La fascitis necrotizante es una infección de rápida progresión que afecta principalmente la fascia, una capa de tejido conectivo que envuelve los músculos profundos. Esta infección suele localizarse en las extremidades, la cabeza y el cuello, así como en áreas perianales o genitales, donde recibe el nombre específico de gangrena de Fournier. En algunos casos, la fascitis necrotizante puede desarrollarse después de un trauma cutáneo previo o una lesión contusa, que actúa como puerta de entrada para la infección.
Existen ciertos factores que aumentan la susceptibilidad a esta patología. Entre ellos, se encuentran los estados de inmunosupresión, la diabetes mellitus, la edad extrema, ya sea en adultos mayores o en recién nacidos, y las enfermedades hepáticas. Estos condicionantes comprometen la respuesta inmunitaria del paciente, facilitando la rápida diseminación de la infección.
Desde el punto de vista microbiológico, la fascitis necrotizante suele ser monomicrobiana, siendo el agente más común el Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A). Sin embargo, también puede ser causada por otras especies de estreptococos o por Staphylococcus aureus. En otras ocasiones, la infección puede ser polimicrobiana, involucrando una combinación de bacterias aerobias y anaerobias que actúan en sinergia para destruir el tejido.
La historia clínica del paciente puede aportar pistas importantes para identificar el agente causal. Por ejemplo, la exposición a aguas salobres o al contacto con vida marina debe alertar sobre la posible infección por Vibrio vulnificus, Erysipelothrix rhusiopathiae o especies del género Aeromonas. Por otro lado, los pacientes con quemaduras presentan mayor riesgo de infección por Pseudomonas spp.
Es importante diferenciar la fascitis necrotizante de la necromiositis, una condición relacionada que afecta tanto la fascia como el músculo esquelético subyacente y que puede presentarse con síntomas similares. La necromiositis suele estar causada por bacterias del género Clostridium, que producen una infección conocida como mionecrosis clostridial o gangrena gaseosa, caracterizada por la rápida destrucción de tejidos y formación de gas en los mismos.
En resumen, la fascitis necrotizante es una infección grave, de rápida evolución y con múltiples posibles agentes etiológicos, que requiere diagnóstico precoz y tratamiento agresivo para evitar complicaciones severas y potencialmente mortales.
Manifestaciones clínicas
Al momento de la presentación clínica, los hallazgos pueden asemejarse a los de una celulitis grave, lo que puede dificultar inicialmente la diferenciación diagnóstica. Sin embargo, la presencia de signos de toxicidad sistémica, como fiebre alta, taquicardia, hipotensión y mal estado general, junto con un dolor intenso desproporcionado al examen físico, constituye una pista fundamental para sospechar fascitis necrotizante. A medida que la infección avanza a través de los planos fasciales, la destrucción progresiva de los nervios puede provocar anestesia o pérdida de sensibilidad en el área afectada, fenómeno que representa otro indicio clínico relevante y que no se observa comúnmente en infecciones superficiales como la celulitis.
El dolor intenso es una característica destacada y suele ser uno de los primeros síntomas que alarma al paciente y al clínico. Esta intensidad dolorosa refleja la rápida y agresiva invasión tisular que caracteriza a la infección. La evolución puede ser fulminante, con un avance acelerado del proceso infeccioso hacia tejidos profundos, lo que incrementa el riesgo de complicaciones graves.
Debido a la naturaleza destructiva de la infección y a su rápida progresión, el desbridamiento quirúrgico agresivo y precoz es fundamental en el manejo, ya que permite la eliminación del tejido necrótico y la reducción de la carga bacteriana, evitando así la diseminación. La ausencia o demora en esta intervención se asocia a un peor pronóstico.
Además, la infección puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica intensa que compromete múltiples órganos, conduciendo con frecuencia a fallo multiorgánico. Este cuadro crítico requiere manejo multidisciplinario en unidades de cuidados intensivos, donde se garantice soporte hemodinámico, respiratorio y metabólico adecuado.
Exámenes diagnósticos
Los marcadores séricos inespecíficos juegan un papel importante en la evaluación inicial y el seguimiento de la fascitis necrotizante, aunque no son definitivos para el diagnóstico. Entre estos, se encuentran el aumento del recuento de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, los cuales reflejan la presencia de un proceso inflamatorio e infeccioso en el organismo. La elevación de la creatina quinasa puede ser un indicativo adicional que sugiera afectación muscular, ya que esta enzima se libera cuando existe daño en las fibras musculares, lo que puede ocurrir si la infección progresa e involucra tejidos más profundos.
Para establecer un diagnóstico etiológico preciso y guiar el tratamiento antimicrobiano, es fundamental obtener cultivos de sangre y de la herida infectada. Durante el procedimiento quirúrgico de desbridamiento, también es recomendable tomar muestras de tejido para cultivo, ya que esto permite identificar los microorganismos causantes y evaluar su sensibilidad a los antibióticos, lo cual es crucial para un manejo efectivo.
El análisis histológico de las muestras obtenidas durante la cirugía suele mostrar características patognomónicas de la fascitis necrotizante, como una destrucción tisular extensa, trombosis en los vasos sanguíneos y la diseminación bacteriana a lo largo de los planos fasciales. Estas alteraciones confirman la naturaleza invasiva y necrotizante de la infección, explicando su rápida progresión y el daño profundo que ocasiona.
En cuanto a las técnicas de imagen, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser herramientas útiles para evaluar la extensión de la infección y detectar signos característicos, como la presencia de gas en los tejidos blandos o la afectación de los planos fasciales. No obstante, es importante destacar que en etapas tempranas o en algunos casos la imagen puede no mostrar alteraciones evidentes, por lo que la ausencia de hallazgos radiológicos no debe excluir la sospecha clínica.
Tratamiento
El tratamiento de la fascitis necrotizante requiere una intervención quirúrgica urgente cuando se sospecha el diagnóstico. La exploración quirúrgica temprana es fundamental y debe realizarse de manera extensiva, siendo en muchos casos necesario repetir los desbridamientos para eliminar completamente el tejido necrótico. Esta intervención es esencial para la supervivencia del paciente, ya que permite detener la rápida progresión de la infección y reducir la carga bacteriana. Es crucial no demorar la evaluación quirúrgica mientras se esperan resultados de estudios de imagen u otras pruebas diagnósticas, especialmente cuando la evolución clínica es rápida y agresiva.
Desde el punto de vista farmacológico, se debe iniciar de forma inmediata una terapia antibiótica de amplio espectro que cubra tanto organismos aerobios como anaerobios, dada la diversidad microbiana que puede estar implicada. En pacientes con función renal normal, la terapia inicial suele incluir antibióticos intravenosos como un carbapenem, siendo meropenem administrado a una dosis de dos gramos cada ocho horas o imipenem a un gramo cada seis horas, o bien piperacilina-tazobactam a una dosis de tres gramos con 375 miligramos cada seis horas. En caso de sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa, la dosis de piperacilina-tazobactam debe incrementarse a cuatro gramos con 500 miligramos cada seis horas. Además, se debe añadir un agente con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina, como vancomicina, linezolid o daptomicina, para cubrir esta posible etiología.
Adicionalmente, se recomienda incluir clindamicina a altas dosis, entre seiscientos y novecientos miligramos cada ocho horas, debido a su efecto antitóxico. La clindamicina inhibe la producción de toxinas por parte de cepas de estreptococos y estafilococos, lo cual es fundamental en el manejo de infecciones mediadas por toxinas que agravan la severidad clínica. En pacientes con antecedentes de exposición que sugieran etiologías menos comunes, el tratamiento antibiótico debe ajustarse para cubrir específicamente esos organismos.
Una vez identificados los microorganismos mediante cultivos, la terapia antibiótica debe ser modificada para dirigirse de forma precisa a los patógenos aislados. La duración del tratamiento depende de la evolución clínica individual, y debe mantenerse hasta que se haya eliminado todo el tejido infectado y el paciente esté clínicamente estabilizado.
Además del tratamiento quirúrgico y antimicrobiano, la administración de inmunoglobulina intravenosa ha demostrado reducir la mortalidad en infecciones necrotizantes del tejido blando causadas por estreptococos. La dosis recomendada consiste en un gramo por kilogramo de peso corporal en el primer día, seguida por medio gramo por kilogramo en los días dos y tres, contribuyendo a neutralizar toxinas y modular la respuesta inflamatoria del huésped.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Eckmann C et al. Current management of necrotizing soft-tissue infections. Curr Opin Infect Dis. 2021;34:89. [PMID: 33278180]
- Stevens DL et al. Necrotizing soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am. 2021;35:135. [PMID: 33303335]
- Urbina T et al. Antibiotics in necrotizing soft tissue infections. Antibiotics (Basel). 2021;10:1104. [PMID: 34572686]
