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El manejo no quirúrgico de la perforación gastroduodenal constituye una estrategia terapéutica excepcional y cuidadosamente seleccionada, que se fundamenta en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad ulcerosa y en los avances contemporáneos del soporte médico intensivo. Aunque la perforación de una úlcera péptica se considera, en la mayoría de los casos, una urgencia quirúrgica debido al riesgo de peritonitis difusa y sepsis, existen circunstancias clínicas bien definidas en las que el tratamiento conservador puede ser razonable y seguro.
La base conceptual de este enfoque radica en el hecho de que no todas las perforaciones se comportan de manera idéntica. Algunas perforaciones, especialmente las de pequeño tamaño, pueden sellarse de forma espontánea poco tiempo después de ocurrir. Este sellado puede lograrse mediante la formación de un coágulo de fibrina, la adhesión del epiplón o el contacto de órganos vecinos que actúan como barrera mecánica, limitando la salida de contenido gástrico o duodenal hacia la cavidad peritoneal. En estos casos, la contaminación peritoneal es mínima y la respuesta inflamatoria local permanece controlada.
El manejo no quirúrgico se reserva principalmente para dos grupos de pacientes. El primero lo constituyen aquellos que se encuentran asintomáticos o con síntomas mínimos al momento de la valoración hospitalaria. Estos pacientes suelen referir un episodio inicial de dolor abdominal súbito y característico, de corta duración, seguido de una mejoría clínica espontánea. La ausencia de dolor progresivo, fiebre, taquicardia persistente o signos de irritación peritoneal generalizada sugiere que la perforación ha sido contenida de manera efectiva. El segundo grupo corresponde a pacientes que, por su estado general, comorbilidades graves o riesgo anestésico elevado, no son candidatos adecuados para una intervención quirúrgica, y en quienes el tratamiento conservador representa la alternativa menos riesgosa.
Desde el punto de vista anatómico y fisiopatológico, las perforaciones de úlcera duodenal tienen mayor probabilidad de ser manejadas sin cirugía en comparación con las úlceras gástricas. Esto se debe a que muchas úlceras duodenales son agudas y se desarrollan en pacientes sin antecedentes prolongados de dispepsia, lo que disminuye la probabilidad de una lesión crónica extensa o de una patología maligna subyacente. La ausencia de antecedentes de síntomas dispépticos prolongados refuerza la sospecha de una úlcera duodenal reciente y favorece la selección del tratamiento conservador.
En el proceso diagnóstico, el hallazgo de aire libre en la cavidad abdominal, conocido como neumoperitoneo, puede detectarse de manera incidental en una radiografía de tórax realizada con el paciente de pie o en una radiografía simple de abdomen. La tomografía computarizada abdominal ofrece mayor sensibilidad para confirmar la presencia de gas libre y evaluar la magnitud de la perforación. Cuando el neumoperitoneo es escaso o inexistente y los signos de irritación peritoneal son localizados, es probable que la perforación sea pequeña y que el mecanismo de sellado espontáneo ya esté establecido.
La confirmación diagnóstica precisa es un requisito indispensable antes de optar por el manejo no quirúrgico, ya que una perforación activa no contenida puede evolucionar rápidamente hacia un cuadro fatal. En este contexto, el estudio con contraste hidrosoluble por vía oral permite identificar si existe fuga libre hacia la cavidad peritoneal. La ausencia de extravasación del medio de contraste apoya la decisión de continuar con tratamiento conservador, mientras que la demostración de fuga libre constituye, en general, una indicación clara de intervención quirúrgica. En situaciones seleccionadas, un estudio endoscópico realizado con insuflación de dióxido de carbono puede aportar información adicional, aunque su uso debe ser cauteloso.
La endoscopia digestiva alta no se recomienda en la fase inicial del manejo conservador, debido al riesgo de que la insuflación rompa el tapón biológico que ha sellado la perforación, provocando una nueva contaminación peritoneal. Sin embargo, una vez superada la fase aguda, la endoscopia es fundamental para evaluar la mucosa gástrica y duodenal, confirmar la cicatrización de la úlcera y descartar la presencia de una neoplasia, especialmente en el caso de lesiones gástricas.
En conjunto, el manejo no quirúrgico de la perforación gastroduodenal se sustenta en una selección estricta de pacientes, una evaluación diagnóstica rigurosa y una vigilancia clínica estrecha. Cuando se aplica de manera adecuada, puede evitar una intervención quirúrgica innecesaria sin comprometer la seguridad del paciente, aunque siempre debe considerarse una estrategia dinámica, con disposición inmediata a la cirugía si la evolución clínica resulta desfavorable.
El drenaje percutáneo guiado por ultrasonido o tomografía computarizada se ha consolidado como una alternativa terapéutica relevante en pacientes con perforación gastroduodenal que presentan un riesgo elevado para someterse a una cirugía mayor. Esta estrategia se apoya en el principio de minimizar la agresión fisiológica en individuos con reserva funcional limitada, en quienes el estrés quirúrgico, la anestesia general y el trauma operatorio pueden precipitar un deterioro irreversible.
En el contexto del manejo conservador, el objetivo inicial es estabilizar al paciente y limitar la progresión del proceso inflamatorio e infeccioso. La administración de líquidos por vía intravenosa permite corregir la hipovolemia y mantener una perfusión tisular adecuada, mientras que la descompresión gástrica mediante una sonda nasogástrica reduce la presión intraluminal y disminuye la salida de contenido ácido hacia el sitio de la perforación. El uso de antibióticos de amplio espectro busca controlar la contaminación bacteriana potencial, y la analgesia adecuada contribuye a reducir la respuesta neuroendocrina al dolor. La supresión intensa de la secreción ácida mediante inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa favorece la cicatrización de la mucosa y limita la agresión química sobre el área perforada. Todo este abordaje se complementa con el ayuno absoluto, que evita la estimulación digestiva durante la fase crítica inicial.
En pacientes correctamente seleccionados, este esquema puede conducir a una mejoría clínica rápida y notable, caracterizada por disminución del dolor, estabilidad hemodinámica y normalización progresiva de los parámetros inflamatorios. No obstante, esta evolución favorable solo es posible bajo una vigilancia clínica estricta y continua. La aparición de fiebre persistente, deterioro del estado general, signos de sepsis o datos de peritonitis obliga a reconsiderar la conducta terapéutica. En este escenario, el drenaje percutáneo guiado por tomografía computarizada adquiere un papel central, ya que permite evacuar colecciones intraabdominales o abscesos sin recurrir a una laparotomía, reduciendo así el impacto fisiológico del tratamiento.
La observación inicial durante las primeras veinticuatro horas es un período crítico. Aunque una proporción significativa de pacientes puede evolucionar favorablemente sin cirugía, aproximadamente un tercio de aquellos en quienes se inicia un manejo conservador terminarán requiriendo intervención quirúrgica. Este riesgo es mayor en pacientes de edad avanzada, particularmente mayores de setenta años, y se incrementa en presencia de hipotensión, estado de choque o comorbilidades importantes como enfermedad cardiovascular, respiratoria o metabólica. Estos factores no solo disminuyen la probabilidad de éxito del tratamiento no quirúrgico, sino que también se asocian con un aumento de la mortalidad.
La elección entre un abordaje quirúrgico y uno conservador debe basarse en una evaluación integral del estado hemodinámico, la extensión de la contaminación peritoneal y la condición general del paciente. Históricamente, el manejo no quirúrgico ha sido desplazado debido a la elevada incidencia de abscesos intraabdominales y sepsis, así como por los avances en anestesia y cuidados perioperatorios que han permitido operar con mayor seguridad a pacientes previamente considerados inoperables. Sin embargo, en situaciones muy específicas, sigue teniendo un lugar definido.
El tratamiento conservador solo es aceptable en pacientes sin peritonitis generalizada, sin evidencia de fuga duodenal persistente y en aquellos con una contraindicación absoluta para cirugía. Aun así, presenta limitaciones importantes. El fracaso del tratamiento o un diagnóstico erróneo puede conducir a una mortalidad elevada y a una hospitalización prolongada. Además, el cáncer gástrico perforado representa un desafío diagnóstico considerable y, en general, no responde a las medidas conservadoras. Las úlceras gástricas, en comparación con las duodenales, tienen menor probabilidad de sellarse espontáneamente, lo que reduce la eficacia de este enfoque. A ello se suma la dificultad para descartar de forma definitiva una perforación colónica, entidad que suele tener un pronóstico desfavorable si no se maneja quirúrgicamente de manera oportuna.
Desde el punto de vista epidemiológico, el manejo no quirúrgico resulta menos atractivo en mujeres, ya que en ellas la perforación se asocia con mayor frecuencia a úlceras gástricas, que responden peor al tratamiento conservador que las duodenales. Por otro lado, los pacientes considerados no aptos para cirugía suelen presentar peritonitis avanzada, sepsis establecida, comorbilidades graves o un estado funcional previo muy deteriorado, como ocurre tras un infarto agudo de miocardio reciente o una neumonía severa. En estos casos, la probabilidad de supervivencia es baja, y resulta fundamental discutir de manera clara y honesta las implicaciones del tratamiento con el paciente y su familia. La perforación de un cáncer gástrico avanzado puede constituir otra situación en la que se opte por un enfoque conservador con fines paliativos.
En pacientes de edad avanzada con enfermedad cardíaca o respiratoria avanzada, la decisión terapéutica debe equilibrar cuidadosamente los beneficios potenciales de la cirugía frente a sus riesgos. En algunos de estos individuos, así como en aquellos que rechazan la intervención quirúrgica, el manejo no quirúrgico, incluido el drenaje percutáneo guiado por imagen cuando está indicado, debe aplicarse de forma activa, rigurosa y comprometida, no como una medida de abandono, sino como una estrategia terapéutica deliberada orientada a ofrecer la mejor opción posible dentro de un contexto clínico complejo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Weledji E. P. (2020). An Overview of Gastroduodenal Perforation. Frontiers in surgery, 7, 573901. https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.573901
