El acné vulgar es una afección cutánea multifactorial

por Homo medicus · 19 de diciembre de 2024

El acné vulgar es una afección cutánea multifactorial que afecta a millones de personas en todo el mundo, siendo más común en la adolescencia pero pudiendo persistir hasta la edad adulta en algunos casos. Su naturaleza polimórfica radica en la variedad de lesiones que puede presentar en la piel, incluyendo comedones, pápulas, pústulas y quistes abiertos y cerrados.

Para entender por qué el acné es tan variado en sus manifestaciones, es crucial analizar los procesos fisiopatológicos que subyacen a esta condición. El acné comienza con la obstrucción del folículo piloso, donde la producción excesiva de sebo y la hiperqueratinización de las células epiteliales provocan la formación de un tapón de células muertas y sebo en la abertura del folículo, conocido como comedón. Estos comedones pueden ser de dos tipos: cerrados, si la obstrucción es completa y la lesión está cubierta por una fina capa de piel, o abiertos, si la obstrucción parcial permite que el contenido del folículo se oxide y oscurezca, formando un punto negro.

La congestión del infundíbulo del folículo piloso proporciona un ambiente propicio para el crecimiento excesivo del bacterium Cutibacterium acnes (anteriormente conocido como Propionibacterium acnes). Este microorganismo desempeña un papel crucial en la inflamación del acné al descomponer los lípidos del sebo en ácidos grasos irritantes, lo que desencadena una respuesta inflamatoria en la piel. Las lesiones inflamatorias como las pápulas y las pústulas son el resultado de esta respuesta inflamatoria.

Además, la presencia de sebo y la inflamación continua pueden provocar la ruptura de las paredes del folículo piloso, lo que permite que el contenido se disemine en los tejidos circundantes, formando nódulos y quistes, que son lesiones más profundas y dolorosas.

La gravedad y la persistencia del acné pueden variar según varios factores, incluyendo la genética, las hormonas, el estrés, la dieta y la higiene de la piel. Si bien es cierto que el acné es más común en la adolescencia, afectando a ambos sexos, es importante destacar que los hombres tienden a experimentar formas más graves y persistentes de acné en comparación con las mujeres. Sin embargo, incluso en la edad adulta, el acné puede persistir en un porcentaje significativo de la población, especialmente en mujeres adultas.

Los antibióticos son una herramienta importante en el tratamiento del acné debido a sus propiedades antibacterianas y antiinflamatorias, que abordan dos de los principales componentes de la patogénesis acneica. La presencia de bacterias, particularmente Propionibacterium acnes, en los folículos pilosebáceos desempeña un papel crucial en el desarrollo del acné. Estas bacterias pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en la piel, lo que lleva a la formación de lesiones acneicas. Los antibióticos, al inhibir el crecimiento de estas bacterias, ayudan a reducir la inflamación y controlar la progresión del acné.

Los antibióticos tópicos, como la eritromicina y la clindamicina, se aplican directamente sobre la piel afectada y actúan principalmente a nivel local, reduciendo la carga bacteriana en los folículos pilosebáceos. Esto ayuda a prevenir la formación de nuevas lesiones y a mejorar la apariencia de las existentes. Por otro lado, los antibióticos sistémicos, como la tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina, se utilizan en casos más graves de acné o cuando el tratamiento tópico no es suficiente para controlar la enfermedad. Estos antibióticos actúan tanto local como sistémicamente, reduciendo la inflamación y suprimiendo la respuesta inmunitaria excesiva asociada con el acné.

En el caso del hiperandrogenismo en mujeres, que puede ser una causa subyacente del acné, el tratamiento con antibióticos puede ser beneficioso al reducir la inflamación causada por las bacterias presentes en la piel y al mismo tiempo abordar otros aspectos del acné relacionados con la producción excesiva de sebo y la obstrucción de los folículos pilosebáceos.

Además, se ha observado que el uso de corticosteroides sistémicos o tópicos, especialmente corticosteroides fluorados tópicos en la cara, puede desencadenar o exacerbar el acné. En estos casos, los antibióticos pueden ser prescritos junto con medidas para reducir la exposición a los corticosteroides y controlar la inflamación asociada.

También es importante considerar el impacto de ciertos cosméticos y terapias hormonales en el desarrollo del acné. Cremas o aceites cosméticos comedogénicos pueden obstruir los poros y favorecer la proliferación bacteriana, mientras que el uso de suplementos androgénicos o terapia hormonal masculinizante en personas transgénero puede aumentar la producción de sebo y desencadenar la aparición de lesiones acneicas. En estos casos, el tratamiento con antibióticos puede ser una opción para controlar la inflamación y prevenir la formación de nuevas lesiones mientras se abordan los factores desencadenantes subyacentes.

Manifestaciones clínicas

El acné vulgar es una afección cutánea que puede manifestarse con una variedad de síntomas, incluyendo sensibilidad leve, dolor o picazón, que pueden afectar significativamente la calidad de vida de quienes lo experimentan. Estos síntomas pueden surgir debido a la inflamación de los folículos pilosebáceos y la piel circundante, así como a la presencia de lesiones específicas en áreas como la cara, el cuello, la parte superior del pecho, la espalda y los hombros.

Las lesiones características del acné vulgar incluyen comedones, que son el sello distintivo de la afección. Estos pueden presentarse como pápulas superficiales diminutas, de color carne, blancas o negras, que no están inflamadas y que le dan a la piel una textura o apariencia áspera. Los comedones se forman debido a la obstrucción de los folículos pilosebáceos por sebo y células epiteliales queratinizadas, y pueden aparecer en cualquier área de la piel donde existan glándulas sebáceas, como la cara, el cuello y la parte superior del pecho.

Además de los comedones, el acné vulgar puede presentarse con otros tipos de lesiones, incluyendo pápulas inflamatorias, pústulas, poros ectáticos, quistes de acné y cicatrices. Estas lesiones pueden variar en severidad y pueden causar molestias físicas, como sensibilidad, dolor o picazón, dependiendo de su tamaño y localización.

La presentación del acné puede variar según la edad del individuo. En preadolescentes, los comedones suelen ser las primeras lesiones que se observan, mientras que en adolescentes jóvenes, las lesiones inflamatorias pueden ser más prominentes, especialmente en el área media de la cara. A medida que los pacientes envejecen, estas lesiones pueden extenderse hacia otras áreas de la cara y el cuerpo, como la frente, la espalda y los hombros. En mujeres adultas, las lesiones comedonales o papulares pueden ser más comunes, especialmente en la zona de la barbilla y la mandíbula, y pueden estar relacionadas con cambios hormonales asociados con el ciclo menstrual o el síndrome de ovario poliquístico.

Diagnóstico diferencial

La rosácea es una enfermedad crónica de la piel que afecta principalmente el rostro y se caracteriza por la presencia de pápulas y pústulas en el tercio medio de la cara. Aunque las lesiones pueden parecerse superficialmente a las del acné vulgar, existen diferencias clave que permiten distinguir entre ambas afecciones.

Una de las características distintivas de la rosácea es la ausencia de afectación en áreas como el pecho, la espalda y los hombros, que son comunes en el acné vulgar. Además, la presencia de telangiectasias (vasos sanguíneos dilatados), el enrojecimiento persistente y la ausencia de comedones son hallazgos típicos de la rosácea que no se observan en el acné vulgar. Estas diferencias clínicas son fundamentales para establecer un diagnóstico preciso y determinar el curso de tratamiento más adecuado.

Cuando se observa una erupción pustular en la cara en pacientes que están recibiendo tratamiento con antibióticos o que presentan otitis externa, es importante considerar la posibilidad de una foliculitis gramnegativa. En estos casos, realizar un cultivo bacteriano puede ser esencial para identificar el patógeno específico y guiar el tratamiento adecuado.

Otras posibles causas de pústulas en la cara incluyen infecciones dermatofíticas o la presencia de ácaros del género Demodex. Estas condiciones también deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la rosácea y pueden requerir pruebas adicionales, como exámenes micológicos o de ácaros, para confirmar el diagnóstico.

Las lesiones pustulosas en la espalda pueden plantear desafíos adicionales en el diagnóstico diferencial. La foliculitis estafilocócica, la miliaria (también conocida como «erupción por calor») y, en casos poco frecuentes, la foliculitis por Pityrosporum son condiciones que pueden presentarse con pústulas en esta área. Realizar un cultivo bacteriano y ensayos de sensibilidad a antibióticos, junto con la observación de la respuesta a la terapia, son herramientas importantes para diferenciar estas entidades y guiar el tratamiento.

En pacientes con infección por el VIH, es importante considerar la posibilidad de foliculitis, que puede presentarse como foliculitis estafilocócica o foliculitis eosinofílica. Estas condiciones pueden manifestarse con pápulas tumidas y pruriginosas en la cara y el cuello, y pueden requerir un enfoque terapéutico específico basado en la etiología subyacente.

Complicaciones

La formación de quistes, cambios pigmentarios, cicatrices y la mala calidad de vida son algunas de las posibles consecuencias del acné severo y persistente, que pueden tener un impacto significativo en la salud física, emocional y social de los pacientes afectados.

Los quistes de acné son lesiones profundas y dolorosas que se forman cuando los folículos pilosebáceos se obstruyen de manera grave y se produce una acumulación de sebo, células muertas de la piel y bacterias en su interior. Estas lesiones pueden persistir durante semanas o incluso meses y, en algunos casos, pueden requerir intervención médica para su drenaje y tratamiento adecuado. Los quistes pueden causar molestias físicas, como dolor y sensibilidad, y pueden dejar cicatrices permanentes en la piel.

Los cambios pigmentarios son otro resultado común del acné, especialmente en personas con tonos de piel más oscuros. Después de la resolución de las lesiones inflamatorias, pueden quedar manchas oscuras o áreas de hiperpigmentación en la piel, que pueden tardar meses o incluso años en desaparecer por completo. Estos cambios pigmentarios pueden afectar la apariencia estética de la piel y causar incomodidad y autoconciencia en los pacientes.

Las cicatrices son una complicación frecuente del acné, especialmente en casos graves o cuando las lesiones no se tratan adecuadamente. Las cicatrices de acné pueden manifestarse en forma de depresiones o hendiduras en la piel (cicatrices atróficas) o como protuberancias elevadas (cicatrices hipertróficas). Estas cicatrices pueden ser permanentes y pueden requerir tratamientos médicos como la terapia láser, la dermoabrasión o los rellenos dérmicos para mejorar su apariencia.

Además de las complicaciones físicas, el acné puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. La presencia visible de lesiones acneicas en la cara, el cuello, el pecho o la espalda puede provocar vergüenza, baja autoestima y aislamiento social. Los pacientes con acné severo pueden experimentar ansiedad, depresión y trastornos del estado de ánimo, lo que puede afectar sus relaciones interpersonales, su rendimiento académico o laboral, y su bienestar emocional en general.

Tratamiento

Medidas Generales

La educación del paciente en el tratamiento del acné es un pilar fundamental para alcanzar resultados efectivos y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen. Esta educación abarca múltiples aspectos cruciales, comenzando por el correcto uso de medicamentos y productos cosméticos. Se instruye al paciente sobre la aplicación adecuada de medicamentos tópicos y la administración de medicamentos orales, destacando la importancia de seguir las indicaciones del médico para evitar efectos secundarios y maximizar la eficacia del tratamiento. Se hace hincapié en evitar la exposición a ingredientes comunes en productos cosméticos, como aceites y grasas, que pueden agravar las lesiones de acné al obstruir los poros.Además, se comunica al paciente que el tratamiento del acné requiere tiempo y paciencia, ya que las lesiones pueden tardar entre 4 y 6 semanas en mostrar mejoría significativa. La evaluación del progreso se basa en la disminución del número de nuevas lesiones después de 6 a 8 semanas de terapia. Se aclara que, debido a las diferencias en la respuesta de la piel, la mejora puede ser más lenta en áreas como la espalda y el pecho, donde la piel es menos receptiva al tratamiento, requiriendo un período adicional de 3 a 4 meses para observar resultados notables.Se educa al paciente sobre el riesgo de cicatrices asociadas al acné, tanto si se manipulan las lesiones como si no. Se destaca la importancia de evitar la manipulación excesiva para prevenir la formación de cicatrices permanentes. Además, se reconoce el impacto psicológico del acné, con ansiedad y depresión siendo comunes, especialmente en casos de acné excoriado, donde el paciente se lastima la piel debido a la ansiedad o la obsesión por las lesiones. Se enfatiza la importancia de brindar apoyo emocional y recursos para ayudar al paciente a manejar el estrés y mejorar la autoestima.
La relación entre la dieta y el acné ha sido un tema de interés en la comunidad científica, y se ha observado que una dieta baja en índice glucémico puede tener un impacto positivo en la mejora del acné y en la reducción de su incidencia. Este tipo de dieta se caracteriza por la inclusión de alimentos que provocan una respuesta glucémica más gradual y estable en comparación con aquellos que tienen un alto índice glucémico, lo que significa que no elevan bruscamente los niveles de glucosa en sangre después de su consumo.La asociación entre una dieta baja en índice glucémico y la mejora del acné se ha atribuido, en parte, a la reducción de la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es una condición en la cual las células del cuerpo no responden adecuadamente a la insulina, lo que conduce a un aumento en los niveles de glucosa en sangre y a una mayor producción de insulina por parte del cuerpo. Esta situación puede desencadenar una serie de eventos, incluyendo cambios en los niveles de hormonas, como la insulina y los andrógenos, que pueden contribuir al desarrollo del acné.La hiperinsulinemia, o niveles elevados de insulina en sangre, también se ha relacionado con el acné, tanto en mujeres eumenorreicas (que tienen ciclos menstruales regulares) como en personas con síndrome de ovario poliquístico. En este síndrome, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son características comunes, y se cree que estas condiciones pueden influir en la fisiopatología del acné en estos pacientes.

Acné Comedonal

El tratamiento del acné se adapta según el tipo y la gravedad de las lesiones presentes en la piel del paciente. La diversidad de manifestaciones del acné, desde comedones hasta pústulas y lesiones quísticas, requiere enfoques terapéuticos diferenciados. Al evaluar la gravedad del acné, es esencial considerar las posibles secuelas dejadas por las lesiones, como cicatrices o hiperpigmentación postinflamatoria. Esto es crucial para determinar la agresividad del tratamiento necesario para cada individuo.

Por ejemplo, un paciente que presenta solo algunas lesiones nuevas al mes, pero que dejan cicatrices o hiperpigmentación postinflamatoria, requerirá un enfoque terapéutico más agresivo que otro paciente con lesiones que desaparecen sin dejar secuelas. Esta diferencia en la respuesta cutánea resalta la importancia de personalizar el tratamiento según las necesidades específicas de cada paciente.

La higiene cutánea, aunque importante, desempeña un papel secundario en el tratamiento del acné. Se recomienda generalmente el uso de un jabón suave para mantener la piel limpia y libre de exceso de sebo y suciedad, pero no se considera el principal enfoque terapéutico para controlar el acné.

En cuanto a los agentes efectivos en el tratamiento del acné comedonal, existen varias opciones disponibles, y su elección depende de la respuesta individual de cada paciente. Estos agentes suelen enumerarse en un orden específico según su eficacia y seguridad, lo que ayuda a los médicos a determinar la secuencia más apropiada para probarlos en cada caso particular.

Retinoides tópicos:La tretinoína es un fármaco altamente efectivo en el tratamiento del acné comedonal y papular debido a su capacidad para regular la queratinización folicular y reducir la formación de microcomedones, que son la base del acné. Sin embargo, su uso puede estar limitado por la irritación cutánea que puede causar.Para minimizar la irritación, se recomienda iniciar el tratamiento con una crema al 0,025% de tretinoína en lugar de un gel, ya que las cremas tienden a ser menos irritantes. Se aconseja al paciente comenzar aplicándola dos veces por semana por la noche, y luego aumentar la frecuencia gradualmente a diario, según lo tolerado por la piel. Es importante destacar que algunos pacientes pueden no tolerar esta preparación de baja concentración más de tres veces por semana, pero aún así pueden experimentar mejoría en su condición.La cantidad adecuada de tretinoína para cubrir toda la cara es aproximadamente del tamaño de un lenteja, lo que ayuda a garantizar una aplicación uniforme y evitar el exceso de producto. Además, se recomienda que el paciente espere al menos 20 minutos después de lavarse la cara antes de aplicar la tretinoína, ya que la piel húmeda puede aumentar la absorción del medicamento y potenciar la irritación.Para aquellos pacientes que experimentan irritación con la tretinoína en crema, existen otras opciones disponibles, como el gel de adapaleno al 0,1% y las formulaciones reformuladas de tretinoína (como Renova, Retin-A Micro y Avita), que pueden ser mejor toleradas.Es importante destacar que, aunque la absorción sistémica de la tretinoína es mínima cuando se aplica tópicamente, su uso durante el embarazo está contraindicado debido a su potencial teratogénico. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes sobre este riesgo y se les debe proporcionar orientación adecuada sobre métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento con tretinoína.
Además, se debe informar a los pacientes que es posible que experimenten un empeoramiento del acné en las primeras 4 semanas de tratamiento, conocido como «exacerbación inicial», antes de que se observe una mejora significativa en la condición de la piel. Este fenómeno es común y generalmente desaparece con el tiempo a medida que la piel se adapta al tratamiento.
Peróxido de benzoilo: Los productos de peróxido de benzoilo son ampliamente utilizados en el tratamiento del acné debido a sus propiedades antibacterianas y queratolíticas, que ayudan a reducir la inflamación y a prevenir la formación de comedones. Estos productos están disponibles en una variedad de concentraciones, que van desde el 2,5% hasta el 10%. Sin embargo, estudios han demostrado que la concentración más baja, el 2,5%, es tan efectiva como el 10% en el tratamiento del acné, pero con menos riesgo de irritación cutánea.La eficacia similar entre el peróxido de benzoilo al 2,5% y al 10% sugiere que no es necesario utilizar una concentración más alta para lograr resultados óptimos, lo que es especialmente relevante considerando que las concentraciones más altas pueden aumentar el riesgo de irritación y efectos secundarios en la piel. Por lo tanto, se recomienda comenzar con una concentración baja, como el 2,5%, y aumentar gradualmente según sea necesario, dependiendo de la tolerancia individual de cada paciente.Además, se ha observado que los geles a base de agua son preferibles a los geles a base de alcohol para la formulación de productos de peróxido de benzoilo, ya que los geles a base de alcohol tienden a ser más irritantes y pueden causar sequedad y descamación en la piel. Por lo tanto, se recomienda el uso de formulaciones a base de agua para minimizar el riesgo de irritación cutánea y mejorar la tolerabilidad del tratamiento.Además de las formulaciones simples de peróxido de benzoilo, también están disponibles formulaciones combinadas que contienen este agente en combinación con otros agentes tópicos, como el adapaleno y los antibióticos tópicos como la eritromicina y el fosfato de clindamicina. Estas combinaciones pueden ofrecer beneficios adicionales al abordar múltiples aspectos del acné, como la inflamación y la infección bacteriana, y pueden ser especialmente útiles en casos de acné moderado a severo o resistente a otros tratamientos tópicos.

Acné Inflamatorio Papular o Quístico

El tratamiento del acné inflamatorio que no responde adecuadamente a la terapia tópica con retinoides o peróxido de benzoilo se basa en el uso de antibióticos tópicos u orales como piedra angular. Este enfoque terapéutico breve, que generalmente se administra durante un período de 3 semanas a 3 meses, está diseñado para reducir la carga bacteriana y la inflamación asociada con el acné, promoviendo la cicatrización de las lesiones existentes y previniendo la formación de nuevas lesiones.

Los antibióticos tópicos, como la clindamicina fosfato y la eritromicina, se utilizan típicamente en casos de acné papular leve o en pacientes que rechazan o no pueden tolerar los antibióticos orales. Estos medicamentos ayudan a controlar la inflamación y a reducir la población bacteriana en la piel, lo que contribuye a una mejora en las lesiones inflamatorias del acné.

Para disminuir el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana, se recomienda el uso combinado de peróxido de benzoilo con antibióticos tópicos. El peróxido de benzoilo no solo posee propiedades antibacterianas por sí mismo, sino que también puede potenciar la acción de los antibióticos al reducir la resistencia bacteriana y mejorar su penetración en los folículos pilosebáceos. Esta combinación de medicamentos puede ofrecer una sinergia en el tratamiento del acné, proporcionando una respuesta terapéutica más efectiva y duradera.

Por otro lado, en casos de acné moderado a severo o en aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento tópico, se puede recurrir al uso de antibióticos orales, como la doxiciclina, la minociclina o la tetraciclina. Estos antibióticos actúan reduciendo la inflamación y la proliferación bacteriana desde el interior del organismo, proporcionando una opción terapéutica más potente para casos más graves de acné.

Acné leve: La elección de antibióticos tópicos para el tratamiento del acné vulgar se basa en varios factores, incluyendo la eficacia del medicamento, su capacidad para minimizar la resistencia bacteriana y su tolerabilidad para el paciente. En este sentido, la combinación de eritromicina o clindamicina con gel tópico o lavado de peróxido de benzoilo emerge como la primera opción terapéutica.Esta combinación ofrece una eficacia probada en el control del acné inflamatorio al abordar tanto la proliferación bacteriana como la inflamación cutánea. El peróxido de benzoilo, con sus propiedades antibacterianas y queratolíticas, ayuda a reducir la carga bacteriana en la piel y a prevenir la formación de nuevas lesiones. Además, su acción exfoliante ayuda a eliminar las células muertas de la piel, desobstruyendo los poros y previniendo la formación de comedones.Por otro lado, los antibióticos tópicos, como la eritromicina o la clindamicina, actúan inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas, lo que reduce la proliferación de las bacterias responsables del acné y ayuda a controlar la inflamación asociada con las lesiones.La combinación de peróxido de benzoilo con eritromicina o clindamicina maximiza la eficacia del tratamiento al atacar múltiples aspectos del acné, y se ha demostrado que esta combinación es menos propensa a inducir resistencia bacteriana en comparación con el uso de antibióticos tópicos solos.
Además, la adición de crema o gel de tretinoína por la noche puede complementar el tratamiento al actuar a través de un mecanismo diferente. Los retinoides tópicos, como la tretinoína, ayudan a regular la queratinización folicular y a prevenir la formación de microcomedones, lo que contribuye a la reducción de las lesiones de acné y al mantenimiento de una piel saludable a largo plazo.
Acné moderado: Los antibióticos orales son una parte importante del tratamiento del acné moderado a severo y se prescriben para reducir la inflamación y controlar la proliferación bacteriana en la piel. Los antibióticos comunes utilizados incluyen doxiciclina, minociclina, trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) y ciertas cefalosporinas. Estos medicamentos se administran en combinación con peróxido de benzoilo para minimizar el desarrollo de resistencia bacteriana y mejorar la eficacia del tratamiento.La doxiciclina se prescribe comúnmente a una dosis de 100 mg dos veces al día, mientras que la minociclina puede administrarse a una dosis de 50-100 mg una o dos veces al día. El TMP-SMZ se administra en una dosis de doble fuerza dos veces al día, y las cefalosporinas como cefadroxilo o cefalexina se utilizan a una dosis de 500 mg dos veces al día. Se ha observado que el tratamiento oral con antibióticos puede llevar tiempo antes de mostrar resultados significativos, especialmente en el caso del acné truncal, donde puede tomar 3 meses o más para observar una mejoría.Es importante destacar que suspender los antibióticos orales de forma repentina y sin una terapia tópica adyuvante puede provocar una recurrencia rápida del acné. Por lo tanto, es crucial seguir las indicaciones del médico y mantener un régimen de tratamiento adecuado incluso después de observar mejoría.
Los retinoides tópicos son excelentes para el mantenimiento a largo plazo después del tratamiento con antibióticos orales, ya que ayudan a prevenir recurrencias y a mantener una piel libre de lesiones de acné. Además, la dosificación subantimicrobiana de doxiciclina (40-50 mg diarios) puede ser una opción para pacientes que requieren terapia sistémica a largo plazo, ya que ofrece beneficios antiinflamatorios sin los efectos secundarios asociados con dosis más altas.

Para las mujeres con acné resistente al tratamiento, los anticonceptivos orales combinados o la espironolactona pueden ser alternativas altamente efectivas. Sin embargo, es importante tener en cuenta las contraindicaciones en el embarazo al elegir el tratamiento oral, ya que la tetraciclina, la minociclina y la doxiciclina están contraindicadas durante el embarazo, mientras que ciertas eritromicinas orales o cefalosporinas pueden ser utilizadas de manera segura.
Acné severo:

a. Isotretinoína: Un análogo de la vitamina A, la isotretinoína se utiliza para el tratamiento del acné severo que no ha respondido a la terapia convencional. Una dosis oral de 0.5–1 mg/kg/día durante 20 semanas para una dosis acumulativa de al menos 120 mg/kg suele ser adecuada para tratar y prevenir la recurrencia del acné quístico severo. Se debe ofrecer a los pacientes la terapia con isotretinoína antes de que experimenten cicatrices de acné significativas. La isotretinoína está absolutamente contraindicada durante el embarazo debido a su teratogenicidad. Se deben usar dos formas de anticoncepción efectiva; la abstinencia es una alternativa aceptable. Se debe obtener el consentimiento informado antes de su uso, y los pacientes deben ser inscritos en un programa de monitoreo (iPledge). Además de su teratogenicidad, la isotretinoína tiene numerosos efectos secundarios y solo debe ser recetada por médicos bien informados sobre estos problemas. La queilitis, la piel seca y la fotosensibilidad son efectos secundarios casi universales. Considere ordenar pruebas de laboratorio, incluidos los niveles de colesterol total, los niveles de triglicéridos y las pruebas de enzimas hepáticas (particularmente ALT, que es la enzima más específica del hígado), en pacientes antes del tratamiento y después de alcanzar la dosis terapéutica; el monitoreo durante todo el tratamiento puede no tener un alto valor. Se requiere prueba de embarazo mensual para mujeres premenopáusicas. Las pruebas de laboratorio anormales, especialmente los niveles elevados de enzimas hepáticas y triglicéridos, vuelven a la normalidad rápidamente al concluir la terapia. La medicación puede inducir remisiones a largo plazo en el 40-60%, o el acné puede recurrir y ser más fácilmente controlado con terapia convencional. Ocasionalmente, se necesita un segundo curso si el acné no responde o recurre.

b. Inyección intralesional: La inyección intralesional de suspensiones diluidas de triamcinolona acetónido (2.5 mg/mL, 0.05 mL por lesión) a menudo acelera la resolución de papulas más profundas y quistes ocasionales.

c. Revisión de cicatrices: La mejora cosmética puede lograrse mediante la excisión y el injerto de punch de cicatrices profundas y mediante la abrasión física o química de lesiones de acné inactivas, especialmente cicatrices planas y superficiales.

Pronóstico

El acné vulgar es una afección dermatológica que, si bien puede remitir eventualmente de forma espontánea, no se puede predecir cuándo ocurrirá este proceso. Esta condición puede persistir a lo largo de la vida adulta y, si no se trata adecuadamente, puede resultar en cicatrices graves, lo que subraya la importancia de abordarla de manera temprana y efectiva.

Aunque algunos pacientes pueden experimentar mejoría con el tiempo, muchos requieren tratamiento para controlar los síntomas y prevenir complicaciones a largo plazo. Se ha observado que los pacientes tratados con antibióticos continúan mejorando durante los primeros 3-6 meses de terapia, lo que resalta la importancia de seguir un régimen de tratamiento continuo y ajustado según la respuesta individual de cada paciente.

La posibilidad de recaída durante el tratamiento puede sugerir la aparición de cepas de Propionibacterium acnes (C. acnes) resistentes a los antibióticos, lo que destaca la necesidad de monitorear de cerca la respuesta al tratamiento y ajustar la terapia según sea necesario.

Es importante tener en cuenta que el acné es una enfermedad crónica y tiende a empeorar intermitentemente a pesar del tratamiento. Aunque se pueden lograr remisiones significativas con ciertos enfoques terapéuticos, como el tratamiento sistémico con isotretinoína, las recurrencias después de la isotretinoína son comunes y suelen ocurrir dentro de los 3 años posteriores al tratamiento. Se estima que hasta el 60% de los pacientes experimentan remisiones duraderas después de un curso de isotretinoína, pero aproximadamente el 20% puede requerir un segundo curso de tratamiento debido a recurrencias.

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