Los glucósidos cardíacos, como la digitalis y compuestos relacionados, constituyen una clase de sustancias químicas de origen natural con una profunda influencia sobre la función cardíaca. Estos compuestos actúan principalmente sobre la bomba sodio-potasio dependiente de adenosín trifosfatasa (Na⁺/K⁺-ATPasa), una enzima transmembranal esencial que mantiene los gradientes iónicos de sodio y potasio a través de la membrana plasmática celular. Esta bomba es especialmente importante en células excitables como las del tejido miocárdico, ya que regula el potencial de membrana y, por tanto, la excitabilidad eléctrica y el acoplamiento entre la actividad eléctrica y la contracción muscular.
Cuando los glucósidos cardíacos inhiben la actividad de la Na⁺/K⁺-ATPasa, se produce una acumulación de iones sodio dentro de la célula. Este desequilibrio iónico interfiere con el funcionamiento de otro sistema de transporte iónico: el intercambiador sodio-calcio (NCX), cuya función normal es expulsar calcio del citoplasma celular a cambio de permitir la entrada de sodio. Al aumentar la concentración intracelular de sodio, la eficacia del NCX disminuye, lo que provoca una retención de calcio dentro de la célula. Este aumento del calcio intracelular, particularmente en el retículo sarcoplásmico, intensifica la contracción del músculo cardíaco, un fenómeno conocido como efecto inotrópico positivo. Dicho efecto es clínicamente útil en el tratamiento de ciertos tipos de insuficiencia cardíaca, ya que permite una mayor fuerza de contracción sin necesidad de incrementar el consumo de oxígeno.
Adicionalmente, los glucósidos cardíacos ejercen efectos sobre el sistema nervioso autónomo, en particular sobre el tono vagal. A través de su acción en los núcleos vagales del sistema nervioso central y sobre el nodo sinoauricular y el nodo auriculoventricular, estos compuestos aumentan la actividad parasimpática y reducen la simpática. Esta acción vagotónica conduce a una disminución de la frecuencia cardíaca y a una mayor refractariedad del nodo auriculoventricular, lo cual es útil en el manejo de ciertas arritmias, especialmente aquellas que involucran conducción rápida por el nodo auriculoventricular, como la fibrilación auricular.
En términos electrofisiológicos, los glucósidos cardíacos también modifican la duración del potencial de acción en las células cardíacas. La acumulación de calcio intracelular y la alteración de los gradientes iónicos modifican las corrientes iónicas que participan en la fase de repolarización del potencial de acción, generalmente acortándolo. Este acortamiento puede, sin embargo, predisponer a ciertos tipos de arritmias, especialmente si se produce una sobrecarga intracelular de calcio que favorece la generación de postdespolarizaciones.
Cabe destacar que diversas plantas contienen compuestos que pertenecen a esta misma clase farmacológica. Entre las más conocidas se encuentran la dedalera (Digitalis purpurea), el adelfa (Nerium oleander) y el lirio del valle (Convallaria majalis), todas ellas fuentes naturales de glucósidos cardíacos con potencial terapéutico pero también con una toxicidad significativa si se consumen sin control. Por otro lado, sustancias de origen animal, como la bufotenina (o bufotoxina), presente en las secreciones dérmicas de ciertos sapos, comparten propiedades farmacológicas con los glucósidos cardíacos. Aunque su uso tradicional se ha promovido en contextos etnomédicos como afrodisíaco o remedio herbal, su perfil tóxico cardiaco es similar, incluyendo riesgos importantes como bradiarritmias, bloqueos de conducción y fibrilación ventricular.
Manifestaciones clínicas
La intoxicación por glucósidos cardíacos puede manifestarse como consecuencia de una exposición aguda única o, con mayor frecuencia, como resultado de una acumulación progresiva del fármaco durante un tratamiento prolongado, en particular en pacientes con alteración de la función renal. Este tipo de toxicidad crónica suele estar relacionado con una dosificación inadecuada o con una reducción de la depuración renal del fármaco, como ocurre en sujetos de edad avanzada o en aquellos con insuficiencia renal. En este contexto, la digoxina, uno de los glucósidos cardíacos más empleados en la práctica clínica, posee una ventana terapéutica muy estrecha, lo que significa que la diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica es mínima.
Cuando se produce una sobredosis aguda, los efectos adversos tienden a presentarse de forma rápida y manifiesta. Los síntomas gastrointestinales, como las náuseas y los vómitos, suelen ser los primeros signos clínicos, debido a la acción directa del fármaco sobre el centro del vómito en el bulbo raquídeo. A nivel cardiovascular, es frecuente la aparición de bradicardia y trastornos de la conducción, en particular bloqueos auriculoventriculares, como consecuencia de una excesiva estimulación vagal y de la alteración directa de los mecanismos electrofisiológicos del tejido nodal. Además, la inhibición masiva de la bomba sodio-potasio produce una rápida salida del potasio intracelular al espacio extracelular, lo que se traduce en una hipercalemia potencialmente peligrosa.
Por otro lado, en los pacientes que desarrollan toxicidad de forma insidiosa, a menudo durante tratamientos prolongados, el cuadro clínico es más complejo y menos específico. En estos casos, la toxicidad se ve exacerbada por factores predisponentes como el uso concomitante de diuréticos, que inducen desequilibrios electrolíticos, especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia. Estos desequilibrios, al disminuir la competencia del potasio por el sitio de unión del glucósido cardíaco en la bomba sodio-potasio, potencian el efecto del fármaco y aumentan la probabilidad de arritmias ventriculares graves. Entre las manifestaciones más características de esta toxicidad crónica se encuentran las extrasístoles ventriculares, la taquicardia ventricular bidireccional —una arritmia rara pero altamente sugerente de intoxicación digitálica— y, en casos extremos, la fibrilación ventricular, que puede ser fatal.
Es importante señalar que los niveles plasmáticos de digoxina, aunque útiles como orientación diagnóstica, no siempre reflejan con precisión la magnitud del efecto tóxico, particularmente cuando la intoxicación es causada por otros glucósidos cardíacos distintos a la digoxina, como los presentes en plantas tóxicas o en ciertas preparaciones herbolarias. Esto se debe a la limitada capacidad de las pruebas inmunológicas convencionales para detectar compuestos estructuralmente similares a la digoxina, lo cual puede dar lugar a concentraciones aparentemente normales en presencia de toxicidad significativa.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicación por glucósidos cardíacos, como la digoxina, requiere un enfoque integral que combine medidas de soporte vital inmediato con intervenciones farmacológicas específicas. La severidad de la intoxicación puede variar ampliamente según la dosis ingerida, la forma de exposición (aguda o crónica), la función renal del paciente y la presencia de tratamientos concomitantes, como diuréticos que alteran el equilibrio electrolítico. Por lo tanto, la atención médica debe ser individualizada y dirigida a estabilizar al paciente, corregir los desequilibrios fisiológicos y neutralizar la toxicidad del fármaco.
A. Medidas de emergencia y soporte inicial
En casos de ingestión aguda de glucósidos cardíacos, es fundamental iniciar rápidamente medidas que limiten la absorción del tóxico y que mantengan la estabilidad hemodinámica del paciente. La administración de carbón activado por vía oral o a través de sonda nasogástrica está indicada si han transcurrido pocas horas desde la ingestión. El carbón activado actúa adsorbiendo la digoxina en el tracto gastrointestinal, reduciendo así su biodisponibilidad sistémica.
Simultáneamente, se deben monitorizar de forma continua tanto el ritmo cardíaco como los niveles plasmáticos de potasio. La hiperkalemia puede ser indicativa de una intoxicación aguda severa, ya que refleja la inhibición masiva de la bomba sodio-potasio en múltiples tejidos. En cambio, en la intoxicación crónica, especialmente en pacientes tratados con diuréticos, puede observarse hipokalemia y también hipomagnesemia, lo que potencia el riesgo de arritmias ventriculares graves.
La bradicardia significativa, especialmente si está asociada a bloqueo auriculoventricular, debe tratarse inicialmente con atropina, un agente anticolinérgico que inhibe el tono vagal sobre el nodo sinoauricular, aumentando así la frecuencia cardíaca. La dosis recomendada de atropina en este contexto es de entre 0,5 a 2 miligramos por vía intravenosa. Si la respuesta es insuficiente, puede ser necesario utilizar un marcapasos externo transcutáneo como medida temporal para mantener la perfusión tisular.
B. Tratamiento específico con anticuerpos antidigoxina
Para casos de intoxicación moderada a grave, el tratamiento más eficaz consiste en la administración de fragmentos de anticuerpos específicos contra la digoxina, conocidos como digoxin immune Fab (comercializados como DigiFab). Estos fragmentos se unen con alta afinidad a la digoxina libre en el plasma, formando complejos que son posteriormente eliminados por vía renal. Esto permite revertir los efectos tóxicos sin necesidad de eliminar directamente el fármaco de los tejidos, lo cual sería mucho más lento y difícil de lograr.
La dosificación de estos anticuerpos puede calcularse de tres maneras, dependiendo de la información clínica disponible:
- Cálculo según la dosis ingerida: En el contexto de una sobredosis aguda conocida, se puede estimar el número de viales necesarios multiplicando la cantidad ingerida (en miligramos) por un factor de entre 1,5 y 2. Este método presupone una absorción significativa y rápida del fármaco, lo cual puede no ser siempre el caso.
- Cálculo a partir de la concentración sérica: Una fórmula alternativa estima el número de viales necesarios multiplicando la concentración sérica de digoxina (en nanogramos por mililitro) por el peso corporal del paciente (en kilogramos) y luego dividiendo el resultado por 100. Es importante destacar que esta fórmula se basa en una concentración de equilibrio, lo cual no se alcanza inmediatamente tras una sobredosis aguda. Durante las primeras horas, las concentraciones plasmáticas pueden estar falsamente elevadas debido a la distribución incompleta del fármaco, lo que puede llevar a una sobreestimación de la dosis de DigiFab necesaria.
- Dosis empírica: En situaciones clínicas donde no se conoce con precisión ni la dosis ingerida ni la concentración sérica, o cuando se prefiere mantener una cierta actividad digitálica residual (por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular que dependen del control de la frecuencia cardíaca), se puede optar por una estrategia de dosificación empírica. En estos casos, se administran una o dos ampollas de DigiFab, y se reevalúa al paciente tras 20 a 30 minutos para determinar la necesidad de dosis adicionales, basándose en la evolución clínica y electrocardiográfica.
En el caso de intoxicaciones por glucósidos cardíacos distintos a la digoxina, como los presentes en plantas ornamentales o en ciertas secreciones animales, no existen fórmulas específicas para el cálculo de viales. Por tanto, el tratamiento con anticuerpos antidigoxina en estos contextos debe guiarse exclusivamente por la respuesta clínica, ajustando la dosis de forma empírica.
Es importante tener en cuenta que, tras la administración de anticuerpos específicos, los niveles séricos de digoxina pueden aparecer artificialmente elevados en algunos ensayos de laboratorio, debido a la presencia de los complejos digoxina-anticuerpo que son detectados por ciertos métodos inmunológicos. Por esta razón, la interpretación de los niveles de digoxina tras el tratamiento debe hacerse con cautela, dando prioridad a los parámetros clínicos y electrocardiográficos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Chan BS et al. Clinical experience with titrating doses of digoxin antibodies in acute digoxin poisoning. (ATOM-6). Clin Toxicol (Phila). 2022;60:433. [PMID: 34424803]
