el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda debido a su capacidad para reducir la congestión y mejorar la función respiratoria. Sin embargo, es importante tener en cuenta que muchos pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio no están sobrecargados de volumen. En estos casos, la respuesta hemodinámica a la administración de diuréticos puede ser limitada. Además, la utilización de estos fármacos puede llevar a una hipotensión, ya que la reducción de volumen intravascular podría comprometer la perfusión adecuada de órganos vitales.
En situaciones de insuficiencia cardíaca leve, se pueden emplear nitratos sublinguales, como el dinitrato de isosorbida en dosis que oscilan entre dos punto cinco y diez miligramos cada dos horas, o pomada de nitroglicerina en dosis de seis punto veinticinco a veinticinco miligramos cada cuatro horas. Estos agentes son efectivos para disminuir la presión en la cuña capilar pulmonar, un indicador importante de la congestión pulmonar.
Cuando la insuficiencia cardíaca es más severa, especialmente si el gasto cardíaco está reducido y la presión arterial se mantiene normal o elevada, el nitroprusiato de sodio puede ser el tratamiento preferido. Este fármaco actúa como un potente vasodilatador y su uso debe iniciarse solo bajo monitorización de la presión arterial, debido al riesgo de hipotensión excesiva. La dosis inicial recomendada es baja, comenzando en cero punto veinticinco microgramos por kilogramo por minuto. Esta precaución es fundamental para evitar caídas drásticas de la presión arterial, que pueden comprometer aún más la perfusión sistémica.
La dosificación del nitroprusiato se puede aumentar en incrementos de cero punto cinco microgramos por kilogramo por minuto cada cinco a diez minutos, con un objetivo de alcanzar un rango entre cinco y diez microgramos por kilogramo por minuto, hasta lograr la respuesta hemodinámica deseada. Es esencial evitar una hipotensión excesiva, definida como una presión arterial media inferior a sesenta y cinco o setenta y cinco milímetros de mercurio, así como un incremento en la frecuencia cardíaca superior a diez latidos por minuto, ya que estas condiciones pueden indicar un deterioro hemodinámico.
La nitroglicerina intravenosa, iniciando a una dosis de diez microgramos por minuto, puede ser efectiva en la reducción de la presión en la cuña capilar pulmonar, logrando este efecto con una menor incidencia de hipotensión en comparación con otros vasodilatadores. Esta opción es particularmente valiosa en el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda, donde se busca aliviar la congestión pulmonar sin comprometer la perfusión sistémica.
Tras las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas del manejo agudo, es común que se requiera una terapia con vasodilatadores orales o transdérmicos, como los nitratos o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Estos medicamentos son importantes para el manejo a largo plazo de la insuficiencia cardíaca, ayudando a mantener una disminución sostenida de la presión en la cuña capilar pulmonar y mejorando la tolerancia al ejercicio.
En cuanto a los agentes inotrópicos, su uso debe ser evitado en la medida de lo posible, ya que suelen incrementar la frecuencia cardíaca y las demandas de oxígeno miocárdico, lo que puede empeorar los resultados clínicos. Sin embargo, el dobutamina se destaca por su perfil hemodinámico favorable, ya que incrementa el gasto cardíaco y reduce moderadamente la presión en la cuña capilar pulmonar, generalmente sin provocar taquicardia excesiva, hipotensión o arritmias. La dosis inicial recomendada de dobutamina es de dos punto cinco microgramos por kilogramo por minuto, con la posibilidad de incrementarla en dosis similares hasta alcanzar un rango de quince a veinte microgramos por kilogramo por minuto en intervalos de cinco a diez minutos.
Por otro lado, la dopamina puede ser más útil en pacientes que presentan hipotensión, ya que produce vasoconstricción periférica y puede ayudar a estabilizar la presión arterial. Sin embargo, su efecto sobre la presión en la cuña capilar pulmonar es menos beneficioso en comparación con el de otros agentes.
En cuanto a la digoxina, su uso en el contexto de un infarto agudo de miocardio ha mostrado poca utilidad, a excepción de su papel en el control de la respuesta ventricular en casos de fibrilación auricular. Sin embargo, puede resultar beneficiosa en pacientes que presentan insuficiencia cardíaca crónica persistente, ya que mejora la contractilidad cardíaca y puede ayudar a aliviar síntomas.
Hipotensión y Shock
La hipotensión y el shock son condiciones clínicas críticas que requieren una evaluación y un manejo inmediatos. Se considera que un paciente presenta hipotensión cuando la presión arterial sistólica es inferior a noventa milímetros de mercurio, aunque esta cifra puede ser ajustada según los valores de presión arterial previos del paciente. La presencia de signos de perfusión disminuida, tales como bajo volumen urinario, confusión mental y extremidades frías, indica que el organismo no está recibiendo un suministro adecuado de sangre y oxígeno. Si esta condición no responde a la resucitación con líquidos, se debe sospechar la existencia de un shock cardiogénico, lo que implica que el corazón no es capaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las demandas del organismo.
En estos casos, es imperativo considerar la cateterización urgente y la revascularización del paciente. Estos procedimientos permiten una evaluación más detallada de la función hemodinámica del corazón y pueden facilitar la identificación de problemas estructurales o funcionales que contribuyen al shock. Además, el uso cuidadoso de un balón de contrapulsación intraaórtico puede ser considerado como una opción de soporte temporal. Este dispositivo mecánico ayuda a mejorar el flujo sanguíneo coronario y puede disminuir la carga de trabajo del ventrículo izquierdo. Sin embargo, es importante señalar que el uso de estas medidas no ha demostrado mejorar significativamente los resultados a largo plazo en términos de supervivencia.
En hasta un veinte por ciento de los casos, los pacientes pueden presentar hallazgos indicativos de hipovolemia intravascular. Esta situación puede resultar de diversos factores, como la diaforesis, el vómito, la disminución del tono venoso, así como el uso de ciertos medicamentos, que incluyen diuréticos, nitratos, morfina, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y agentes trombolíticos, así como la falta de ingesta oral. Para estos pacientes, se recomienda la administración de bolos sucesivos de cien mililitros de solución salina normal hasta que la presión en la cuña capilar pulmonar alcance entre quince y dieciocho milímetros de mercurio. Esta estrategia permite evaluar si el gasto cardíaco y la presión arterial responden positivamente a la resucitación con líquidos.
También es crucial considerar la posibilidad de taponamiento pericárdico, que puede ocurrir debido a una pericarditis hemorrágica, especialmente después de la terapia trombolítica o maniobras de resucitación cardiopulmonar. Esta condición puede comprometer gravemente la función cardíaca y debe ser excluida mediante ecocardiografía si se presenta clínicamente indicado.
Adicionalmente, el infarto del ventrículo derecho, que se caracteriza por una presión en la cuña capilar pulmonar normal pero con una presión en la aurícula derecha elevada, puede dar lugar a la hipotensión. Este hallazgo es fundamental, ya que la presencia de un infarto del ventrículo derecho puede complicar aún más el cuadro clínico del paciente, exacerbando la dificultad en el manejo de la hipotensión.
La mayoría de los pacientes que presentan shock cardiogénico exhiben disfunción sistólica moderada a severa del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección promedio de aproximadamente el treinta por ciento, como se observó en el ensayo SHOCK. Esta disfunción se traduce en una capacidad reducida del corazón para bombear sangre eficazmente, lo que resulta en una perfusión insuficiente a los órganos y tejidos del cuerpo.
En situaciones donde la hipotensión es leve, es decir, cuando la presión arterial sistólica se mantiene por encima de noventa milímetros de mercurio, pero con una presión en la cuña capilar pulmonar elevada, se recomienda la administración de diuréticos. Estos medicamentos ayudan a reducir la congestión y mejorar la presión en el sistema venoso, facilitando el manejo de los síntomas asociados con la sobrecarga de líquido.
Sin embargo, si la presión arterial del paciente comienza a caer, será necesario agregar soporte inotrópico. Los agentes inotrópicos son esenciales en el tratamiento del shock cardiogénico, ya que aumentan la contractilidad del corazón, mejorando así el gasto cardíaco y la perfusión sistémica. Sin embargo, es fundamental evaluar cuidadosamente la necesidad de estos medicamentos, dado que pueden aumentar la demanda de oxígeno miocárdico y potencialmente agravar la disfunción cardíaca.
Es importante destacar que un amplio ensayo aleatorizado ha demostrado que el soporte con un balón de contrapulsación intraaórtico no proporciona beneficios significativos en el manejo del shock cardiogénico. Esta conclusión sugiere que, aunque este dispositivo ha sido utilizado históricamente como una estrategia de soporte mecánico en pacientes con disfunción cardíaca severa, su uso no se traduce necesariamente en una mejora de los resultados clínicos en este contexto específico.
La norepinefrina se considera generalmente el inotrópico y vasopresor más adecuado para el tratamiento del shock cardiogénico, basado en la evidencia limitada de ensayos clínicos aleatorizados que sugieren una menor incidencia de arritmias y una mejora en los resultados en comparación con la dopamina. La norepinefrina, administrada a una dosis de entre cero punto uno y cero punto cinco microgramos por kilogramo por minuto, actúa principalmente como un potente vasoconstrictor, aumentando la presión arterial y mejorando la perfusión sistémica.
A pesar de la preferencia por la norepinefrina, la dopamina también se presenta como una opción viable. Este agente puede iniciarse a una tasa de entre dos y cuatro microgramos por kilogramo por minuto, con incrementos cada cinco minutos hasta alcanzar el punto hemodinámico deseado. La dopamina tiene un perfil de acción variable según la dosis: a dosis menores de cinco microgramos por kilogramo por minuto, mejora el flujo sanguíneo renal; a dosis intermedias, entre dos punto cinco y diez microgramos por kilogramo por minuto, estimula la contractilidad miocárdica; y a dosis más altas, superiores a ocho microgramos por kilogramo por minuto, actúa como un potente agonista alfa uno adrenérgico.
Aunque el uso de dopamina puede resultar en un aumento de la presión arterial y del índice cardíaco, su efecto sobre la presión en la cuña capilar pulmonar es limitado, ya que generalmente no produce una reducción significativa de esta. Por lo tanto, aunque la dopamina puede ser útil en situaciones específicas, no debe ser considerada como un sustituto completo de la norepinefrina.
La dopamina también puede combinarse con otros agentes como el nitroprusiato o el dobutamina, lo que permite un enfoque más flexible en el manejo del shock cardiogénico. El dobutamina, en particular, se utiliza en situaciones donde la hipotensión no es severa y se requiere una mejora de la contractilidad sin un aumento significativo de la resistencia vascular.
Los pacientes que presentan shock cardiogénico no relacionado con hipovolemia tienen un pronóstico desfavorable, con tasas de mortalidad a treinta días que oscilan entre el cuarenta y el ochenta por ciento. Esto subraya la gravedad de esta condición, que generalmente está asociada con una disfunción cardíaca significativa y un compromiso hemodinámico marcado.
El estudio IABP-SHOCK II evaluó la efectividad del balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) en este contexto y concluyó que su uso no proporciona un beneficio en términos de mortalidad ni a treinta días ni a un año, en comparación con el manejo habitual que incluye la revascularización rápida. Este hallazgo sugiere que la IABP probablemente no mejora los resultados en pacientes con shock cardiogénico, lo que ha llevado a una reevaluación de su rol en la práctica clínica.
Para aquellos casos refractarios, los dispositivos de asistencia ventricular, ya sean implantados quirúrgicamente o mediante procedimientos percutáneos, pueden ser considerados como una opción terapéutica. Estos dispositivos ayudan a mejorar el gasto cardíaco y la perfusión en pacientes con disfunción miocárdica severa, proporcionando un soporte temporal hasta que se logre una estabilización o se considere un trasplante cardíaco.
La cateterización cardíaca de emergencia y la angiografía coronaria, seguidas de revascularización percutánea o quirúrgica, representan las mejores oportunidades de supervivencia para los pacientes en estado de shock. Estos procedimientos permiten identificar y tratar la arteria responsable de la obstrucción, lo que es fundamental para restaurar el flujo sanguíneo coronario y mejorar la función cardíaca. Además, en el contexto de un paciente con shock, la revascularización debe centrarse en la arteria culpable únicamente, evitando la intervención en múltiples vasos. Este enfoque se basa en la evidencia de que la revascularización dirigida puede optimizar los resultados y minimizar el riesgo de complicaciones.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 21 de septiembre de 2024 @ 12:57 AM
