El fallo de la médula ósea es un fenómeno patológico complejo que implica la incapacidad de la médula ósea para producir suficientes células sanguíneas, lo que puede resultar en una serie de trastornos hematológicos. Una de las manifestaciones más frecuentes de fallo medular es la trombocitopenia, que se refiere a una disminución anormal de las plaquetas en la sangre. Las causas de trombocitopenia pueden clasificarse en condiciones congénitas y adquiridas, y cada una de estas categorías tiene mecanismos subyacentes distintos.
En términos de condiciones congénitas, la trombocitopenia generalmente se presenta de forma aislada en una serie de trastornos genéticos. Sin embargo, existen excepciones importantes, como la anemia de Fanconi y la disqueratosis congénita, que no solo causan trombocitopenia, sino que también se asocian con citopenias en otras líneas celulares de la sangre, tales como leucopenia y anemia. Estas enfermedades son el resultado de defectos en la reparación del ADN, lo que provoca una inestabilidad genómica que afecta la función de la médula ósea.
Existen numerosos variantes patogénicas identificadas que pueden llevar a trombocitopenia hereditaria. Entre ellas se incluyen mutaciones en los genes FLI1, MYH9, GATA1, ETV6 y RUNX1, que se han asociado con una deficiencia de plaquetas en la sangre. Estas mutaciones pueden afectar diversas funciones esenciales en la hematopoyesis, tales como la producción de plaquetas o la regulación del desarrollo de las células madre hematopoyéticas. En muchos de estos casos, la trombocitopenia es la manifestación clínica predominante, aunque las alteraciones en otras células sanguíneas pueden ser sutiles o de aparición más tardía.
Por otro lado, el fallo de médula ósea adquirido es una causa común de trombocitopenia, y puede deberse a varios trastornos hematológicos y condiciones secundarias. Una de las principales causas adquiridas es la anemia aplásica, un trastorno en el que la médula ósea deja de producir suficiente cantidad de células sanguíneas, lo que incluye no solo plaquetas, sino también glóbulos rojos y glóbulos blancos. La anemia aplásica puede ser primaria, sin causa identificable, o secundaria a exposición a agentes externos como productos químicos, radiación o medicamentos.
Otro trastorno relacionado es el síndrome mielodisplásico (SMD), que se caracteriza por una producción ineficaz de células sanguíneas en la médula ósea. A diferencia de la anemia aplásica, el síndrome mielodisplásico afecta principalmente a personas mayores y está asociado con una mayor predisposición a desarrollar leucemia mieloide aguda. En el SMD, las células madre hematopoyéticas experimentan una disfunción en su capacidad para diferenciarse y madurar, lo que conduce a la formación de células sanguíneas defectuosas o inmaduras que no pueden realizar adecuadamente sus funciones. Esto resulta en una producción deficiente de plaquetas, así como de otras células sanguíneas.
Además, varios factores adquiridos no necesariamente relacionados con trastornos hematológicos pueden inducir un fallo en la médula ósea, como el consumo excesivo de alcohol o la exposición a fármacos tóxicos que afectan la función de la médula ósea. El alcohol, por ejemplo, puede tener un efecto tóxico directo sobre las células madre hematopoyéticas y su capacidad para generar plaquetas, mientras que ciertos medicamentos, como los quimioterápicos, también pueden suprimir la producción de células sanguíneas.
Una esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) también puede dar lugar a trombocitopenia. En esta condición, el bazo agrandado retiene plaquetas en exceso, reduciendo su cantidad circulante en la sangre. Aunque la médula ósea pueda estar funcionando de manera adecuada, la secuestración de plaquetas por un bazo agrandado resulta en trombocitopenia. La esplenomegalia puede estar asociada con diversas patologías, incluidas infecciones, trastornos hepáticos o enfermedades hematológicas como la leucemia.
Manifestaciones clínicas
La anemia aplásica adquirida se caracteriza por la insuficiencia de la médula ósea, lo que conlleva una disminución de la producción de células sanguíneas en todas las líneas celulares. Esto se debe a una destrucción o disfunción de las células madre hematopoyéticas, que son responsables de generar los glóbulos rojos, las plaquetas y los glóbulos blancos. Como resultado de esta insuficiencia hematopoyética, el recuento sanguíneo en el hemograma (conteo sanguíneo completo o CBC, por sus siglas en inglés) suele mostrar una pancitopenia, que es la reducción simultánea de las tres principales líneas celulares: anemia (disminución de los glóbulos rojos), trombocitopenia (bajo número de plaquetas) y neutropenia (disminución de neutrófilos).
La anemia aplásica adquirida se puede desencadenar por varios factores, incluyendo infecciones virales, exposición a fármacos, productos químicos tóxicos o trastornos autoinmunitarios, entre otros. El mecanismo subyacente en la mayoría de los casos es un ataque autoinmune mediado por linfocitos T, que destruyen las células madre hematopoyéticas de la médula ósea. Esta destrucción de la médula ósea provoca una hipocelularidad, que es la característica principal que se observa en la biopsia de médula ósea en pacientes con anemia aplásica. La médula ósea, normalmente rica en células hematopoyéticas, presenta en estos casos una marcada reducción en la cantidad de células, con un aumento de la grasa y la fibrosis, lo que refleja una incapacidad de la médula ósea para producir adecuadamente las células sanguíneas.
Por otro lado, el síndrome mielodisplásico (SMD) también se presenta con citopenias, es decir, con una disminución de las células sanguíneas, y en algunos casos también puede llevar a una pancitopenia. Sin embargo, la causa subyacente del SMD es diferente, ya que se trata de un trastorno clonal de las células madre hematopoyéticas que resulta en una hematopoyesis disfuncional. En lugar de presentar hipocelularidad como en la anemia aplásica, la médula ósea en el síndrome mielodisplásico típicamente muestra hipercelularidad, lo que significa un aumento en el número total de células presentes en la médula. Sin embargo, a pesar de la mayor cantidad de células, estas no maduran adecuadamente, lo que da lugar a la producción de células sanguíneas displásicas, que son morfológicamente anormales.
En el SMD, además de la hipercelularidad, la biopsia de médula ósea puede revelar características adicionales que ayudan a diferenciarlo de la anemia aplásica. Entre estas características se incluyen la presencia de displasia hematopoyética, es decir, alteraciones en la forma y tamaño de las células hematopoyéticas, lo cual es indicativo de un proceso displásico. Adicionalmente, se puede observar macrocitosis (glóbulos rojos de tamaño anormalmente grande) y la presencia de sideroblastos en anillo en la tinción de hierro de la médula ósea, que son células eritroides con depósitos de hierro en forma de anillo alrededor del núcleo. Estas características son más comunes en el SMD y ayudan a diferenciarlo de la anemia aplásica.
El análisis genético también juega un papel importante en la distinción entre ambos trastornos. En el síndrome mielodisplásico, se pueden observar anormalidades cito genéticas, como monosomías de los cromosomas 5 o 7 y trisomía 8, que son hallazgos típicos de este trastorno y no se encuentran en la anemia aplásica. Estas alteraciones genéticas reflejan una inestabilidad cromosómica que está asociada con el carácter clonal del SMD, mientras que en la anemia aplásica, la disfunción de la médula ósea suele ser más difusa y no está vinculada a un defecto clonal de las células madre hematopoyéticas.
Diagnóstico diferencial
La trombocitopenia amegacariocítica adquirida es una afección rara en la que los pacientes presentan una disminución aislada de plaquetas en sangre (trombocitopenia), sin que se vean afectadas otras líneas celulares de la médula ósea. En esta condición, la médula ósea muestra una reducción o ausencia significativa de megacariocitos, las células precursoras de las plaquetas. Esta alteración impide que se produzcan plaquetas en cantidades adecuadas, lo que lleva a la trombocitopenia observada en la sangre periférica. Es importante destacar que esta enfermedad se distingue de otros trastornos con trombocitopenia, como la trombocitopenia inmunitaria (ITP), que es mucho más común.
En la trombocitopenia inmunitaria (ITP), el mecanismo subyacente es autoinmune, lo que significa que el sistema inmunológico produce anticuerpos que atacan y destruyen las plaquetas, reduciendo su número en la sangre. Sin embargo, en este trastorno, la médula ósea generalmente sigue funcionando de manera adecuada, produciendo megacariocitos en cantidades normales o incluso aumentadas, ya que el problema está en la destrucción de las plaquetas en la circulación, no en su producción. Por el contrario, en la trombocitopenia amegacariocítica adquirida, lo que ocurre es una deficiencia en la producción de plaquetas debido a la falta de megacariocitos en la médula ósea, lo que refleja un fallo en la hematopoyesis, es decir, en la capacidad de la médula ósea para generar células sanguíneas.
Una de las principales diferencias entre ambos trastornos es la respuesta al tratamiento. Los pacientes con ITP suelen responder bien a los tratamientos inmunomoduladores, como los corticosteroides o la inmunoglobulina intravenosa, que aumentan el número de plaquetas al reducir la destrucción inmunológica. Sin embargo, en la trombocitopenia amegacariocítica adquirida, estos tratamientos no son efectivos, ya que no hay un componente inmunológico que destruya las plaquetas, sino una alteración en la producción de las mismas. Este hecho puede ayudar a los médicos a diferenciar entre ambos trastornos en el contexto clínico.
Para establecer un diagnóstico de trombocitopenia amegacariocítica adquirida, se requieren pruebas diagnósticas específicas. La principal herramienta es la biopsia de médula ósea, que permitirá observar la ausencia o reducción de los megacariocitos. Además, en algunos casos se realizan estudios genéticos para identificar alteraciones que puedan estar afectando la producción de megacariocitos o la función de las células madre hematopoyéticas, como defectos genéticos heredados o adquiridos. En cambio, en el caso de la ITP, no es necesario realizar estos estudios genéticos, ya que la condición se basa en un mecanismo autoinmune y no en un defecto de la médula ósea.
En términos de tratamiento, la trombocitopenia amegacariocítica adquirida no responde a las terapias inmunosupresoras utilizadas en la ITP, ya que la causa subyacente no es inmunológica. En estos casos, el tratamiento se enfoca en corregir el fallo de producción de plaquetas, lo cual podría involucrar el uso de factores de crecimiento hematopoyético, o en situaciones más graves, el trasplante de células madre hematopoyéticas. Si se identifica una causa subyacente, como un trastorno autoinmune o una enfermedad sistémica, el tratamiento de esta condición primaria también puede ser fundamental para mejorar la producción de plaquetas.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos hematológicos relacionados con la insuficiencia de la médula ósea puede variar significativamente dependiendo de si se trata de una condición congénita o adquirida. Las condiciones congénitas incluyen una variedad de enfermedades hereditarias que afectan la producción de células sanguíneas, mientras que las condiciones adquiridas son aquellas que se desarrollan a lo largo de la vida, a menudo debido a factores ambientales o enfermedades autoinmunitarias. A continuación se explica cómo el tratamiento se adapta a cada tipo de condición.
Tratamiento de las condiciones congénitas
Las condiciones congénitas que afectan la médula ósea incluyen enfermedades como la anemia de Fanconi, la disqueratosis congénita y otros trastornos que implican defectos en las células madre hematopoyéticas o en los procesos que regulan la producción de células sanguíneas. El tratamiento de estos trastornos es variado y depende de la gravedad del defecto, la edad del paciente, las manifestaciones clínicas y la evolución de la enfermedad. Algunas de las estrategias terapéuticas más comunes son las siguientes:
- Apoyo con productos sanguíneos:
Los pacientes con condiciones congénitas que presentan insuficiencia medular grave o pancitopenia (reducción de las tres líneas celulares: glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos) a menudo requieren transfusiones de productos sanguíneos, como glóbulos rojos y plaquetas, para mantener los niveles adecuados de estas células en la circulación. Las transfusiones son necesarias para controlar los síntomas de la anemia, prevenir el sangrado o las infecciones asociadas con la trombocitopenia y la leucopenia, respectivamente. Sin embargo, el tratamiento con transfusiones no corrige la causa subyacente de la insuficiencia de la médula ósea y suele ser una medida paliativa. - Factores de crecimiento de las células sanguíneas:
Para estimular la producción de células sanguíneas en la médula ósea, algunos pacientes con trastornos hematológicos congénitos reciben factores de crecimiento hematopoyético, como la eritropoyetina (para la anemia) y el factor estimulante de colonias de granulocitos (para la neutropenia). Estos factores pueden ayudar a mejorar la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas, según la necesidad clínica del paciente. Sin embargo, no todos los pacientes responden de manera adecuada a estos tratamientos, y la eficacia varía según la naturaleza del defecto genético y la función de las células madre hematopoyéticas. - Andrógenos:
En algunos trastornos hematológicos congénitos, particularmente en la anemia hipoplásica congénita o en ciertas formas de anemia de Fanconi, los andrógenos como la oximetolona se utilizan para estimular la producción de células sanguíneas. Los andrógenos pueden ayudar a mejorar la hematopoyesis al aumentar la proliferación de las células madre hematopoyéticas y la maduración de los precursores hematológicos. Este tratamiento es más efectivo en algunos casos que en otros y se utiliza de forma más selectiva. - Trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas:
En casos graves o progresivos de condiciones congénitas, el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas (de un donante compatible) es el tratamiento curativo más definitivo. Este enfoque reemplaza la médula ósea defectuosa del paciente con células madre hematopoyéticas sanas de un donante. El trasplante puede mejorar de manera significativa la producción de células sanguíneas, corrigiendo la deficiencia de hematopoyesis. Sin embargo, el trasplante conlleva riesgos, como el rechazo del injerto o la enfermedad injerto contra huésped, y requiere un adecuado seguimiento postoperatorio.
Tratamiento de las condiciones adquiridas
Las condiciones adquiridas que afectan la médula ósea incluyen trastornos como la anemia aplásica adquirida, el síndrome mielodisplásico (MDS, por sus siglas en inglés) y otras enfermedades hematológicas que surgen a lo largo de la vida debido a factores genéticos, ambientales o autoinmunitarios. El tratamiento de estas condiciones varía según la causa subyacente, la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Algunas estrategias clave incluyen:
- Anemia aplásica adquirida:
En los pacientes con anemia aplásica adquirida, una condición en la que la médula ósea deja de producir suficientes células sanguíneas, el tratamiento se enfoca principalmente en suprimir el sistema inmunológico para prevenir la destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. Los enfoques más comunes incluyen la terapia inmunosupresora, que puede incluir anticuerpos antitimocíticos o globulina antitimocítica combinada con corticosteroides y fludarabina, que tienen como objetivo reducir la actividad del sistema inmunológico y permitir que la médula ósea recupere su capacidad de producir células sanguíneas. En casos donde los tratamientos inmunosupresores no son efectivos o la enfermedad es particularmente grave, el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas puede ser considerado como tratamiento definitivo, con la finalidad de reemplazar la médula ósea dañada por células madre saludables de un donante compatible. - Síndrome mielodisplásico:
El síndrome mielodisplásico es un trastorno clonal de las células madre hematopoyéticas que conduce a una producción ineficaz de células sanguíneas, resultando en citopenias (disminución de una o más líneas celulares). En pacientes con trombocitopenia significativa debido al síndrome mielodisplásico, y cuando hay un alto riesgo de sangrado, el tratamiento suele estar limitado a la transfusión crónica de plaquetas para mantener el recuento plaquetario y reducir el riesgo de hemorragias. A pesar de que las transfusiones pueden ser efectivas para controlar los síntomas, no abordan la causa subyacente del síndrome mielodisplásico. En algunos pacientes, especialmente aquellos con una forma más grave de la enfermedad, el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicaspuede ser considerado, aunque este tratamiento está asociado con altos riesgos y no es adecuado para todos los pacientes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Lassandro G et al. “CHildren with Inherited Platelet disorders Surveillance” (CHIPS) retrospective and prospective observational cohort study by Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP). Front Pediatr. 2022;10: 967417. [PMID: 36507135]
- Warren JT et al. Genetics of inherited thrombocytopenias. Blood. 2022;139:3264. [PMID: 35167650]
Originally posted on 23 de noviembre de 2024 @ 12:00 AM
