En personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las manifestaciones sistémicas inespecíficas como la fiebre persistente, los sudores nocturnos y la pérdida de peso involuntaria son síntomas comunes, incluso en ausencia de infecciones oportunistas manifiestas o de una enfermedad localizable. Estas alteraciones constituyen una expresión de la activación inmunológica crónica, la inflamación persistente y la progresiva disfunción inmunitaria asociadas al curso natural de la infección por VIH, particularmente en fases avanzadas con conteos bajos de linfocitos T CD4.
La fiebre, en este contexto, puede no estar relacionada con un foco infeccioso evidente y puede ser una respuesta sistémica a la replicación viral activa o a procesos inflamatorios subyacentes. Sin embargo, dado el riesgo elevado de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas a la inmunosupresión, es esencial realizar una evaluación diagnóstica exhaustiva en pacientes que presentan fiebre persistente sin síntomas de localización.
En estos casos, se recomienda realizar una radiografía de tórax como estudio inicial, ya que infecciones pulmonares como la neumonía por Pneumocystis jirovecii pueden cursar con síntomas respiratorios mínimos o sutiles. Si la fiebre excede los 38.0 °C, se deben tomar hemocultivos bacterianos para detectar bacteriemias que podrían no manifestarse clínicamente de manera evidente. Además, en individuos con conteos de células CD4 significativamente reducidos (habitualmente por debajo de 100 células por microlitro), es prudente incluir en la evaluación pruebas para antígeno criptocócico sérico, así como cultivos de sangre para micobacterias, dado el riesgo elevado de infecciones diseminadas por Cryptococcus neoformans o Mycobacterium avium complex, ambas frecuentes en pacientes con inmunodepresión profunda.
Cuando estas pruebas iniciales no identifican una causa específica y la fiebre persiste, puede considerarse la realización de una tomografía computarizada abdominal para descartar infecciones ocultas o neoplasias intraabdominales, tales como linfomas asociados a VIH o tuberculosis extrapulmonar.
En ausencia de hallazgos clínicos o paraclínicos relevantes, el abordaje debe continuar con una vigilancia estrecha del paciente, dado que algunos procesos pueden evolucionar lentamente y manifestarse más claramente con el tiempo. En paralelo, la administración de antipiréticos puede ser útil, no solo para mejorar el confort del paciente, sino también para prevenir complicaciones relacionadas con la deshidratación, particularmente en pacientes debilitados o con ingesta oral limitada.
Alteraciones del peso corporal en la infección por VIH
La pérdida de peso constituye una de las complicaciones más preocupantes y visibles de la infección crónica por el virus de la inmunodeficiencia humana, especialmente en estadios avanzados. Este fenómeno, conocido clínicamente como síndrome de desgaste asociado al VIH o “AIDS wasting syndrome”, se caracteriza no solo por una disminución global del peso corporal, sino más notablemente por una pérdida desproporcionada de la masa muscular esquelética, en contraste con una menor reducción o incluso preservación relativa del tejido adiposo. Esta alteración de la composición corporal tiene implicancias metabólicas y funcionales profundas, ya que la masa muscular es un determinante clave del estado nutricional, la capacidad física y la calidad de vida.
El mecanismo fisiopatológico de la pérdida de peso asociada al VIH es complejo y multifactorial. Aunque aún no está completamente dilucidado, se sabe que intervienen factores tanto directos como indirectos. Por un lado, el virus puede inducir alteraciones metabólicas y endocrinas que conducen a un aumento del catabolismo proteico y a una disminución de la síntesis de proteínas musculares, incluso en personas asintomáticas. Este efecto se potencia con la progresión de la enfermedad y la presencia de infecciones oportunistas, que aumentan aún más el gasto energético en reposo. Adicionalmente, se ha demostrado que la inflamación crónica y la activación inmunológica sostenida también contribuyen a este estado hipermetabólico.
Por otro lado, factores gastrointestinales y neurológicos afectan de forma significativa la ingesta calórica. La anorexia, las náuseas y los vómitos son síntomas frecuentes en personas con sida y pueden estar asociados a infecciones específicas, como la hepatitis viral, aunque en muchos casos no se identifica un agente causal definido, por lo que se presume un efecto primario del propio VIH sobre el eje gastrointestinal o el sistema nervioso central. La malabsorción intestinal, causada por infecciones entéricas bacterianas, virales o parasitarias, también limita la disponibilidad de nutrientes. Esta combinación de ingesta reducida, mala absorción y aumento del gasto energético configura un entorno fisiológico propenso a la pérdida progresiva de peso, particularmente de masa muscular.
En un giro clínico relevante, se ha observado que algunos regímenes modernos de tratamiento antirretroviral pueden inducir ganancia de peso. Este fenómeno se ha reportado principalmente con el uso de inhibidores de la integrasa, que se asocian a un aumento de peso superior al observado con inhibidores de la proteasa o con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Entre los inhibidores nucleósidos o nucleótidos de la transcriptasa inversa, el tenofovir alafenamida se relaciona con una mayor ganancia ponderal en comparación con tenofovir disoproxil fumarato o abacavir. Esta ganancia de peso, sin embargo, no siempre refleja un restablecimiento saludable de la masa corporal, ya que puede estar compuesta en gran medida por tejido graso, lo que plantea preocupaciones metabólicas adicionales.
El abordaje clínico del síndrome de desgaste en personas con VIH requiere una estrategia multidimensional. A largo plazo, ninguna intervención es tan efectiva como el inicio o la optimización del tratamiento antirretroviral, ya que esta medida aborda la causa subyacente de la disfunción inmunitaria y metabólica. A corto plazo, es crucial controlar la fiebre, reducir la carga inflamatoria y tratar cualquier infección oportunista concurrente, lo que ayuda a reducir el gasto energético y favorece la estabilización del peso corporal.
En pacientes con apetito disminuido, el soporte nutricional con suplementos de alta densidad calórica, junto con el uso de estimulantes del apetito, puede facilitar el mantenimiento de una ingesta calórica adecuada. Entre los agentes farmacológicos utilizados se encuentran el acetato de megestrol, un progestágeno sintético que estimula el apetito y promueve el aumento de peso, y el dronabinol, un derivado sintético del tetrahidrocannabinol, que también actúa como antiemético. No obstante, es importante destacar que ninguno de estos fármacos ha demostrado ser eficaz en aumentar la masa corporal magra. Además, ambos presentan efectos adversos que deben considerarse en la toma de decisiones clínicas: el acetato de megestrol puede causar fenómenos tromboembólicos, edemas y alteraciones gastrointestinales, mientras que el dronabinol puede inducir efectos neurológicos como euforia, somnolencia, paranoia o, paradójicamente, náuseas.
Algunos pacientes refieren mayor alivio sintomático con el uso de cannabis medicinal, el cual contiene múltiples fitocannabinoides. Se ha observado que el tetrahidrocannabinol (THC), más que el cannabidiol (CBD), es el componente más efectivo para estimular el apetito y reducir las náuseas. La administración puede realizarse mediante inhalación (fumado o vaporizado), ingestión de aceites esenciales o mediante su inclusión en alimentos cocidos.
Nauseas
La náusea es un síntoma gastrointestinal común en personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana, y puede tener implicancias clínicas importantes cuando se presenta de forma persistente o intensa. En muchos casos, esta sensación subjetiva de malestar gástrico precede o se asocia con pérdida del apetito, rechazo a la ingesta y, por consiguiente, pérdida de peso. Dado su carácter inespecífico y su amplia gama de posibles causas, la náusea en personas con VIH debe ser abordada desde una perspectiva clínica integral, con una evaluación detallada de sus orígenes orgánicos y funcionales.
Una de las causas frecuentes de náusea en este grupo de pacientes es la candidiasis esofágica. Esta infección fúngica oportunista, causada principalmente por Candida albicans, se presenta típicamente en personas con inmunosupresión avanzada, particularmente cuando los conteos de linfocitos T CD4 son inferiores a 200 células por microlitro. La presencia concomitante de candidiasis oral (muguet) puede sugerir la diseminación al esófago. Aunque el paciente puede no referir odinofagia o disfagia, la náusea inexplicada en presencia de lesiones orales por Candida debe hacer sospechar afectación esofágica. En estos casos, está justificado iniciar tratamiento empírico con un antifúngico oral, como fluconazol, ya que el tratamiento oportuno puede resolver el cuadro clínico y prevenir una mayor pérdida de peso.
Cuando la náusea persiste sin una causa clara, especialmente en ausencia de evidencia de candidiasis esofágica u otra infección estructural, se considera una náusea de origen funcional o idiopático. En estos pacientes, el uso de agentes antieméticos y proquinéticos antes de las comidas puede ser beneficioso. Fármacos como ondansetrón (un antagonista del receptor de serotonina tipo 3), proclorperazina (un antipsicótico con propiedades antieméticas) y metoclopramida (que combina efectos proquinéticos y antagonismo dopaminérgico) han demostrado eficacia para controlar la náusea y facilitar una ingesta alimentaria adecuada. El empleo regular de estos medicamentos, por ejemplo tres veces al día antes de las comidas, puede permitir a los pacientes mantener una ingesta calórica más consistente y reducir la progresión de la pérdida ponderal.
En ciertos casos, especialmente cuando se identifican náuseas crónicas resistentes al tratamiento convencional, se puede considerar el uso de dronabinol, un agonista cannabinoide sintético. Este agente puede ser útil en el control de náuseas refractarias y tiene el beneficio adicional de estimular el apetito, aunque su eficacia varía entre individuos. Cabe señalar que, paradójicamente, en una proporción de pacientes (entre el 3 y el 10 por ciento), el dronabinol puede inducir efectos adversos como somnolencia, euforia, paranoia o incluso exacerbación de la propia náusea. En estos casos, algunos pacientes refieren mayor alivio con el uso de cannabis medicinal, cuyo principal principio activo, el tetrahidrocannabinol (THC), parece ser más eficaz que el cannabidiol (CBD) en la reducción de la náusea y la estimulación del apetito. Las formas de administración incluyen la inhalación (fumado o vaporizado), aceites concentrados o alimentos preparados con extractos vegetales.
Además de las causas gastrointestinales, es fundamental considerar etiologías sistémicas o endocrinas que puedan contribuir simultáneamente a la náusea y a la pérdida de peso. La depresión, altamente prevalente entre personas que viven con VIH, puede presentarse con síntomas somáticos como la náusea, además de la pérdida de apetito y la disminución generalizada del interés en la alimentación. Asimismo, la insuficiencia suprarrenal, una complicación posible en el contexto del VIH avanzado o del uso de ciertos medicamentos (como el ketoconazol o la rifampicina), puede producir náuseas persistentes, fatiga, hipotensión y pérdida de peso. Ambas condiciones, cuando son correctamente diagnosticadas, son potencialmente reversibles y tratables, lo que subraya la importancia de una evaluación clínica completa en presencia de síntomas digestivos inespecíficos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
