Las glándulas suprarrenales son órganos endocrinos pares localizados sobre el polo superior de ambos riñones. Aunque poseen un tamaño relativamente pequeño, desempeñan un papel indispensable para la supervivencia debido a que sintetizan hormonas capaces de regular el metabolismo energético, el equilibrio hidroelectrolítico, la función cardiovascular, la respuesta inmunitaria, la adaptación al estrés, el desarrollo sexual y numerosos procesos homeostáticos. La pérdida completa de la función cortical suprarrenal conduce rápidamente a alteraciones metabólicas y cardiovasculares potencialmente mortales si no se instaura tratamiento de reemplazo hormonal adecuado. Esta importancia fisiológica radica en la extraordinaria especialización de cada una de las capas que conforman la corteza suprarrenal y en los complejos mecanismos de regulación neuroendocrina que coordinan su actividad. Estas características han sido ampliamente demostradas mediante estudios fisiológicos, bioquímicos y clínicos realizados durante varias décadas.
Cada glándula suprarrenal está constituida por dos estructuras embriológica y funcionalmente diferentes: la corteza suprarrenal y la médula suprarrenal.
La corteza deriva del mesodermo y representa aproximadamente el 80 a 90 % del volumen glandular. Está organizada en tres zonas perfectamente diferenciadas tanto desde el punto de vista histológico como enzimático. Cada una expresa un conjunto específico de enzimas esteroidogénicas que determina el tipo de hormona sintetizada. Esta distribución enzimática explica por qué cada zona produce una familia hormonal distinta y responde a diferentes mecanismos de regulación.
La médula suprarrenal, en cambio, deriva de la cresta neural y constituye un ganglio simpático especializado. Sus células cromafines sintetizan catecolaminas mediante la transformación de tirosina en dopamina, norepinefrina y epinefrina. La producción de epinefrina depende, en gran medida, de la elevada concentración de cortisol procedente de la corteza suprarrenal, lo que demuestra la estrecha interacción funcional entre ambas regiones.
Esteroidogénesis suprarrenal
Todas las hormonas de la corteza suprarrenal pertenecen al grupo de los esteroides y tienen como precursor común el colesterol.
El colesterol puede obtenerse desde lipoproteínas circulantes o sintetizarse intracelularmente. Posteriormente es transportado hacia la membrana interna mitocondrial mediante la proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis, considerada el paso limitante de toda la síntesis esteroidea.
Una vez dentro de la mitocondria, el colesterol es convertido en pregnenolona por la enzima de escisión de la cadena lateral del colesterol. A partir de este punto, las diferentes enzimas presentes en cada zona cortical determinan qué hormona será finalmente sintetizada.
La expresión diferencial de enzimas como aldosterona sintasa, 17α-hidroxilasa y 11β-hidroxilasa constituye el fundamento bioquímico que explica la existencia de tres zonas funcionalmente independientes dentro de la corteza suprarrenal.
Zona glomerulosa y producción de mineralocorticoides
La zona glomerulosa constituye la capa más superficial de la corteza suprarrenal.
Sus células expresan la enzima aldosterona sintasa, responsable del último paso en la producción de aldosterona.
A diferencia de las otras zonas corticales, la zona glomerulosa prácticamente carece de 17α-hidroxilasa, razón por la cual no puede sintetizar cortisol ni andrógenos.
Aldosterona
La aldosterona es el principal mineralocorticoide humano.
Su función consiste en conservar el volumen del líquido extracelular mediante la regulación del sodio, del potasio y del equilibrio ácido-base.
Actúa principalmente sobre:
- túbulo contorneado distal;
- túbulo conector;
- conducto colector renal.
La hormona penetra en las células principales del riñón y se une al receptor mineralocorticoide intracelular.
Posteriormente induce la síntesis de proteínas que aumentan:
- los canales epiteliales de sodio;
- la actividad de la bomba sodio-potasio ATPasa;
- la secreción tubular de potasio;
- la eliminación de protones por las células intercaladas.
Como consecuencia ocurre:
- mayor reabsorción de sodio;
- mayor retención de agua;
- incremento del volumen circulante;
- elevación de la presión arterial;
- aumento de la excreción urinaria de potasio;
- corrección del equilibrio ácido-base.
La ausencia de aldosterona ocasiona hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipotensión arterial y disminución del volumen intravascular.
Regulación de la secreción de aldosterona
La secreción de aldosterona depende principalmente del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Cuando disminuye la presión de perfusión renal, el aparato yuxtaglomerular libera renina.
La renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina I.
Posteriormente la enzima convertidora de angiotensina genera angiotensina II.
La angiotensina II constituye el estímulo fisiológico más importante para la síntesis de aldosterona.
La hiperpotasemia también estimula directamente las células glomerulosas incluso en ausencia de incremento de angiotensina II.
La hormona adrenocorticotrópica puede producir un discreto aumento transitorio de la secreción de aldosterona, aunque no representa su principal regulador fisiológico.
Zona fasciculada y producción de glucocorticoides
La zona fasciculada constituye aproximadamente el 75 % del volumen cortical y representa el principal sitio de producción de cortisol.
Las células contienen abundantes gotas lipídicas debido al almacenamiento de colesterol utilizado para la síntesis esteroidea.
Cortisol
El cortisol constituye el glucocorticoide fisiológicamente más importante.
Su producción diaria sigue un ritmo circadiano estrechamente sincronizado con el ciclo sueño-vigilia.
Las concentraciones máximas aparecen durante las primeras horas de la mañana y disminuyen progresivamente hasta alcanzar sus niveles mínimos alrededor de la medianoche.
Durante situaciones de estrés físico o psicológico desaparece parcialmente este patrón circadiano, incrementándose notablemente la secreción hormonal.
El cortisol favorece la disponibilidad continua de sustratos energéticos durante el ayuno o el estrés.
En el hígado estimula:
- gluconeogénesis;
- glucogenólisis;
- síntesis de glucógeno.
En músculo esquelético promueve:
- proteólisis;
- liberación de aminoácidos para gluconeogénesis.
En tejido adiposo incrementa:
- lipólisis;
- movilización de ácidos grasos libres;
- utilización alternativa de lípidos como fuente energética.
El resultado global consiste en preservar el aporte continuo de glucosa hacia tejidos dependientes de este sustrato, especialmente cerebro y eritrocitos.
El cortisol mantiene la sensibilidad vascular frente a catecolaminas.
Favorece la expresión de receptores adrenérgicos y potencia la respuesta vasoconstrictora.
Cuando existe deficiencia de cortisol aparece disminución del tono vascular, hipotensión arterial y escasa respuesta a vasopresores.
Este fenómeno explica el choque circulatorio característico de la crisis suprarrenal.
El cortisol posee intensa actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora.
Reduce:
- producción de citocinas proinflamatorias;
- migración leucocitaria;
- activación de linfocitos;
- permeabilidad vascular;
- síntesis de prostaglandinas;
- síntesis de leucotrienos.
Estas acciones explican la utilidad terapéutica de los glucocorticoides sintéticos en enfermedades inflamatorias, autoinmunes y alérgicas.
El cortisol participa además en:
- maduración pulmonar fetal;
- metabolismo óseo;
- absorción intestinal de calcio;
- remodelación del tejido conectivo;
- regulación del estado de ánimo;
- memoria;
- apetito;
- función cognitiva;
- respuesta al estrés.
El exceso prolongado produce osteoporosis, pérdida muscular, obesidad central, hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones psiquiátricas e inmunosupresión.
Zona reticular y producción de andrógenos suprarrenales
La zona reticular sintetiza principalmente:
- dehidroepiandrosterona;
- sulfato de dehidroepiandrosterona;
- androstenediona.
Estos compuestos poseen escasa actividad androgénica directa.
Sin embargo, numerosos tejidos periféricos los convierten en testosterona, dihidrotestosterona o estrógenos mediante enzimas locales.
En mujeres representan una fuente importante de andrógenos circulantes.
Participan en:
- desarrollo del vello axilar;
- desarrollo del vello púbico;
- libido;
- bienestar psicológico;
- mantenimiento de masa ósea;
- composición corporal.
En hombres adultos su contribución es menor debido a la elevada producción testicular de testosterona.
Regulación mediante el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
La producción de cortisol está regulada por uno de los sistemas neuroendocrinos más sofisticados del organismo.
El hipotálamo libera hormona liberadora de corticotropina.
Esta hormona estimula la hipófisis anterior para producir hormona adrenocorticotrópica.
La hormona adrenocorticotrópica alcanza la corteza suprarrenal mediante la circulación sistémica y activa la síntesis de cortisol.
Diversos estímulos incrementan la liberación hipotalámica de hormona liberadora de corticotropina:
- hipoglucemia;
- dolor;
- traumatismo;
- cirugía;
- hipotensión;
- infección;
- fiebre;
- estrés emocional;
- ejercicio intenso.
Una vez liberado, el cortisol ejerce retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis, limitando la producción posterior de hormona liberadora de corticotropina y hormona adrenocorticotrópica.
Este mecanismo mantiene la homeostasis hormonal evitando tanto la deficiencia como el exceso de glucocorticoides.
Insuficiencia suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal aparece cuando la producción hormonal resulta insuficiente para cubrir las necesidades fisiológicas.
Puede clasificarse en:
- insuficiencia suprarrenal primaria;
- insuficiencia suprarrenal secundaria;
- insuficiencia suprarrenal terciaria.
En la insuficiencia primaria existe destrucción de la corteza suprarrenal, generalmente por mecanismos autoinmunitarios.
Como consecuencia disminuyen simultáneamente cortisol, aldosterona y andrógenos suprarrenales.
En la insuficiencia secundaria existe disminución de hormona adrenocorticotrópica por enfermedad hipofisaria.
En la insuficiencia terciaria disminuye la producción hipotalámica de hormona liberadora de corticotropina, siendo frecuente tras suspensión brusca de glucocorticoides administrados durante períodos prolongados.
Terapia de reemplazo con glucocorticoides
El objetivo consiste en reproducir, en la medida de lo posible, la secreción fisiológica diaria de cortisol.
Hidrocortisona
La hidrocortisona constituye el tratamiento de elección.
Se administra habitualmente en dosis totales de 15 a 25 mg diarios.
La distribución intenta imitar el ritmo circadiano fisiológico:
- aproximadamente dos tercios inmediatamente después del despertar;
- el tercio restante entre 6 y 8 horas después.
Este esquema reduce el riesgo de hipocortisolismo vespertino y evita concentraciones nocturnas excesivas.
Prednisona
Puede utilizarse como alternativa debido a su mayor duración de acción.
Las dosis habituales corresponden a 3 a 5 mg administrados una vez cada mañana.
Su mayor potencia obliga a un ajuste cuidadoso para evitar sobretratamiento.
El objetivo terapéutico siempre consiste en administrar la menor dosis eficaz que controle los síntomas, preserve la calidad de vida y reduzca complicaciones como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, fragilidad cutánea y osteoporosis.
Reemplazo con mineralocorticoides
En la insuficiencia suprarrenal primaria también debe sustituirse la aldosterona.
La fludrocortisona posee elevada actividad mineralocorticoide.
La dosis habitual es aproximadamente 0.1 mg diarios, aunque puede variar entre 0.05 y 0.3 mg según las necesidades individuales.
El ajuste terapéutico considera:
- presión arterial;
- síntomas ortostáticos;
- concentración sérica de sodio;
- concentración sérica de potasio;
- actividad de renina plasmática.
Cuando el paciente recibe más de 50 mg diarios de hidrocortisona, esta aporta suficiente actividad mineralocorticoide y generalmente no se requiere fludrocortisona adicional.
Reemplazo con dehidroepiandrosterona
En algunas mujeres persisten síntomas como:
- disminución de energía;
- reducción de libido;
- deterioro del bienestar;
- alteraciones emocionales.
En estos casos puede considerarse administración de dehidroepiandrosterona entre 25 y 50 mg diarios tras optimizar el reemplazo con glucocorticoides y mineralocorticoides.
Los beneficios descritos incluyen mejoría discreta del estado de ánimo, bienestar psicológico, función sexual y percepción de calidad de vida, aunque la respuesta clínica es variable y no todas las pacientes obtienen beneficio significativo.
Ajuste del tratamiento durante situaciones de estrés
Las personas sanas incrementan espontáneamente la producción de cortisol cuando enfrentan enfermedad o estrés.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal carecen de esta capacidad adaptativa.
Por esta razón deben aumentar temporalmente la dosis de glucocorticoides.
En enfermedades leves suele recomendarse duplicar o triplicar la dosis habitual, administrando aproximadamente 40 mg diarios de hidrocortisona distribuidos en tres tomas hasta la recuperación clínica.
En procedimientos quirúrgicos mayores, traumatismos graves o enfermedades críticas son necesarias dosis considerablemente superiores.
Crisis suprarrenal
La crisis suprarrenal constituye una emergencia endocrinológica potencialmente mortal.
Se caracteriza por:
- hipotensión grave;
- choque circulatorio;
- hipoglucemia;
- hiponatremia;
- hiperpotasemia en insuficiencia primaria;
- vómitos;
- dolor abdominal;
- alteración del estado de conciencia.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente sin esperar resultados de laboratorio.
La recomendación consiste en administrar 100 mg de hidrocortisona intravenosa de forma inmediata, seguidos de 50 mg cada 6 horas o una infusión continua equivalente a 200 mg durante las siguientes 24 horas, junto con reposición intensiva de soluciones intravenosas y corrección de alteraciones metabólicas.
El retraso terapéutico incrementa significativamente la mortalidad.
El éxito del tratamiento depende en gran medida de la educación sanitaria.
Todo paciente debe conocer:
- cómo ajustar la dosis durante enfermedades;
- cuándo utilizar hidrocortisona inyectable;
- cuándo acudir inmediatamente al hospital;
- cómo reconocer síntomas iniciales de crisis suprarrenal.
Asimismo, se recomienda portar permanentemente una identificación médica visible que informe el diagnóstico y disponer de un equipo de hidrocortisona para administración intramuscular o intravenosa en situaciones de emergencia, especialmente cuando existan vómitos persistentes, pérdida del estado de conciencia o imposibilidad para ingerir medicamentos por vía oral.
Fuente y lecturas recomendadas:
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