Entre el cinco y el diez por ciento de los accidentes cerebrovasculares son atribuibles a hemorragia subaracnoidea. Esta condición se presenta cuando hay sangrado en el espacio subaracnoideo, que es la zona entre el cerebro y las membranas que lo cubren. La causa más común de la hemorragia subaracnoidea es el trauma, cuya gravedad puede variar significativamente y, por ende, influye directamente en el pronóstico del paciente. En casos de lesiones traumáticas, el desenlace depende no solo de la magnitud del daño cerebral, sino también de factores como la edad del paciente y la rapidez con que se administre la atención médica.
La hemorragia subaracnoidea espontánea, que ocurre sin un evento traumático previo, suele ser el resultado de la ruptura de un aneurisma arterial saccular, comúnmente conocido como aneurisma «de baya». Estos aneurismas son dilataciones anormales en la pared de un vaso sanguíneo que pueden volverse inestables con el tiempo. Cuando se rompen, el sangrado puede ser repentino y abundante, lo que genera una serie de síntomas graves, entre ellos una cefalea intensa y súbita, que a menudo se describe como la «peor de la vida».
Otra causa importante de la hemorragia subaracnoidea espontánea son las malformaciones arteriovenosas. Estas son estructuras anormales que conectan arterias y venas sin la intervención de capilares, lo que puede generar una presión excesiva en los vasos sanguíneos involucrados. La ruptura de estas malformaciones puede llevar a un sangrado significativo en el espacio subaracnoideo, con consecuencias clínicas similares a las de un aneurisma roto.
El manejo de la hemorragia subaracnoidea, ya sea traumática o espontánea, requiere una evaluación rápida y una intervención médica adecuada. El diagnóstico generalmente se realiza mediante tomografía computarizada o resonancia magnética, que permiten visualizar el sangrado y determinar su extensión. La identificación de la causa subyacente, como la presencia de aneurismas o malformaciones arteriovenosas, es crucial para establecer un plan de tratamiento.
Manifestaciones clínicas
La hemorragia subaracnoidea presenta un cuadro clínico característico que es fundamental para su reconocimiento y manejo oportuno. Su inicio se manifiesta con un dolor de cabeza súbito y extremadamente intenso, a menudo descrito por los pacientes como un dolor de «trueno». Esta intensidad del dolor es inusual y se experimenta como la peor cefalea que el paciente haya sufrido anteriormente. Tras este evento inicial, es común que el paciente experimente síntomas adicionales como náuseas y vómitos, así como pérdida o alteración de la conciencia. Esta alteración del estado de alerta puede ser transitoria en algunos casos, pero en otros puede progresar de manera inexorable hacia un coma profundo y eventualmente a la muerte.
Si el paciente recupera la conciencia, frecuentemente se encuentra confundido e irritable, y puede presentar otros signos de alteración del estado mental. Durante el examen neurológico, es habitual encontrar rigidez en la nuca y otros signos de irritación meníngea, salvo en aquellos pacientes que se encuentran en estado de coma profundo. Estos hallazgos son indicativos de la irritación de las membranas que recubren el cerebro, causada por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
La mayoría de los aneurismas son asintomáticos hasta el momento de su ruptura; sin embargo, pueden causar déficits neurológicos focales al comprimir estructuras adyacentes. En algunos pacientes con aneurismas, es posible que se presenten cefaleas, a veces acompañadas de náuseas y rigidez cervical, unas horas o días antes de que ocurra una hemorragia subaracnoidea masiva. Este fenómeno ha sido atribuido a lo que se conoce como «fugas de advertencia», donde pequeñas cantidades de sangre se filtran del aneurisma antes de su ruptura completa.
Existen varios factores de riesgo asociados con la hemorragia subaracnoidea. La edad avanzada, el sexo femenino, la etnicidad no blanca, la hipertensión, el consumo de tabaco, el alto consumo de alcohol (superior a 150 gramos por semana), síntomas previos, la presencia de aneurismas en la circulación posterior y el tamaño de los aneurismas son elementos que aumentan el riesgo de experimentar este tipo de hemorragia.
Los signos neurológicos focales suelen estar ausentes en la hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden estar presentes. Cuando aparecen, generalmente se relacionan con un hematoma intracerebral focal, que puede surgir de malformaciones arteriovenosas, o con isquemia en el territorio de la arteria afectada por el aneurisma roto.
Exámenes diagnósticos
La tomografía computarizada, preferiblemente acompañada de una angiografía por tomografía computarizada, debe realizarse de inmediato en pacientes con sospecha de hemorragia subaracnoidea. Este enfoque diagnóstico es crucial para confirmar la presencia de sangrado y para buscar pistas sobre su origen. La tomografía computarizada es preferida en comparación con la resonancia magnética debido a su rapidez y su mayor sensibilidad para detectar hemorragia en las primeras veinticuatro horas tras el evento. Sin embargo, es importante señalar que en algunos casos los hallazgos tomográficos pueden ser normales, lo que obliga a realizar un análisis del líquido cefalorraquídeo para detectar la presencia de glóbulos rojos o xantocromía antes de descartar la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.
La arteriografía cerebral se utiliza para determinar la fuente del sangrado. Generalmente, se requieren arteriografías carotídeas y vertebrales bilaterales, dado que los aneurismas pueden ser múltiples y las malformaciones arteriovenosas pueden recibir irrigación de diversas fuentes. Esta técnica permite a un radiólogo intervencionista tratar aneurismas o malformaciones arteriovenosas subyacentes mediante diversas técnicas mínimamente invasivas.
En caso de que las arteriografías no muestren anormalidades, es recomendable repetir el examen después de dos semanas. Esto se debe a que la presencia de vasoespasmo o trombos puede haber impedido la detección de un aneurisma o de otra anomalía vascular durante el estudio inicial. Aunque la angiografía por tomografía computarizada o por resonancia magnética puede ser informativa, su sensibilidad es inferior a la de la arteriografía convencional.
En cuanto a los estudios de laboratorio, el análisis del líquido cefalorraquídeo muestra un aumento en el recuento de glóbulos rojos. La hemorragia subaracnoidea se puede diferenciar de una punción lumbar traumática observando la falta de aclaramiento de glóbulos rojos en el primer y cuarto tubo del líquido cefalorraquídeo o mediante la presencia de xantocromía, que se desarrolla debido a la lisis de glóbulos rojos y requiere al menos dos horas para aparecer. El recuento absoluto de glóbulos rojos también es útil; en ausencia de xantocromía, un recuento inferior a 2000 por microlitro (2.0 × 10^9 por litro) es poco probable que se deba a una hemorragia subaracnoidea.
Además, se ha documentado evidencia electrocardiográfica de arritmias o isquemia miocárdica, lo cual probablemente está relacionado con una actividad simpática excesiva. Hallazgos como leucocitosis periférica y glucosuria transitoria también son comunes en estos pacientes, reflejando respuestas fisiológicas al estrés hemorrágico.
Tratamiento
Todos los pacientes que presentan hemorragia subaracnoidea deben ser hospitalizados y evaluados por un neurólogo. Esta atención especializada es crucial para gestionar adecuadamente las complicaciones que pueden surgir y para implementar un tratamiento efectivo. En particular, los pacientes que se encuentran en coma requieren la aplicación de medidas específicas, tal como se detalla en la sección sobre estupor y coma. Por otro lado, los pacientes conscientes deben ser mantenidos en reposo absoluto, se les debe aconsejar evitar cualquier esfuerzo o esfuerzo físico que pueda incrementar la presión intracraneal.
El manejo sintomático es importante en estos pacientes; esto incluye el tratamiento del dolor de cabeza y la ansiedad, así como la administración de laxantes o ablandadores de heces para prevenir el estreñimiento, que puede exacerbar el malestar y la presión intracraneal. Además, es fundamental controlar la presión arterial, bajando la presión sistólica a un objetivo de 140 milímetros de mercurio hasta que el aneurisma sea tratado de manera definitiva.
La profilaxis contra convulsiones no es necesaria en la mayoría de los casos, a menos que el paciente haya experimentado una convulsión previa. La hospitalización suele extenderse por al menos catorce días, período durante el cual se monitoriza de cerca al paciente para prevenir y tratar el vasoespasmo, una complicación frecuente que puede surgir tras la hemorragia subaracnoidea.
El principal objetivo del tratamiento es prevenir la ocurrencia de nuevas hemorragias. Es importante destacar que el riesgo de una hemorragia adicional desde un aneurisma roto es mayor en los primeros días tras el evento inicial. Aproximadamente el veinte por ciento de los pacientes experimentarán un nuevo episodio de sangrado dentro de las dos semanas, y cerca del cuarenta por ciento lo hará dentro de los seis meses siguientes.
El tratamiento definitivo del aneurisma debe llevarse a cabo idealmente dentro de las primeras cuarenta y ocho horas tras la hemorragia. Esto puede incluir la colocación quirúrgica de un clip sobre el aneurisma o el tratamiento endovascular mediante embolización con bobinas. Este último enfoque es a veces viable incluso para aneurismas que son considerados inoperables y, generalmente, presenta una menor morbilidad en comparación con la cirugía abierta.
Complicaciones
La hemorragia subaracnoidea espontánea puede dar lugar a complicaciones severas que requieren una monitorización cuidadosa, generalmente en una unidad de cuidados intensivos. Uno de los riesgos asociados es la aparición de hemiplejía o déficits neurológicos focales que pueden manifestarse con un retraso de entre dos y catorce días tras el sangrado aneurismático. Este fenómeno es frecuentemente atribuible al espasmo arterial focal, una condición cuya etiología es incierta y probablemente multifactorial. El vasoespasmo puede resultar en isquemia cerebral significativa o infarto, lo que a su vez puede agravar cualquier aumento preexistente de la presión intracraneal.
La ecografía Doppler transcraneal puede emplearse como un método de cribado no invasivo para detectar vasoespasmo; sin embargo, cuando hay una sospecha clínica elevada, se requiere una arteriografía convencional para documentar y tratar esta complicación. En este contexto, el nimodipino ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de déficits isquémicos debidos al espasmo arterial. Se administra de forma profiláctica a todos los pacientes en una dosis de sesenta miligramos cada cuatro horas durante veintiún días.
Después de la obliteración quirúrgica de todos los aneurismas, el vasoespasmo sintomático puede tratarse mediante la expansión del volumen intravascular y la inducción de hipertensión. La angioplastia transluminal con balón de los vasos intracraneales involucrados también se ha mostrado útil en el manejo de esta complicación.
Otra complicación a tener en cuenta es el hidrocefalo agudo, que puede surgir debido a la interrupción del flujo del líquido cefalorraquídeo por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Si el paciente muestra un deterioro clínico, se debe sospechar hidrocefalo agudo y realizar una tomografía computarizada de repetición para confirmar esta condición. El hidrocefalo agudo con frecuencia provoca hipertensión intracraneal severa, que puede requerir el establecimiento temporal de un drenaje ventricular del líquido cefalorraquídeo, aunque en ocasiones puede ser necesario un drenaje prolongado o permanente.
Además, la pérdida de sal cerebral es otra complicación que puede desarrollarse de manera abrupta durante los primeros días de hospitalización. Esta condición puede resultar en hiponatremia y edema cerebral, lo que a su vez puede agravar la hipertensión intracraneal. Para su manejo, es esencial un tratamiento cuidadosamente titulado con cloruro de sodio oral o solución hiperosmótica de sodio intravenoso. La medición diaria del nivel de sodio en suero permite la detección temprana de esta complicación.
Por último, el hipopituitarismo puede manifestarse como una complicación tardía de la hemorragia subaracnoidea, lo que resalta la importancia de una vigilancia continua y de un manejo integral del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
