Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) representan una clase innovadora de fármacos orales utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus, particularmente en la diabetes tipo 2. En condiciones fisiológicas normales, la glucosa plasmática es libremente filtrada por los glomérulos renales y, posteriormente, es reabsorbida en los túbulos proximales mediante la acción de cotransportadores sodio-glucosa, conocidos como SGLT. De estos, el cotransportador tipo 2 (SGLT-2) es responsable de aproximadamente el 90 % de la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal. Al inhibir esta proteína, se reduce significativamente la reabsorción de glucosa, lo que conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa, fenómeno conocido como glucosuria. Esta pérdida urinaria de glucosa contribuye a la disminución de las concentraciones plasmáticas de glucosa en personas con diabetes.
Los principales inhibidores orales del SGLT-2 disponibles actualmente son canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina. Además, sotagliflozina es un fármaco con un mecanismo dual, ya que inhibe tanto el SGLT-2 como el cotransportador tipo 1 (SGLT-1), y se encuentra aprobado en Europa para su uso en personas con diabetes tipo 1. Estos agentes farmacológicos disminuyen el umbral renal para la aparición de glucosuria, reduciendo el nivel de glucosa plasmática necesario para que esta sea excretada en la orina desde un umbral habitual de aproximadamente 180 mg/dL hasta niveles cercanos a los 40 mg/dL.
En términos de control glucémico, los inhibidores de SGLT-2 logran una reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 0,5 % y 1 %, ya sea en monoterapia o en combinación con otros agentes hipoglucemiantes orales o con insulina. Su eficacia es mayor en personas con niveles más altos de HbA1c, debido a que la cantidad de glucosa excretada aumenta proporcionalmente con la hiperglucemia. Además del efecto sobre el control glucémico, estos medicamentos inducen una pérdida calórica debido a la glucosuria, lo que se traduce en una reducción de peso corporal moderada, generalmente entre 2 y 5 kilogramos.
Dosificación
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 presentan esquemas posológicos específicos que varían según el principio activo, la función renal y hepática del paciente, así como los objetivos terapéuticos individuales. La canagliflozina se administra generalmente en una dosis inicial de 100 miligramos una vez al día. No obstante, en pacientes con función renal normal, esta dosis puede incrementarse hasta 300 miligramos diarios cuando se requiere un mayor efecto hipoglucemiante. Este ajuste depende de la capacidad del paciente para excretar glucosa mediante la orina, proceso que está condicionado por la filtración glomerular adecuada.
En el caso de la dapagliflozina, la dosis habitual es de 10 miligramos al día. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia hepática, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis reducida de 5 miligramos diarios, debido a que la alteración en el metabolismo hepático podría modificar la farmacocinética del fármaco, incrementando el riesgo de efectos adversos o toxicidad.
La empagliflozina también se administra típicamente en una dosis de 10 miligramos diarios, con la posibilidad de aumentarla a 25 miligramos al día en pacientes que requieren un control glucémico más intensivo. Cabe destacar que la empagliflozina ha demostrado beneficios cardiovasculares significativos, incluyendo una reducción en la incidencia del desenlace compuesto primario, que incluye la muerte de causa cardiovascular, el infarto agudo de miocardio no fatal y el accidente cerebrovascular no fatal.
Por su parte, la ertugliflozina se prescribe inicialmente en una dosis de 5 miligramos al día, con la opción de incrementar la dosis hasta 15 miligramos diarios si se requiere una mayor reducción de la glucemia. Esta escalada debe realizarse con base en la respuesta clínica del paciente y su tolerancia al tratamiento.
Tanto la empagliflozina como la canagliflozina han mostrado beneficios en la reducción de la progresión de la albuminuria y del daño renal. Estos efectos renoprotectores se han atribuido, al menos en parte, a su capacidad para reducir la hiperfiltración glomerular, un fenómeno patológico característico de la nefropatía diabética. Al disminuir la presión intraglomerular, estos agentes contribuyen a preservar la función renal a largo plazo, lo que representa una ventaja significativa más allá del control de la glucemia.
Efectos secundarios
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, si bien ofrecen importantes beneficios metabólicos, cardiovasculares y renales, presentan también una serie de efectos adversos y limitaciones clínicas que deben considerarse cuidadosamente en la práctica médica. Uno de los factores determinantes de su eficacia y seguridad es el estado de la función renal del paciente. Dado que estos fármacos actúan a nivel del túbulo proximal renal inhibiendo la reabsorción de glucosa, su efectividad disminuye en presencia de enfermedad renal crónica avanzada, debido a la reducción del filtrado glomerular y, por ende, de la cantidad de glucosa disponible para ser excretada.
En pacientes con insuficiencia renal, el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 puede asociarse a un aumento transitorio de la creatinina sérica y a una disminución del índice estimado de filtración glomerular, particularmente al inicio del tratamiento. Por esta razón, su uso no se recomienda generalmente en personas con un índice de filtración glomerular estimado inferior a 45 mililitros por minuto por 1,73 metros cuadrados de superficie corporal. Además, están contraindicados en pacientes con un filtrado glomerular menor a 30 mililitros por minuto por 1,73 metros cuadrados. No obstante, estudios recientes han demostrado que la dapagliflozina puede administrarse con seguridad e incluso ofrecer beneficios clínicos en pacientes con filtrados tan bajos como 25 mililitros por minuto por 1,73 metros cuadrados, lo cual ha ampliado su perfil terapéutico en el contexto de la enfermedad renal crónica.
Uno de los efectos adversos más frecuentes asociados al uso de estos fármacos es el aumento en la incidencia de infecciones micóticas genitales y de infecciones del tracto urinario. Aproximadamente entre el 8 % y el 9 % de los pacientes tratados pueden presentar estas infecciones, que si bien suelen ser leves, pueden requerir tratamiento antifúngico o antibiótico. En casos excepcionales se han reportado infecciones graves como la fascitis necrosante del periné, también conocida como gangrena de Fournier, una condición potencialmente mortal. Asimismo, se han documentado casos de pielonefritis y septicemia que han requerido hospitalización.
El aumento de la glucosa en la orina, característica de esta clase farmacológica, puede provocar contracción del volumen intravascular y, como consecuencia, hipotensión, especialmente en pacientes ancianos o en aquellos que reciben diuréticos. Además, se ha observado que la canagliflozina puede reducir la densidad mineral ósea en la columna lumbar y en la cadera, lo que podría incrementar el riesgo de fracturas en pacientes susceptibles. Por otro lado, todos los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 producen un aumento modesto de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, en el rango del 3 al 8 %, aunque el impacto clínico de esta alteración lipídica aún se encuentra bajo estudio.
Un efecto adverso particularmente relevante es la cetoacidosis diabética, que ha sido reportada en el contexto del uso no aprobado de estos fármacos en pacientes con diabetes tipo 1. Este grupo de pacientes suele ser instruido a reducir sus dosis de insulina cuando los niveles de glucosa plasmática no están elevados. Dado que los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 disminuyen la glucemia mediante la eliminación renal de glucosa, sin influir directamente en la acción de la insulina, los pacientes pueden erróneamente reducir sus dosis de insulina a niveles peligrosamente bajos. Esta situación puede desencadenar una cetoacidosis, a pesar de la ausencia de hiperglucemia marcada, un cuadro clínico conocido como cetoacidosis euglucémica. Por esta razón, estos fármacos no deben utilizarse en pacientes con diabetes tipo 1 ni en aquellos clasificados como diabetes tipo 2 pero que presentan una deficiencia severa de insulina y una predisposición a la cetosis.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
