El asesoramiento preconceptual es un componente esencial en la atención de pacientes con enfermedades cardíacas que desean concebir. Este tipo de asesoramiento permite a los profesionales de la salud evaluar y discutir los riesgos asociados tanto con el embarazo como con la salud materna. Es fundamental llevar a cabo una evaluación de riesgos que contemple tanto las implicaciones genéticas como los factores ambientales que podrían influir en la salud de la madre y el feto.
Las mujeres con enfermedades cardíacas enfrentan riesgos particulares durante el embarazo. Una revisión que incluyó un total de mil trescientos quince embarazos en pacientes con afecciones cardíacas reveló que el 3.6 por ciento de estos casos presentaron complicaciones cardiovasculares serias. Es notable que la mitad de estas complicaciones se podrían haber evitado con una adecuada planificación y atención médica. Además, se observó que dos tercios de las complicaciones ocurrían en el periodo anteparto, lo que subraya la importancia de un manejo adecuado durante esta fase.
Los eventos adversos tanto fetales como neonatales son considerablemente más comunes en aquellos embarazos que presentan complicaciones cardiovasculares. Por lo tanto, es crucial que los profesionales de la salud mantengan una comunicación abierta y detallada con las pacientes, abordando no solo las cuestiones relacionadas con la concepción y el embarazo, sino también las implicaciones a largo plazo que podrían surgir después del parto. Esto puede incluir discusiones sobre la posibilidad de necesitar cirugías cardíacas o incluso trasplantes en el futuro.
Además de la planificación del embarazo, es importante incluir en estas conversaciones temas relacionados con la anticoncepción y la posibilidad de interrumpir un embarazo, si así se considera necesario. Estos aspectos son particularmente relevantes para garantizar que la paciente tome decisiones informadas que alineen su salud y bienestar con sus deseos reproductivos. En última instancia, un enfoque integral y proactivo en la gestión del embarazo en pacientes con enfermedades cardíacas no solo mejora los resultados para la madre, sino que también optimiza la salud del neonato, promoviendo un entorno más seguro para el desarrollo del feto.
El sistema de puntuación de la enfermedad cardíaca en la investigación del embarazo, conocido como CARPREG I, se ha establecido como una herramienta crucial para evaluar el riesgo de eventos cardíacos en mujeres con enfermedades cardíacas durante el embarazo. Este sistema identifica cuatro factores de riesgo primordiales que se correlacionan con una mayor probabilidad de complicaciones. Estos factores son: la clase funcional III o IV según la New York Heart Association, la presencia de eventos cardíacos previos, la obstrucción mitral o aórtica, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40 por ciento. A cada uno de estos factores se le asigna un punto, lo que permite categorizar a las pacientes según su riesgo.
Los datos derivados de este sistema de puntuación muestran que las pacientes que no obtienen puntos tienen un riesgo de complicaciones del cinco por ciento. Sin embargo, a medida que se acumulan puntos, el riesgo aumenta drásticamente: las pacientes con un punto enfrentan una tasa de complicaciones del veintisiete por ciento, mientras que aquellas con dos o más puntos tienen un riesgo alarmante del setenta y cuatro por ciento. Este aumento significativo en el riesgo subraya la importancia de la identificación temprana y la gestión adecuada de estos factores en la atención prenatal.
Además de los factores evaluados en el CARPREG I, otras revisiones han destacado que existen condiciones específicas que incrementan el riesgo de resultados adversos tanto para la madre como para el feto. Entre estas se encuentran la hipertensión pulmonar, definida como una presión pulmonar que excede tres cuartas partes de la presión sistémica, así como la cianosis materna, que indica una disminución en el oxígeno en la sangre. También se han identificado la disfunción ventricular sistémica, una clase funcional deficiente de la paciente, la obstrucción valvular grave del lado izquierdo, la coarctación aórtica, la dilatación significativa de la raíz aórtica, los defectos cardíacos no reparados y la terapia con warfarina en pacientes que poseen válvulas mecánicas.
En un análisis más profundo, se han identificado diez predictores de complicaciones cardíacas maternas. Estos se dividen en cinco predictores generales, que incluyen eventos cardíacos previos o arritmias, clase funcional deficiente o cianosis, enfermedades valvulares de alto riesgo o obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, disfunción ventricular sistémica y la ausencia de intervenciones cardíacas previas. Por otro lado, hay cuatro predictores específicos relacionados con lesiones, que abarcan el uso de válvulas mecánicas, aortopatías de alto riesgo, hipertensión pulmonar y enfermedad coronaria. Finalmente, un predictor relacionado con la atención es la evaluación tardía del embarazo, la cual puede comprometer la gestión de la salud de la madre y el feto.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de un enfoque multidimensional en la atención prenatal de mujeres con enfermedades cardíacas, integrando la identificación de riesgos, la intervención temprana y un seguimiento constante, con el fin de optimizar los resultados maternos y neonatales. La vigilancia y el manejo adecuados son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con el embarazo en este grupo de pacientes vulnerable.
La Organización Mundial de la Salud ofrece directrices específicas para la gestión del embarazo en pacientes con cardiopatías congénitas. Estas pautas, publicadas en 2011, no solo abordan la atención de la madre, sino que también destacan los riesgos que pueden afectar al feto. Este enfoque integral es esencial dado que las mujeres con enfermedades cardíacas congénitas presentan desafíos únicos durante la gestación.
La decisión sobre el uso de medicamentos durante el embarazo es compleja, dado que muchos de ellos no han sido objeto de estudios adecuados en este contexto. Se considera que ciertos medicamentos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la amiodarona, están contraindicados debido a sus potenciales efectos adversos sobre la madre y el feto. Por otro lado, los beta bloqueadores, incluyendo labetalol, metoprolol y sotalol, así como la digoxina y los bloqueadores de los canales de calcio, se toleran generalmente bien durante el embarazo. En particular, el nifedipino, el amlodipino y el verapamilo son opciones que suelen ser seguras, aunque el uso de diltiazem ha generado cierta controversia.
Un aspecto importante a considerar es el uso de atenolol, que ha mostrado estar asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, lo que hace que su uso no sea recomendable en este contexto. En contraste, el labetalol ha demostrado ser especialmente efectivo en el tratamiento de la hipertensión gestacional, al igual que la metildopa, aunque este último medicamento es poco utilizado en la práctica clínica actual. En cuanto a los diuréticos, estos pueden ser administrados con un alto grado de seguridad, lo que es relevante dado el manejo del volumen y la presión arterial en estas pacientes.
Es fundamental tener en cuenta que el embarazo se caracteriza por un estado hipercoagulable, lo que incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos. Aunque el uso de warfarina ha sido discutido en el contexto de la enfermedad valvular y cardiopatías congénitas, se ha determinado que el riesgo está relacionado con la dosis y no necesariamente con el nivel de INR. Se sugiere que la warfarina puede ser utilizada durante el primer trimestre siempre que la dosis no supere los cinco miligramos, aunque su uso requiere una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios.
Entre las complicaciones más comunes que pueden surgir durante el embarazo en pacientes con cardiopatías congénitas se encuentran las arritmias auriculares y la hipertensión sistémica, especialmente cuando la presión arterial sistémica supera los 140/90 milímetros de mercurio. Si la presión arterial excede los 170/110 milímetros de mercurio, es imperativo hospitalizar a la paciente para un manejo más intensivo y evitar complicaciones graves.
Las mujeres con cardiopatías congénitas no solo están en riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, sino que también pueden experimentar complicaciones obstétricas significativas. Estas incluyen hipertensión, preeclampsia, placenta previa, desgarro de placenta y partos prematuros. Por lo tanto, un enfoque multidisciplinario es esencial para la vigilancia y el manejo adecuado de estas pacientes durante su embarazo, garantizando tanto su bienestar como el del feto. La atención médica proactiva y una comunicación clara entre el equipo de salud y la paciente son fundamentales para optimizar los resultados maternos y neonatales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Pfaller B et al. Preventing complications in pregnant women with cardiac disease. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1443. [PMID: 32216913]
- Tita AT et al; Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. N Engl J Med. 2022;386:1781. [PMID: 35363951]Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020).
- Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
Originally posted on 24 de septiembre de 2024 @ 8:58 PM
