Factores que influyen en la formación de cálculos biliares

Factores que influyen en la formación de cálculos biliares
Factores que influyen en la formación de cálculos biliares

Los cálculos biliares son muy frecuentes en la mayor parte de los países occidentales. La formación de cálculos biliares se incrementa después de los 50 años de edad. 

Los cálculos se forman por composición anormal de la bilis. Se dividen en dos tipos principales: 

cálculos de colesterol.

cálculos de pigmento. 

 

Cálculos de colesterol

Los cálculos de colesterol representan más del 90% de todos los cálculos biliares en países occidentales industrializados. Los cálculos biliares de colesterol por lo general contienen >50% de monohidrato de colesterol, además de una mezcla de sales biliares, de pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos. 

Los cálculos pigmentados constan en su mayor parte de bilirrubinato de calcio; contienen <20% de colesterol y se clasifican en tipos “negros” y “pardos”, estos últimos formados como consecuencia de infecciones biliares crónicas.

El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe experimentar una dispersión acuosa en el seno de las micelas o de las vesículas, para lo cual necesita de la participación de un segundo lípido que lo solubiliza. El colesterol y los fosfolípidos son secretados en la bilis en forma de vesículas de capa doble unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas por ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol por la acción de los ácidos biliares. 

Cuando existe un exceso de colesterol en proporción con la cantidad de fosfolípidos y ácidos biliares, las vesículas inestables de colesterol permanecen, agregándose en grandes vesículas multilaminares a partir de las cuales precipitan los cristales de colesterol.

Hay varios mecanismos importantes en la producción de bilis formadora de cálculos. El más importante es el incremento de la secreción biliar de colesterol. Esto puede ocurrir en caso de obesidad, síndrome metabólico, dietas hipercalóricas y ricas en colesterol o uso de fármacos

El aumento de la secreción de colesterol por la bilis puede ser consecuencia de  aumento de la actividad de la reductasa de dehidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), la enzima que reduce la velocidad de síntesis hepática de colesterol, y de un incremento de la captación hepática de colesterol desde la sangre. 

En los pacientes con cálculos biliares, el colesterol alimentario incrementa la secreción de colesterol biliar. Esto no ocurre en aquellos individuos sin colelitiasis que consumen dietas ricas en colesterol. 

Factores ambientales como dietas ricas en calorías y en colesterol; y los factores genéticos desempeñan una función importante en las enfermedades de las vías biliares. 

En algunos pacientes se observa menor conversión hepática del colesterol en ácidos biliares, lo cual aumenta la relación litógeno/ácidos biliares. 

Una mutación del gen CYP7A1 que origina deficiencia de la hidroxilasa de colesterol, enzima que cataliza la fase inicial del catabolismo del colesterol y la síntesis de ácidos biliares puede contribuir a la susceptibilidad a la litiasis biliar por colesterol en la población. 

Las mutaciones en el gen MDR3 (ABCB4) que codifica la bomba de exportación de fosfolípido en la membrana canalicular del hepatocito pueden originar secreción deficiente de fosfolípidos en la bilis, con lo cual ocurre sobresaturación del colesterol en ella y formación de cálculos de colesterol en la vesícula y en los conductos biliares. 

El exceso de colesterol biliar respecto de los ácidos biliares y los fosfolípidos depende en su mayor parte de la hipersecreción del colesterol, pero también puede contribuir la hipersecreción de estos últimos dos elementos. 

Otro trastorno más del metabolismo de ácidos biliares que quizá contribuye a la sobresaturación de bilis con colesterol es la mayor conversión de acido cólico en ácido desoxicólico, con sustitución de la reserva de acido cólico por una reserva más amplia de acido desoxicolico. Esto puede ser consecuencia de una mayor deshidroxilación del ácido cólico y una mayor absorción del ácido desoxicólico recién formado. La mayor secreción de desoxicolato se acompaña de hipersecreción de colesterol en la bilis.

Aunque la sobresaturación de colesterol en la bilis es un requisito importante para la formación de cálculos, no basta por sí sola para desencadenar la precipitación del colesterol. La mayoría de las personas con bilis sobresaturada no genera cálculos, porque el tiempo necesario para que los cristales de colesterol sufran nucleación y aumenten de tamaño es mayor que el tiempo que permanece la bilis en la vesícula.

Un importante mecanismo es la nucleación de los cristales de colesterol monohidratado, que está muy acelerada en la bilis litogénica humana. La nucleación acelerada del colesterol monohidratado en la bilis puede deberse a un exceso de factores pronucleadores o a una deficiencia de factores antinucleadores. Algunas glucoproteínas mucínicas y no mucínicas parecen actuar como factores pronucleadores, mientras que las apolipoproteinas AI y AII y otras glicoproteínas actúan como factores antinucleadores. Las partículas de pigmento posiblemente participan como factores nucleadores.

Es probable que la nucleación y el crecimiento de los cristales de colesterol monohidratado tengan lugar en el interior de una capa de gel de mucina. La fusión de las vesículas produce cristales líquidos que, a su vez, se nuclean y generan cristales sólidos de colesterol monohidratado. El crecimiento mantenido de los cristales ocurre por nucleación directa de moléculas de colesterol procedentes de las vesículas biliares sobresaturadas, unilaminares o multilaminares.

Un tercer mecanismo importante en la formación de los cálculos de colesterol es la hipomotilidad de la vesícula biliar. Si la vesícula vaciara por completo toda la bilis sobresaturada o que contiene cristales, los cálculos no podrían crecer. Un alto porcentaje de pacientes con cálculos biliares presenta alteraciones en el vaciamiento vesicular. Los estudios ecográficos demuestran que estos individuos presentan un mayor volumen vesicular durante el ayuno y también después de una comida (volumen residual) y que el vaciamiento fraccional después de la estimulación vesicular es menor. 

La incidencia de cálculos biliares se incrementa en enfermedades relacionadas con vaciamiento infrecuente o alterado de la vesícula biliar como el ayuno, nutrición parenteral o embarazo y en pacientes que utilizan fármacos que inhiben la motilidad de la vesícula biliar.

El barro biliar es un material mucoso espeso su presencia implica la existencia de dos alteraciones: un trastorno del equilibrio normal entre la secreción vesicular de mucina y su eliminación y nucleación de los solutos biliares. El barro biliar es un precursor de la litiasis biliar. 

El barro biliar puede aparecer en relación con trastornos que originen hipomotilidad de la vesícula, como intervenciones quirúrgicas, quemaduras, nutrición parenteral total, embarazo y empleo de anticonceptivos orales, todos los cuales se acompañan de un riesgo mayor de formación de cálculos biliares. El barro biliar implica sobresaturación de la bilis con colesterol o bilirrubinato de calcio.

Durante la gestación se producen dos cambios fundamentales que contribuyen a crear un “estado colelitógeno”: un aumento notable de la saturación de colesterol en el tercer trimestre y contracción lenta de la vesícula en respuesta a comidas ordinarias, con lo cual es menor su vaciamiento. Durante el embarazo aparece barro biliar en 20 a 30% de las mujeres y cálculos biliares en 5 a 12%. Tanto el barro biliar como los cálculos biliares pueden desaparecer después del parto, al disolverse en forma espontánea cuando la bilis vuelve a estar insaturada de colesterol en el puerperio.

Cerca de 10 a 20% de las personas que experimentan una reducción rápida del peso corporal inducida por una dieta muy hipocalórica sufre litiasis biliar. En ellos la administración de ácido ursodesoxicólico en dosis de 600 mg/día resulta muy eficaz para prevenir la formación de cálculos biliares.

 

Cálculos de pigmento

Los cálculos de pigmento negro están compuestos de bilirrubinato cálcico puro o complejos similares a polimeros con calcio y glucoproteinas de mucina. Son más frecuentes en individuos que tienen estados hemolíticos crónicos con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis, cirrosis hepática, síndrome de Gilbert y fibrosis quística. 

Los cálculos vesiculares en individuos con enfermedades o extirpacion del ileon o derivaciones de este segmento por lo comun son tambien de pigmento negro. La recirculación enterohepática de bilirrubina contribuye a su patogenia.

Los cálculos pardos están compuestos de sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de colesterol y proteínas. Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar cálculos. 

La desconjugación del mono glucurónido o el diglucurónido de bilirrubina, ambos compuestos solubles, puede estar regulada por la glucuronidasa β endógena, pero también suele deberse a hidrólisis alcalina espontánea. En ocasiones, la enzima también se genera cuando la bilis está infectada en forma crónica por bacterias y esto forma cálculos pardos.

 

 

 

 

Homo medicus

 


 

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