El trauma es una de las principales causas de muerte en pacientes de entre uno y cuarenta y cuatro años, siendo las lesiones cardíacas y vasculares la segunda causa más común de mortalidad, solo superada por las lesiones neurológicas. Esta alta incidencia de mortalidad se debe a la naturaleza crítica de las lesiones en el sistema cardiovascular, que pueden comprometer rápidamente la estabilidad hemodinámica del paciente y provocar un deterioro clínico irreversible si no se manejan de manera adecuada y rápida.
Las heridas penetrantes en el corazón son particularmente letales, ya que comprometen la integridad de este órgano vital. En la mayoría de los casos, estas lesiones son el resultado de traumas por proyectiles, como disparos de armas de fuego, y se asocian con una alta tasa de mortalidad. La reparación quirúrgica inmediata es crucial; sin una intervención rápida, las heridas cardíacas pueden resultar fatales debido a la pérdida masiva de sangre y a la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco adecuado.
Un análisis de veinte años de traumas penetrantes en una única institución reveló que las heridas por arma de fuego tienen una tasa de fatalidad trece veces mayor que las heridas por arma blanca. Esta discrepancia se puede atribuir a varios factores, como la energía cinética del proyectil, que puede causar daños extensos a los tejidos, así como el impacto directo sobre las estructuras cardíacas y vasculares.
Además, varios factores clínicos influyen en el pronóstico de los pacientes con trauma penetrante. Por ejemplo, la hipotensión, que indica un estado de shock hipovolémico, es un predictor significativo de mortalidad en estos casos. Un puntaje de Glasgow Coma Score inferior a 8 sugiere una alteración significativa del estado neurológico, lo que puede estar relacionado con un daño cerebral secundario o con la severidad del trauma general. Del mismo modo, un Revised Trauma Score inferior a 7.84 señala una mayor gravedad de la lesión, lo que se asocia con un aumento en la mortalidad.
La presencia de lesiones asociadas también incrementa el riesgo de mortalidad y morbilidad. Cuando un paciente presenta múltiples lesiones, el manejo clínico se vuelve más complejo y el pronóstico se deteriora, ya que el cuerpo ya está comprometido y la capacidad de respuesta a las intervenciones se ve limitada. Un Injury Severity Score superior a 25 es un indicador claro de trauma severo y se correlaciona con una mortalidad elevada.
El trauma contundente es una causa más frecuente de lesiones cardíacas en comparación con el trauma penetrante. Este tipo de lesión es común en accidentes automovilísticos y puede ocurrir en cualquier forma de trauma torácico, incluyendo las maniobras de reanimación cardiopulmonar. La naturaleza del trauma contundente, que implica un impacto sin penetración, a menudo resulta en contusiones y hematomas en el miocardio.
Entre las lesiones más comunes se encuentran las contusiones miocárdicas, que afectan a la estructura y función del músculo cardíaco. El ventrículo derecho es especialmente susceptible a estas contusiones debido a su posición, que lo sitúa directamente debajo del esternón. La compresión violenta de este órgano durante un impacto puede provocar un daño significativo, lo que a menudo resulta en alteraciones funcionales y hemodinámicas.
Además de las contusiones, existen otras formas de lesiones cardíacas no isquémicas que pueden ser resultado de traumatismos. Por ejemplo, las lesiones metabólicas pueden surgir debido a quemaduras severas, descargas eléctricas o sepsis. Estas condiciones pueden afectar la función cardíaca y, en algunos casos, los pacientes pueden presentar síntomas asintomáticos, especialmente en el contexto de lesiones más severas. En otras ocasiones, pueden manifestarse con dolor torácico de naturaleza inespecífica o, no infrecuentemente, con componentes pericárdicos.
Es común observar elevaciones en los marcadores cardíacos, como las enzimas cardíacas, en pacientes con trauma contundente. Estas elevaciones pueden ser bastante significativas, pero no se correlacionan directamente con el pronóstico del paciente. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la presencia de biomarcadores cardíacos específicos, como el NT-proBNP, puede correlacionarse de manera más efectiva con lesiones miocárdicas significativas. Esto implica que ciertos biomarcadores pueden ofrecer una visión más precisa de la gravedad del daño cardíaco.
La ecocardiografía es una herramienta útil en la evaluación de lesiones cardíacas, ya que puede revelar segmentos miocárdicos aquinéticos o la presencia de derrames pericárdicos. Estos hallazgos son importantes, ya que un derrame pericárdico puede llevar a un taponamiento cardíaco, una condición que requiere intervención inmediata. La resonancia magnética cardíaca también puede sugerir lesiones agudas y ofrecer información detallada sobre la integridad estructural del miocardio.
En casos donde se sospecha una dislocación coronaria o una oclusión aguda, la angiografía coronaria o la tomografía computarizada coronaria pueden ser fundamentales para identificar y tratar estas complicaciones. La realización de una pericardiocentesis se justifica en situaciones donde se evidencia un taponamiento, aliviando así la presión sobre el corazón y mejorando la hemodinamia.
Es relevante mencionar el síndrome de tako-tsubo, que implica una disfunción segmentaria miocárdica transitoria asociada con situaciones de estrés agudo. Esta condición puede imitar un infarto de miocardio y es importante tenerla en cuenta al evaluar pacientes que han sufrido trauma contundente.
El trauma severo puede ocasionar lesiones graves en el corazón, incluyendo la ruptura miocárdica o de las válvulas cardíacas. Estas complicaciones son particularmente serias y pueden comprometer la vida del paciente. La ruptura cardíaca puede involucrar cualquiera de las cámaras del corazón, sin embargo, las posibilidades de supervivencia son más altas si la lesión afecta a una de las aurículas o al ventrículo derecho. Esto se debe a la anatomía y a la presión intraventricular, siendo el ventrículo derecho y las aurículas menos sometidos a presiones que el ventrículo izquierdo.
La presentación clínica habitual en estos casos es el hemopericardio o el taponamiento pericárdico, condiciones que resultan de la acumulación de sangre en el espacio pericárdico, lo que limita la capacidad del corazón para expandirse y contraerse adecuadamente. Esta situación provoca un deterioro hemodinámico agudo, y generalmente requiere intervención quirúrgica inmediata para reparar la ruptura y aliviar la presión sobre el corazón.
Las rupturas de válvulas, como las del mitral y aórtica, pueden ocurrir durante un trauma contundente severo. La ruptura de la válvula mitral puede suceder si el impacto se produce durante la sístole, cuando las estructuras valvulares están en una posición más vulnerable, mientras que la ruptura de la válvula aórtica puede ocurrir si el trauma se presenta durante la diástole. Ambos tipos de lesiones suelen llevar a los pacientes a la sala de urgencias en un estado de shock o insuficiencia cardíaca severa, lo que requiere reparación quirúrgica inmediata.
Además de las rupturas valvulares, los traumas severos pueden resultar en la transección de la aorta, que puede ocurrir en diferentes niveles, ya sea en el arco aórtico o distal a la salida de la arteria subclavia izquierda, en la zona del ligamento arterioso. Esta condición es crítica y puede ser mortal si no se maneja adecuadamente y de manera rápida.
Para el diagnóstico de estas lesiones, la ecocardiografía transtorácica y la ecocardiografía transesofágica son las técnicas más útiles y disponibles de inmediato. Estas modalidades permiten evaluar la función cardíaca y la presencia de hemopericardio, así como la anatomía de las válvulas y las cámaras cardíacas. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesario recurrir a la tomografía computarizada o la resonancia magnética para definir con mayor precisión la extensión de la lesión antes de la intervención quirúrgica.
El trauma contundente puede causar daños significativos a las arterias coronarias, lo que se traduce en un cuadro clínico complejo y potencialmente mortal. La presentación más común de estas lesiones es la trombosis coronaria aguda o subaguda, que puede desencadenar un infarto agudo de miocardio. Este síndrome se caracteriza por la presencia de anormalidades electrocardiográficas, elevaciones de enzimas cardíacas y alteraciones en la contractilidad del miocardio, que reflejan la isquemia y el daño cardíaco.
Cuando se produce un infarto de miocardio debido a un trauma contundente, es fundamental la intervención médica urgente. En algunos casos, es posible realizar una revascularización de emergencia, ya sea a través de métodos percutáneos, como la angioplastia y la colocación de stents, o mediante cirugía de bypass de arteria coronaria. Estas intervenciones tienen como objetivo restaurar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco afectado, lo cual es crucial para limitar el daño y mejorar las posibilidades de supervivencia.
Además, los aneurismas del ventrículo izquierdo son complicaciones comunes de las oclusiones coronarias traumáticas. Estos aneurismas pueden desarrollarse debido a una oclusión súbita de la arteria coronaria, que interrumpe el suministro de sangre al miocardio sin la existencia de un soporte vascular colateral adecuado. Como resultado, el tejido cardíaco afectado puede debilitarse y dilatarse, lo que aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca y otros problemas hemodinámicos.
Otra consecuencia del trauma contundente es la disección o ruptura de las arterias coronarias. Estas condiciones pueden surgir como resultado del impacto, causando la separación de las capas de la pared arterial o la ruptura completa del vaso, lo que puede llevar a una isquemia miocárdica aguda y complicaciones severas.
La respuesta de los pacientes a las lesiones cardíacas traumáticas también depende en gran medida de su estado de salud preexistente. Aquellos con enfermedades coronarias previas o insuficiencia cardíaca son los que menos probabilidades tienen de recuperarse bien tras un trauma cardíaco. Los datos provenientes de ReCONECT, un consorcio de trauma, indican que la mortalidad está asociada con varios factores, incluyendo el volumen de casos tratados en los distintos centros, la presencia de enfermedades coronarias previas o insuficiencia cardíaca, la necesidad de intubación, la edad del paciente y un índice de severidad que evalúa la gravedad de las lesiones.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Qamar SR et al. State of the art imaging review of blunt and penetrating cardiac trauma. Can Assoc Radiol J. 2020;71:301. [PMID: 32066272]
- Schellenberg M et al. Critical decisions in the management of thoracic trauma. Emerg Med Clin North Am. 2018;36:135. [PMID: 29132573]
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 24 de septiembre de 2024 @ 8:39 PM
