¿Qué es la cistinuria?
La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva, ocasionada por defectos en las moléculas transportadoras del borde apical en cepillo de las células del túbulo renal proximal y del intestino delgado.
Los transportadores específicos de membrana regulan el paso de una gran variedad de sustancias a través de las membranas celulares. Estos sustratos incluyen aminoácidos, azúcares, cationes, aniones, vitaminas y agua.
El número de enfermedades hereditarias de transportadores de membrana continúa creciendo con la identificación de nuevos transportadores en la membrana plasmática o en la de organelos intracelulares. Las primeras enfermedades de transporte identificadas afectaban el intestino o el riñón; sin embargo, los procesos de transporte son esenciales para la función normal de todos los órganos.
Las mutaciones en las moléculas transportadoras ocasionan enfermedades del corazón, músculo, cerebro y órganos endocrinos y sensoriales.
Fisiopatología de la cistinuria
La cistinuria se caracteriza por reabsorción alterada y excreción urinaria excesiva de los aminoácidos dibásicos lisina, arginina, ornitina y cistina. Como la cistina es poco soluble, su excreción en exceso predispone a la formación de cálculos renales, ureterales y vesicales. Estos cálculos son los responsables de los signos y síntomas de la enfermedad.
Existen dos variantes de la cistinuria. Los homocigotos para ambas variantes tienen una excreción urinaria elevada de cistina, lisina, arginina y ornitina. Los heterocigotos de tipo I por lo general tienen una excreción urinaria normal de aminoácidos, mientras que la mayor parte de los heterocigotos que no son de tipo I tienen una excreción urinaria moderadamente aumentada de cada uno de los cuatro aminoácidos.
El gen para la cistinuria de tipo I (SLC3A1, cromosoma 2pl6.3) codifica una glucoproteína de membrana. La cistinuria que no es de tipo I se debe a mutaciones en SLC7 A9 (cromosoma 19q13), que codifica al transportador de aminoácidos.
Los cálculos de cistina dan cuenta del 1 al 2% de todos los cálculos de las vías urinarias, pero son la causa más común de cálculos en los niños.
Los homocigotos para cistinuria por lo general excretan 2 400 a 7 200 µmol ( 600 a 1 800 mg) de cistina al día. Como la solubilidad máxima de la cistina está en el límite fisiológico de pH de 4.5 a 7.0 es cercana a 1 200 µmol/L (300 mg/L), la cistina necesita diluirse en 2.5 a 7 L de agua para prevenir la cristaluria.
Manifestaciones clínicas
La formación de cálculos por lo general se manifiesta durante el segundo o tercer decenio de la vida, pero puede ocurrir durante el primer año.
Los síntomas y signos son los típicos de la litiasis urinaria que incluyen hematuria, dolor en el flanco, cólico renal, uropatía obstructiva e infección. La urolitiasis recurrente puede llevar a insuficiencia renal progresiva.
Exámenes complementarios
La cistinuria se sospecha después de observar cristales hexagonales típicos en el sedimento de orina acidificada, concentrada y enfriada, o después de realizar una prueba urinaria del nitroprusiato.
El análisis cuantitativo de los aminoácidos urinarios confirma el diagnóstico de cistinuria al mostrar la mayor excreción selectiva de cistina, lisina, arginina y ornitina.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a prevenir la formación de cristales de cistina al incrementar el volumen urinario y mantener un pH alcalino en orina.
Es esencial que el paciente ingiera más de 4 L/ día de líquido y lo óptimo es de 5 a 7 L/ día. La concentración urinaria de cistina debe ser menor de 1 000 µmol/L (250 mg/L). La ingestión diaria de líquido necesaria para mantener esta dilución de cistina excretada debe distribuirse en 24 horas, con ingestión de una tercera parte del volumen total entre la hora de acostarse y las 3 a.m.
La solubilidad de la cistina aumenta de manera notable por arriba de un pH de 7.5, y puede ser terapéutico alcalinizar la orina (con bicarbonato o citrato de potasio).
La penicilamina (1 a 3 g/ día) y la tiopronina (alfa mercaptopropionilglicina, 800 a 1 200 mg/ día, dividida en cuatro dosis), experimentan un intercambio de sulfhidrilo-disulfuro con la cistina para formar disulfuros mixtos. Dado que estos disulfuros son más solubles que la cistina, el tratamiento farmacológico puede prevenir y promover la disolución de los cálculos.
La litotripsia con ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea son efectivas para la mayor parte de cálculos cuando falla el tratamiento médico. La cirugía urológica abierta se considera para la litiasis coraliforme compleja o cuando el paciente presenta alteraciones renales o ureterales concomitantes.
Cuando los pacientes progresan a falla renal requieren de trasplante de riñón.
Anatomía del hígado
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