La intoxicación por arsénico representa un importante problema de salud pública en diversas regiones del mundo, particularmente en aquellas donde existe una exposición prolongada a fuentes contaminadas, como los acuíferos subterráneos utilizados para el abastecimiento de agua potable. El arsénico es un metaloide de origen natural que se encuentra en el medio ambiente, principalmente en suelos y rocas. Sin embargo, también es introducido en el entorno de manera antropogénica, a través del uso de pesticidas, herbicidas, productos químicos industriales y ciertos procesos metalúrgicos.
Desde el punto de vista toxicológico, el arsénico puede encontrarse en formas orgánicas e inorgánicas, siendo estas últimas las más tóxicas para los organismos vivos. La vía más frecuente de exposición en seres humanos es la ingestión de agua contaminada con arsénico inorgánico, especialmente en zonas donde los acuíferos presentan una composición geológica que favorece la liberación natural del metaloide. Esta situación ha sido ampliamente documentada en regiones como Bangladés, el norte de la India, ciertas zonas de América Latina y el sudeste asiático.
Cuando el arsénico es absorbido por el organismo, interfiere con numerosos procesos celulares esenciales. A nivel molecular, el arsénico inhibe enzimas clave involucradas en el metabolismo energético, como la piruvato deshidrogenasa, e interfiere con la fosforilación oxidativa, lo cual compromete la producción de adenosín trifosfato. Además, induce estrés oxidativo, daña el ADN, altera la expresión génica y modifica mecanismos epigenéticos, factores todos que contribuyen a su capacidad carcinogénica.
Cabe señalar que el arsénico también ha sido empleado en el ámbito médico, particularmente en el tratamiento de ciertas neoplasias hematológicas como la leucemia promielocítica aguda. En este contexto, su uso está estrictamente controlado y se administra en dosis precisas, bajo supervisión clínica rigurosa, lo cual contrasta con las exposiciones no controladas y sostenidas que caracterizan a la intoxicación ambiental.
Manifestaciones clínicas
La intoxicación por arsénico puede manifestarse de manera aguda o crónica, dependiendo de la magnitud y duración de la exposición. Estas dos formas clínicas presentan características fisiopatológicas distintas, lo que se traduce en presentaciones sintomáticas igualmente diferenciadas, aunque ambas potencialmente graves.
En los cuadros agudos, la sintomatología suele instalarse de forma rápida, generalmente dentro de la primera hora después de la ingestión del tóxico. No obstante, este período puede extenderse hasta aproximadamente doce horas, dependiendo de la dosis absorbida, el estado general del individuo y la presencia de otros factores que modulen la absorción gastrointestinal. El arsénico, al ser altamente irritante para la mucosa gastrointestinal, produce una reacción inflamatoria intensa en el epitelio digestivo, lo que genera dolor abdominal severo, vómitos profusos y diarrea líquida abundante. Estos síntomas reflejan una combinación de daño directo al tejido, aumento de la motilidad intestinal y pérdida de electrolitos. A esto se suman calambres musculares, ocasionados por la alteración del equilibrio hidroelectrolítico y la interferencia del arsénico con canales iónicos y funciones enzimáticas esenciales para la contracción muscular.
Una complicación crítica de esta fase es la deshidratación aguda, la cual puede progresar con rapidez hacia un estado de hipovolemia grave, dando lugar a un colapso cardiovascular o shock. En este contexto, la toxicidad sistémica del arsénico se intensifica, con afectación directa de órganos vitales, incluyendo el hígado, los riñones y el sistema nervioso central.
En contraste, la intoxicación crónica por arsénico, que resulta de una exposición sostenida a dosis subletales durante meses o años, suele cursar con síntomas más inespecíficos y de evolución insidiosa. Uno de los hallazgos hematológicos más relevantes es la pancitopenia, es decir, la disminución simultánea de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, lo cual refleja la toxicidad del arsénico sobre la médula ósea. A nivel neurológico, es común la aparición de una neuropatía periférica de predominio sensitivo, que se caracteriza por dolor, hormigueo, entumecimiento y, en casos avanzados, pérdida funcional.
Desde el punto de vista dermatológico, el arsénico induce una serie de alteraciones cutáneas características. Entre estas se encuentra la melanosis, manifestada por hiperpigmentación en áreas específicas de la piel; la queratosis, que se presenta como engrosamiento de la piel, especialmente en palmas y plantas; y la aparición de erupciones descamativas que pueden confundirse con otras dermatosis crónicas. Estas lesiones cutáneas no solo representan marcadores clínicos de exposición prolongada, sino que también son consideradas lesiones precancerosas, especialmente en individuos genéticamente predispuestos.
Numerosos estudios epidemiológicos han vinculado la exposición crónica al arsénico con un aumento significativo en la incidencia de neoplasias malignas, especialmente cáncer de pulmón, vejiga y piel. La carcinogenicidad del arsénico se debe a su capacidad de generar especies reactivas de oxígeno, inducir mutaciones genéticas, alterar procesos epigenéticos y perturbar mecanismos de reparación del ADN.
Es importante mencionar que la evaluación diagnóstica de la exposición al arsénico, mediante la medición de sus niveles en orina, puede generar resultados equívocos si no se interpreta adecuadamente. Esto se debe a que ciertos alimentos, particularmente los mariscos, contienen compuestos orgánicos de arsénico que, aunque son eliminados por la orina de manera similar, no poseen toxicidad significativa para el ser humano. Por tanto, es fundamental distinguir entre las formas orgánicas e inorgánicas del arsénico para evitar diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios.
Tratamiento
La intoxicación aguda por arsénico representa una emergencia médica que requiere intervención inmediata, debido al alto potencial tóxico del metaloide y a su rápida absorción en el tracto gastrointestinal. Las medidas iniciales están dirigidas a limitar la absorción del arsénico, corregir las alteraciones fisiológicas causadas por su acción sistémica, y administrar terapias específicas que favorezcan su eliminación.
A. Medidas de emergencia
Cuando se sospecha de una ingestión reciente de arsénico, idealmente dentro de las primeras una o dos horas posteriores al evento, una de las intervenciones prioritarias es el lavado gástrico. Este procedimiento tiene como objetivo remover físicamente el contenido gástrico antes de que el tóxico pueda ser absorbido por la mucosa intestinal. Su eficacia es mayor cuanto más temprano se realice, y siempre debe evaluarse en función del estado de conciencia del paciente y la integridad de la vía aérea, para evitar complicaciones como la aspiración pulmonar.
El carbón activado, ampliamente utilizado en otros tipos de intoxicación por vía oral, tiene un papel limitado en el manejo del arsénico. Esto se debe a que el carbón activado posee una baja afinidad de unión hacia las formas inorgánicas del arsénico, que son las más tóxicas. Por tanto, aunque su administración no está contraindicada, su eficacia clínica es incierta y no debe sustituir a otras medidas más efectivas.
Un componente crítico del tratamiento de soporte es la reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa. La pérdida profusa de líquidos a través del vómito y la diarrea, típica de la fase aguda de intoxicación, puede inducir rápidamente un estado de deshidratación severa, con hipovolemia y riesgo de colapso circulatorio. La terapia intravenosa permite restaurar el volumen intravascular, corregir desequilibrios electrolíticos y prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda.
B. Antídoto
La administración de agentes quelantes constituye el tratamiento específico para la intoxicación por arsénico. Estos compuestos actúan al unirse de manera estable al arsénico circulante, formando complejos no tóxicos que pueden ser eliminados más fácilmente a través de la orina. El uso de quelantes es particularmente indicado en casos graves, donde la toxicidad sistémica es manifiesta.
El ácido 2,3-dimercaptopropanosulfónico, también conocido como DMPS o Unithiol, es el agente de primera elección para la quelación en la intoxicación aguda por arsénico. Se administra por vía intravenosa, en una dosis de 3 a 5 miligramos por kilogramo de peso corporal, cada cuatro horas. Su mecanismo de acción se basa en la presencia de grupos tiol (-SH) que forman enlaces estables con los iones metálicos del arsénico, facilitando su excreción renal.
Como alternativa parenteral, se dispone del dimercaprol, un agente quelante clásico que se presenta como solución al 10 por ciento en aceite de cacahuate. Se administra por vía intramuscular a la misma dosis que el DMPS (3 a 5 miligramos por kilogramo), cada cuatro a seis horas durante los primeros dos días del tratamiento. Aunque efectivo, el uso de dimercaprol puede estar limitado por su perfil de efectos adversos, que incluyen náuseas, vómitos, cefaleae incluso elevación de la presión arterial, todos los cuales pueden agravar el estado general del paciente.
Una vez que los síntomas gastrointestinales agudos se han estabilizado y el paciente puede tolerar la vía oral, se recomienda la transición a un quelante de administración oral para completar el proceso de desintoxicación. En este contexto, el ácido dimercaptosuccínico, también conocido como DMSA o succímero, es una opción adecuada. Este agente se administra a una dosis de 10 miligramos por kilogramo cada ocho horas, durante un período de una semana. El DMSA ofrece la ventaja de tener una buena tolerabilidad y una eficacia comprobada en la eliminación de metales pesados, incluido el arsénico, especialmente en contextos ambulatorios o de intoxicación moderada.
Fuente y lecturas recomendadas:
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Bjørklund G et al. Arsenic intoxication: general aspects and chelating agents. Arch Toxicol. 2020;94:1879. [PMID: 32388818]
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Rahaman MS et al. Environmental arsenic exposure and its contribution to human diseases, toxicity mechanism and management. Environ Pollut. 2021;289:117940. [PMID: 34426183]
