Las náuseas y el vómito postoperatorios constituyen una de las complicaciones gastrointestinales más frecuentes tras una intervención quirúrgica, caracterizándose por la aparición de estos síntomas en las primeras veinticuatro horas del período postoperatorio. Esta condición, conocida como náuseas y vómito postoperatorios, representa un fenómeno clínico de origen complejo y multifactorial, cuya incidencia puede oscilar entre el treinta y el ochenta por ciento de los pacientes, dependiendo de diversas variables tanto intrínsecas como extrínsecas al individuo.
Desde el punto de vista fisiopatológico, las náuseas y el vómito pueden desencadenarse por la activación de centros específicos en el sistema nervioso central, particularmente el centro del vómito ubicado en el bulbo raquídeo, así como por estímulos periféricos que provienen del tracto gastrointestinal, el aparato vestibular y otros órganos sensoriales. En este contexto, múltiples neurotransmisores intervienen en la modulación de estas respuestas, incluyendo la serotonina, la dopamina, la acetilcolina y la sustancia P, todos los cuales juegan un papel clave en la transmisión de señales que conducen a la sensación nauseosa y al acto reflejo del vómito.
Dentro de los factores predisponentes a esta complicación, se han identificado características individuales y contextuales que aumentan significativamente el riesgo. Por ejemplo, se ha observado que las mujeres jóvenes presentan mayor sensibilidad a los agentes emetógenos, al igual que aquellos pacientes que han tenido antecedentes personales de náuseas, vómitos o mareo, ya sea por procedimientos quirúrgicos previos o en situaciones de transporte. Asimismo, el hecho de no ser fumador parece estar relacionado con una mayor susceptibilidad a estos síntomas, posiblemente por una menor tolerancia a los estímulos vestibulares y viscerales.
El tipo de anestesia también influye considerablemente en la aparición de náuseas y vómito postoperatorios. La utilización de anestesia general, en particular los agentes inhalatorios volátiles como el sevofluorano o el desfluorano, así como el empleo de óxido nitroso, incrementan el riesgo de emesis postoperatoria. Del mismo modo, el uso de opioides durante el período postoperatorio, la duración prolongada del procedimiento quirúrgico y la naturaleza de la cirugía —siendo más frecuentes en intervenciones ginecológicas o laparoscópicas— son factores contribuyentes bien establecidos.
Para estratificar el riesgo de esta complicación, se han desarrollado modelos predictivos que permiten clasificar a los pacientes según su probabilidad de desarrollar náuseas y vómito postoperatorios. Entre los más utilizados se encuentran las escalas de Koivuranta y Apfel, las cuales consideran de manera ponderada los principales factores de riesgo antes mencionados, proporcionando un puntaje que orienta tanto la prevención como el tratamiento de esta condición.
En cuanto a las estrategias profilácticas, las guías clínicas recomiendan adoptar un enfoque multimodal que combine intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. En lo posible, se sugiere preferir técnicas de anestesia regional o anestesia intravenosa total con agentes como el propofol, que ha demostrado una menor incidencia de efectos emetógenos. Es fundamental evitar o reducir al mínimo el uso de óxido nitroso y opioides, además de garantizar una hidratación adecuada durante el procedimiento quirúrgico. Complementariamente, se han propuesto medidas no farmacológicas como la acupuntura, la aromaterapia con alcohol isopropílico, la musicoterapia y la acupresión como intervenciones útiles para mejorar la tolerancia del paciente al período postoperatorio.
El tratamiento debe ser igualmente guiado por la estratificación del riesgo. En pacientes con bajo riesgo, suele ser suficiente la administración de uno o dos agentes antieméticos. En cambio, en aquellos con alto riesgo, se recomienda una terapia combinada con tres o incluso cuatro fármacos, buscando actuar sobre diferentes vías de señalización neuroquímica para optimizar la eficacia del manejo.
El abordaje terapéutico moderno emplea diversas familias de medicamentos que actúan sobre receptores específicos implicados en la génesis del reflejo emético, lo cual permite modular la respuesta del sistema nervioso central y periférico ante los estímulos desencadenantes.
Una de las principales dianas terapéuticas son los receptores serotoninérgicos tipo 3 (receptores 5-hidroxitriptamina tipo 3). En situaciones como el postoperatorio, las células enterocromafines del intestino liberan serotonina en respuesta a estímulos nocivos, como la manipulación quirúrgica o ciertos anestésicos. Esta serotonina activa los receptores 5-HT3 en las terminaciones vagales aferentes, lo cual transmite señales al centro del vómito en el tronco encefálico. Para contrarrestar esta vía, se emplean antagonistas de estos receptores, entre los que destacan ondansetrón, granisetrón, ramosetrón y palonosetrón. Estos fármacos, administrados generalmente por vía intravenosa al final del procedimiento quirúrgico, tienen como objetivo bloquear la señal emetógena desde su origen periférico, interrumpiendo así la cascada neurológica que culmina en el vómito.
Otro grupo de relevancia clínica lo constituyen los antagonistas del receptor de neuroquinina tipo 1 (NK-1). Estos receptores, activados por la sustancia P, juegan un papel esencial en la transmisión central del estímulo emético. Fármacos como aprepitant (por vía oral) y fosaprepitant (por vía intravenosa) inhiben esta vía de forma eficaz, especialmente en los casos más severos o de riesgo elevado, ya que su acción es prolongada y complementaria a la de los antagonistas serotoninérgicos.
También se incluyen los corticosteroides, entre los cuales la dexametasona es el agente más utilizado. Aunque su mecanismo antiemético no está completamente dilucidado, se ha propuesto que inhibe la liberación de prostaglandinas y modula la actividad de neurotransmisores emetógenos a nivel central. Su administración, generalmente intravenosa tras la inducción anestésica, ha mostrado beneficios tanto en la profilaxis como en el tratamiento de episodios establecidos.
Por su parte, los antagonistas dopaminérgicos son útiles debido a que la dopamina desempeña un papel central en la activación del área postrema del bulbo raquídeo, una zona del cerebro especialmente sensible a toxinas circulantes. Metoclopramida, amisulprida, droperidol y haloperidol actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos tipo D2, reduciendo así la estimulación del centro del vómito. Estos agentes se emplean en diferentes momentos del acto anestésico y en dosis variables según la potencia del fármaco y la respuesta clínica esperada.
Asimismo, los anticolinérgicos, aunque menos utilizados como primera línea, pueden complementar el tratamiento en casos seleccionados, especialmente cuando los síntomas tienen una fuerte componente vestibular.
La identificación temprana de los pacientes en riesgo y la instauración de medidas profilácticas adecuadas son esenciales, no sólo para mejorar la comodidad del paciente y facilitar una recuperación más fluida, sino también para prevenir complicaciones secundarias. Las náuseas y el vómito, si no se controlan adecuadamente, pueden dar lugar a una serie de consecuencias clínicas relevantes: desde malestar físico intenso y deshidratación hasta complicaciones más graves como la aspiración pulmonar, la ansiedad postoperatoria y un mayor riesgo de infección por el retraso en la movilización y la tolerancia oral.
Además, desde una perspectiva de gestión hospitalaria y salud pública, la presencia de estos síntomas se asocia con una prolongación de la estancia hospitalaria, retraso en el reinicio de las actividades cotidianas y laborales, y un incremento considerable en el costo total de la atención médica. Por ello, un manejo farmacológico basado en la estratificación del riesgo y la combinación racional de fármacos con mecanismos de acción complementarios representa una estrategia eficaz y necesaria en el ámbito quirúrgico moderno.
La selección del fármaco adecuado se fundamenta tanto en el perfil del paciente como en el mecanismo de acción del agente, buscando siempre una acción sinérgica cuando se emplean combinaciones.
Antagonistas del receptor de serotonina tipo 3 (5-HT3)
Dentro de este grupo, el ondansetrón representa el agente más estudiado y clínicamente establecido, siendo considerado el estándar terapéutico para la profilaxis y el tratamiento de las náuseas y el vómito en el período postoperatorio. Su eficacia se debe a su capacidad para bloquear de manera selectiva los receptores 5-HT3 tanto en la periferia (principalmente en el tracto gastrointestinal) como en el sistema nervioso central, interrumpiendo así la transmisión serotoninérgica hacia el centro del vómito. Una dosis intravenosa de 4 miligramos ha demostrado ser eficaz tanto en contextos profilácticos como terapéuticos, ya sea como fármaco único o en esquemas combinados. Su perfil de seguridad favorable y su acción rápida lo convierten en una de las opciones preferidas.
Antagonistas del receptor de neuroquinina tipo 1 (NK-1)
El aprepitant es un antagonista del receptor NK-1, cuya diana terapéutica se ubica principalmente en el sistema nervioso central, donde bloquea la acción de la sustancia P, un neuropéptido involucrado en la activación sostenida del reflejo emético. Su vida media prolongada, cercana a las 40 horas, permite una cobertura terapéutica extendida, lo cual es especialmente útil en pacientes con alto riesgo de vómito tardío. Se ha observado que su efectividad es más marcada en la reducción del vómito que de la náusea, siendo esto particularmente relevante en pacientes que han presentado vómito refractario con otros fármacos. Las dosis comúnmente empleadas oscilan entre 40 y 125 miligramos por vía oral, administradas antes de la inducción anestésica.
Corticosteroides
La dexametasona ha demostrado una utilidad considerable en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios, con un mecanismo de acción aún no del todo claro, pero que probablemente implique la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, la reducción de la inflamación periquirúrgica y la modulación indirecta de neurotransmisores emetógenos. Se recomienda su administración por vía intravenosa, en dosis de entre 4 y 10 miligramos, inmediatamente después de la inducción de la anestesia. Además de su efecto antiemético, la dexametasona tiene una ventaja adicional: contribuye a una disminución en el requerimiento de analgésicos, lo que puede mejorar el control del dolor sin necesidad de recurrir a dosis altas de opioides, conocidos por su potencial emetógeno.
Antagonistas dopaminérgicos
La amisulprida es un antagonista selectivo de los receptores de dopamina tipo D2 y D3. Aunque originalmente fue desarrollado como antipsicótico de uso oral, ha sido reformulado recientemente para su administración intravenosa en el contexto del tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. Su acción se centra en la inhibición de la señal dopaminérgica en el área postrema, una región sin barrera hematoencefálica que actúa como sensor químico del sistema nervioso central. Una dosis de 5 miligramos por vía intravenosa ha demostrado ser eficaz, con un perfil de seguridad aceptable y sin los efectos extrapiramidales que suelen asociarse con otros antagonistas dopaminérgicos de generaciones previas.
Moduladores del sistema gabaérgico: Gabapentinoides
Gabapentina, un fármaco inicialmente desarrollado para el tratamiento de la epilepsia y la neuropatía, ha mostrado propiedades antieméticas cuando se administra antes del acto quirúrgico. Su mecanismo no es completamente conocido, pero se cree que puede disminuir la hipersensibilidad central y modular la liberación de neurotransmisores excitatorios involucrados en la emesis. La administración oral de 600 a 800 miligramos entre una y dos horas antes de la cirugía ha demostrado eficacia en la reducción de náuseas y vómitos. Sin embargo, sus efectos adversos —entre ellos somnolencia, mareo, cefalea y alteraciones visuales— deben ser considerados al valorar su inclusión en el protocolo perioperatorio.
Otros agentes
También existen otras clases farmacológicas con utilidad complementaria en el tratamiento de las náuseas y el vómito postoperatorios. Entre ellos, los antihistamínicos como la difenhidramina y la prometazina actúan bloqueando receptores H1, siendo útiles particularmente en pacientes con componentes vestibulares. Los anticolinérgicos como la escopolamina ejercen su efecto al bloquear receptores muscarínicos en el sistema vestibular y en el centro del vómito. Las benzodiacepinas, como el midazolam, aunque no son antieméticos primarios, pueden disminuir la ansiedad preoperatoria, que en algunos pacientes actúa como desencadenante del vómito.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2022). Sabiston. Tratado de cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier España.
- Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(2020), Schwartz. Principios de Cirugía, (11e.). McGraw-Hill Education.
- Asociación Mexicana de Cirugía General. (2024). Nuevo Tratado de Cirugía General (1.ª ed.). Editorial El Manual Moderno.
