Staphylococcus aureus es el agente patógeno responsable de aproximadamente el 60% de todos los casos de osteomielitis debido a sus características biológicas y virulentas que lo hacen particularmente adecuado para infectar huesos y tejidos óseos. Esta bacteria se encuentra de forma habitual en la piel y las mucosas humanas, lo que facilita su entrada en el organismo y la propagación hacia el tejido óseo. Además, S. aureus tiene la capacidad de formar biopelículas y resistir tanto la fagocitosis como los tratamientos antibióticos, lo que aumenta su capacidad para establecer infecciones crónicas y recurrentes en los huesos.
La osteomielitis puede originarse a través de tres mecanismos principales. El primero de ellos es la diseminación hematógena, en la que las bacterias se propagan a través del torrente sanguíneo desde una fuente primaria de infección, como una infección cutánea o de los pulmones, hacia el hueso. Este mecanismo es particularmente común en individuos con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus o aquellos que están inmunocomprometidos, lo que facilita la llegada de la bacteria a los huesos.
El segundo mecanismo es la propagación local desde un foco de infección contiguo o por la presencia de heridas abiertas, tales como fracturas óseas expuestas o infecciones derivadas de procedimientos quirúrgicos. La presencia de una fractura abierta o una intervención quirúrgica sobre un hueso puede crear un acceso directo para que las bacterias, como S. aureus, entren y causen una infección en el hueso.
El tercer mecanismo es la descomposición cutánea en el contexto de insuficiencia vascular, que ocurre principalmente en individuos con problemas circulatorios, como en los casos de úlceras diabéticas o pies de pacientes con insuficiencia arterial. La disminución del flujo sanguíneo impide una adecuada defensa inmunológica local y favorece la proliferación bacteriana en áreas afectadas.
Los huesos largos y las vértebras son los sitios más comunes de infección, debido a su alto contenido sanguíneo y a que, en muchas ocasiones, están expuestos a factores de riesgo como fracturas o procedimientos quirúrgicos. En el caso de la osteomielitis vertebral, una complicación frecuente es el absceso epidural, que se produce cuando la infección se disemina a través de los espacios vertebrales hasta alcanzar el espacio epidural. Este absceso epidural puede ocasionar síntomas graves como fiebre, dolor intenso en la espalda o el cuello, y síntomas neurológicos que se manifiestan como dolor radicular o signos de compresión de la médula espinal, como incontinencia, debilidad en las extremidades o reflejos patológicos. Estos signos deben ser evaluados rápidamente, ya que la compresión medular puede tener consecuencias graves, incluyendo daño permanente a las funciones motoras y sensoriales.
Manifestaciones clínicas
Osteomielitis hematógena
La osteomielitis hematógena, que resulta de una bacteremia, es una enfermedad asociada con diversas condiciones patológicas, como la anemia de células falciformes, el uso de drogas intravenosas, la diabetes mellitus y la edad avanzada. En esta modalidad de osteomielitis, las bacterias llegan al hueso a través de la circulación sanguínea, lo que facilita su diseminación a sitios óseos en lugares distantes del foco original de la infección. Los pacientes con osteomielitis hematógena suelen presentar un inicio súbito de fiebre alta, escalofríos, y dolor intenso y sensibilidad en el hueso afectado.
El sitio específico de la infección y el organismo causante varían según el perfil del paciente, dado que el sistema inmunológico y las condiciones subyacentes juegan un papel crucial en la susceptibilidad a ciertos patógenos. En los pacientes que usan drogas intravenosas, la infección suele localizarse con mayor frecuencia en la columna vertebral. Aunque Staphylococcus aureus sigue siendo el patógeno más común en este contexto, las infecciones por bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa y Serratia spp., también son causantes frecuentes de osteomielitis en este grupo. La introducción de agujas contaminadas o el uso prolongado de equipos invasivos facilita la entrada de estas bacterias en el torrente sanguíneo, predisponiendo a los usuarios de drogas intravenosas a desarrollar esta complicación.
En individuos con hemoglobinopatías, como la anemia de células falciformes, la osteomielitis es más comúnmente causada por Salmonella spp., aunque Staphylococcus aureus es el segundo patógeno más frecuente. La Salmonella tiene una afinidad particular por los huesos, especialmente en los pacientes con anemia de células falciformes, dado que estas personas presentan alteraciones en la circulación y el flujo sanguíneo que favorecen la diseminación bacteriana hacia los huesos. En estos pacientes, el curso de la enfermedad puede ser rápido, con una progresión que conduce a un absceso epidural, lo que genera fiebre, dolor y, en ocasiones, pérdida sensorial y motora, especialmente si la infección compromete la médula espinal.
En los pacientes de edad avanzada, la osteomielitis hematógena se presenta con mayor frecuencia en las vértebras torácicas y lumbares, siendo este un sitio particularmente vulnerable en individuos con factores predisponentes como la diabetes mellitus, el uso de catéteres intravenosos o el uso de catéteres urinarios permanentes. La disminución de las defensas inmunológicas propias del envejecimiento, junto con la presencia de estos dispositivos médicos, incrementa el riesgo de infección. En estos pacientes, la presentación clínica suele ser más sutil, con fiebre de bajo grado y dolor óseo que va aumentando gradualmente, siendo las alteraciones neurológicas un hallazgo tardío en el curso de la enfermedad. Este patrón de presentación puede dificultar el diagnóstico temprano, lo que hace que el tratamiento sea más desafiante y que el manejo de las complicaciones neurológicas sea crucial.
Osteomielitis por foco de infección contiguo
La osteomielitis originada a partir de un foco de infección contiguo es un proceso patológico que ocurre cuando una infección localizada en los tejidos blandos cercanos al hueso se disemina hacia el propio hueso. Esta modalidad de osteomielitis es comúnmente desencadenada por intervenciones quirúrgicas ortopédicas, como el reemplazo de prótesis articulares o procedimientos quirúrgicos neurológicos, así como por traumatismos severos que involucran la exposición de los tejidos a agentes patógenos. En estos casos, los tejidos blandos adyacentes al hueso, que están expuestos a heridas quirúrgicas o a trauma físico, pueden convertirse en focos de infección que, con el tiempo, se diseminan hacia el hueso, originando osteomielitis.
Los agentes patógenos más comúnmente implicados en la osteomielitis por propagación contigua son Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus, conocido por su virulencia y capacidad para formar biopelículas, tiene una afinidad particular por las superficies óseas y articulares, especialmente después de intervenciones quirúrgicas que comprometen la integridad de los tejidos. Por otro lado, Staphylococcus epidermidis, aunque considerado normalmente un patógeno de baja virulencia, se asocia frecuentemente con infecciones nosocomiales, especialmente aquellas relacionadas con prótesis o dispositivos médicos implantados, debido a su capacidad para adherirse a superficies artificiales y formar biopelículas.
Una característica destacada de la osteomielitis por diseminación contigua es la posibilidad de infecciones polimicrobianas. A diferencia de la osteomielitis hematógena, donde los casos polimicrobianos son relativamente infrecuentes, en la osteomielitis por foco contiguo se observan con mayor frecuencia infecciones causadas por una variedad de microorganismos. Esto puede deberse a que los focos de infección en los tejidos blandos son a menudo contaminados por una mezcla de bacterias, que incluyen tanto organismos aerobios como anaerobios. Esta diversidad bacteriana puede dificultar el diagnóstico y tratamiento, ya que se requieren enfoques terapéuticos que cubran un espectro más amplio de patógenos.
Desde el punto de vista clínico, la osteomielitis por foco contiguo se presenta típicamente con signos localizados de inflamación en el área afectada, como enrojecimiento, calor y dolor en el sitio de la infección. Sin embargo, a diferencia de la osteomielitis hematógena, los pacientes suelen no presentar fiebre alta ni otros signos sistémicos graves de toxicidad, lo que puede hacer que el diagnóstico sea más complicado si no se considera la historia clínica del paciente, que puede incluir intervenciones quirúrgicas recientes o un trauma significativo.
Además de la osteomielitis, otras infecciones locales como la artritis séptica y la celulitis pueden propagar la infección hacia el hueso adyacente, exacerbando la situación. La artritis séptica, que se caracteriza por una infección de la articulación, puede extenderse rápidamente hacia los huesos cercanos, especialmente si no se trata con prontitud, debido a la proximidad de los tejidos articulares y óseos. De manera similar, la celulitis, que es una infección superficial de los tejidos blandos, puede difundir de manera continua hacia el hueso subyacente si no se controla adecuadamente, especialmente en pacientes con factores de riesgo como diabetes o inmunosupresión.
Osteomielitis asociada con insuficiencia vascular
La osteomielitis asociada con insuficiencia vascular es una forma compleja y desafiante de infección ósea que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus y alteraciones circulatorias. Esta condición se caracteriza por la propagación de una infección hacia el hueso a partir de una úlcera cutánea o un punto de ruptura de la piel, a menudo en áreas de la extremidad inferior, como el pie y el tobillo, aunque también puede afectar el coxis o la región sacra, debido a lesiones por presión (anteriormente conocidas como úlceras por presión). La insuficiencia vascular en estos pacientes compromete la circulación sanguínea en los tejidos periféricos, lo que dificulta la reparación de los tejidos y crea un entorno propenso para la proliferación bacteriana.
El origen de la osteomielitis en estos pacientes suele ser una úlcera o lesión en la piel, la cual, a pesar de no mostrar signos clínicos alarmantes, permite la entrada de bacterias. En este contexto, el aspecto de la úlcera puede parecer inofensivo o poco impresionante, lo que genera un desafío diagnóstico temprano. Sin embargo, la infección continúa propagándose hacia las estructuras óseas, a menudo de manera silenciosa o enmascarada por otros factores clínicos, lo que complica la identificación temprana de la osteomielitis.
Una característica clave de la osteomielitis asociada con insuficiencia vascular es la tendencia a desarrollar infecciones polimicrobianas. Esto se debe a la propagación de bacterias desde los tejidos blandos infectados hacia el hueso adyacente, lo que da lugar a una mezcla de patógenos aeróbicos y anaeróbicos, como bacilos gramnegativos y bacterias anaerobias. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden presentarse en ocasiones como el único patógeno responsable, pero los casos polimicrobianos son mucho más comunes en este tipo de osteomielitis debido a la presencia de una flora bacteriana más variada en los tejidos infectados.
Una característica clínica que distingue a esta forma de osteomielitis es la falta de dolor óseo evidente. En muchos pacientes con insuficiencia vascular, el dolor óseo puede estar ausente o atenuado debido a la neuropatía diabética asociada, que reduce la sensibilidad y la percepción del dolor en las extremidades afectadas. Este fenómeno, conocido como neuropatía diabética, puede enmascarar los síntomas clásicos de la osteomielitis y hacer que la infección pase desapercibida durante un tiempo considerable. De manera similar, la fiebre, que es una respuesta común en muchas infecciones agudas, también puede estar ausente en estos pacientes debido a las alteraciones en la respuesta inmune, especialmente en aquellos con diabetes mal controlada o con complicaciones asociadas.
El diagnóstico temprano de osteomielitis en estos pacientes puede ser un desafío, pero existen algunos indicios clínicos clave que pueden ayudar a los profesionales de la salud a identificar la presencia de la infección. Uno de los signos más importantes es la capacidad de introducir fácilmente una sonda estéril hasta el hueso a través de la úlcera de la piel, lo que indica que la infección ha alcanzado la capa ósea. Además, las úlceras de gran tamaño, superiores a los 2 cm por 2 cm, son otro indicador clínico de que la infección podría haberse propagado al hueso. Estos hallazgos, aunque sencillos, son cruciales para una evaluación temprana y para iniciar el tratamiento adecuado antes de que la infección cause daños irreversibles en el hueso y los tejidos circundantes.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de la osteomielitis se establece principalmente mediante la identificación del agente infeccioso en muestras de sangre, hueso o de un foco de infección contiguo en pacientes que presentan síntomas y signos típicos de infección ósea focal. El primer paso en el diagnóstico microbiológico es la toma de cultivos para aislar al patógeno, siendo Staphylococcus aureus el microorganismo más comúnmente implicado. En aproximadamente el 60% de los casos no tratados, los cultivos de sangre suelen ser positivos, lo que sugiere la presencia de una infección hematógena que afecta al hueso. Esta alta tasa de positividad en los cultivos de sangre es crucial para confirmar la sospecha de osteomielitis, particularmente cuando los síntomas clínicos son evidentes.
Además de los cultivos microbiológicos, existen marcadores inflamatorios que se elevan significativamente en la osteomielitis, siendo la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) los más utilizados. Ambos parámetros se encuentran casi siempre elevados en estos pacientes, lo que refleja el proceso inflamatorio sistémico asociado a la infección ósea. La medición de la VSG y la PCR puede ser útil no solo para realizar el diagnóstico inicial, sino también para hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento. La disminución progresiva de estos valores durante el curso de la terapia indica una buena evolución, mientras que valores persistentes o elevados pueden sugerir complicaciones, como un tratamiento ineficaz o una infección persistente.
La biopsia ósea y el cultivo de la muestra obtenida son procedimientos valiosos para guiar la terapia dirigida. Esta técnica permite identificar de manera precisa el patógeno responsable de la infección, lo que es esencial para elegir el tratamiento antibiótico más adecuado. Sin embargo, los cultivos obtenidos de úlceras superficiales, heridas o fístulas son poco confiables en el diagnóstico de osteomielitis. Estas muestras a menudo están contaminadas por la flora bacteriana de la piel, lo que puede llevar a falsos positivos que no reflejan el patógeno presente en el hueso o los tejidos profundos.
En cuanto a las técnicas de imagen, las radiografías simples del hueso en las fases tempranas de la infección suelen no mostrar anomalías, lo que puede retrasar el diagnóstico inicial. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las radiografías se vuelven anormales con el tiempo, incluso cuando se está administrando un tratamiento antibiótico efectivo. Este fenómeno se debe a que la osteomielitis puede involucrar áreas de difícil visualización, como los huesos esponjosos, y las modificaciones en la estructura ósea pueden no ser evidentes hasta que la infección ha progresado considerablemente.
En particular, la osteomielitis vertebral tiene características radiológicas distintivas. A diferencia de los procesos malignos, la infección en la columna vertebral tiene la tendencia a atravesar el espacio del disco intervertebral para involucrar el cuerpo vertebral contiguo. Esto permite diferenciarla de otras patologías como tumores o metástasis, que generalmente no atraviesan el disco intervertebral de esta manera.
Las tomografías computarizadas (TC) son más sensibles que las radiografías simples para detectar infecciones óseas, ya que pueden identificar abscesos asociados a la osteomielitis y proporcionar una localización precisa de las áreas afectadas. La TC también es útil en el diagnóstico de complicaciones, como la formación de abscesos que podrían no ser evidentes en las radiografías convencionales.
El escáner óseo y el escáner de galio, con una sensibilidad aproximada del 95% y una especificidad entre el 60% y el 70%, son herramientas útiles para identificar o confirmar el sitio de la infección ósea. Estos estudios permiten visualizar áreas de actividad metabólica anormal en los huesos, lo que sugiere la presencia de infección. Aunque no son específicos, su alta sensibilidad los convierte en herramientas valiosas en el diagnóstico inicial de osteomielitis, especialmente en casos donde otras pruebas no han sido concluyentes.
Por su parte, la resonancia magnética (RM) tiene una sensibilidad ligeramente inferior a la de los escáneres óseos, pero presenta una especificidad mucho mayor, alcanzando hasta un 90%. Esta característica la convierte en la técnica de elección cuando se sospecha la presencia de un absceso epidural asociado con osteomielitis vertebral. La RM es particularmente útil en la evaluación de las estructuras blandas y la médula espinal, permitiendo detectar abscesos epidurales y otros signos de complicación en etapas tempranas, lo que es crucial para un manejo adecuado.
Tratamiento
El tratamiento adecuado de la osteomielitis depende de la identificación precisa del organismo causante de la infección y de la evaluación de su susceptibilidad a los antibióticos. Esta información es fundamental para seleccionar la terapia más eficaz, ya que la elección incorrecta de antibióticos no solo puede prolongar la enfermedad, sino también fomentar el desarrollo de resistencia bacteriana. En este sentido, se recomienda la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas para guiar el manejo, dado que la osteomielitis es una condición compleja que puede requerir ajustes terapéuticos según la evolución clínica y la microbiología de la infección.
Cuando la osteomielitis es causada por Staphylococcus aureus, el tratamiento generalmente se basa en antibióticos dirigidos específicamente a este patógeno. En los casos de osteomielitis estafilocócica, la terapia prolongada, que puede durar entre 4 y 6 semanas o incluso más, es crucial para erradicar completamente la infección y evitar recurrencias. Durante la fase aguda de la infección, especialmente si el paciente presenta toxicidad sistémica, se prefiere el tratamiento intravenoso, dado que permite una concentración terapéutica más rápida y eficaz del antibiótico en el sitio de la infección.
Para las infecciones causadas por cepas sensibles a la meticilina de Staphylococcus aureus, los antibióticos de elección son la cefazolina, administrada en dosis de 2 g cada 8 horas, o alternativamente, la nafcillina u oxacilina, administradas en dosis de 9–12 g diarios distribuidas en seis dosis. Estos fármacos actúan eficazmente sobre las cepas sensibles a la meticilina y son el tratamiento de primera línea para la osteomielitis estafilocócica.
Sin embargo, cuando la infección es provocada por cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) o cuando el paciente tiene alergias graves a la penicilina, el tratamiento debe ajustarse. En estos casos, el antibiótico de elección es la vancomicina, administrada en dosis de 30 mg/kg/día por vía intravenosa, divididas en dos o tres dosis diarias. La dosis debe ajustarse para alcanzar un nivel de «mínimo en suero» (trough) de vancomicina de 15–20 microgramos/mL, lo que asegura que la concentración del fármaco en sangre sea lo suficientemente alta para ser eficaz contra el patógeno. Otra opción para tratar infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina es la dapto-micina, administrada a una dosis de 6–8 mg/kg/día por vía intravenosa cada 24 horas.
Un área de interés creciente en el tratamiento de la osteomielitis es la posibilidad de acortar la duración de la terapia intravenosa. Algunos estudios han demostrado que los regímenes orales no son inferiores a la terapia intravenosa en términos de eficacia cuando se utilizan después de un tratamiento intravenoso de 2 semanas. En pacientes con aislamientos de Staphylococcus aureus susceptibles a antibióticos orales, la terapia combinada con antibióticos orales ha mostrado ser eficaz cuando se administra durante 4 a 6 semanas después de 2 semanas de terapia de inducción intravenosa. Un régimen oral comúnmente utilizado en este contexto incluye levofloxacina, 750 mg diarios por vía oral, o ciprofloxacina, 750 mg dos veces al día, en combinación con rifampicina, 300 mg dos veces al día. Este esquema ha mostrado una buena eficacia en el tratamiento de osteomielitis estafilocócica. Alternativamente, dependiendo de las susceptibilidades antimicrobianas del organismo, se podrían considerar otros antibióticos orales como trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina o clindamicina.
Además del tratamiento antibiótico, el manejo quirúrgico de la osteomielitis puede ser necesario en determinadas circunstancias. Entre los escenarios más comunes en los que se requiere intervención quirúrgica se encuentran la osteomielitis estafilocócica con absceso epidural asociado y compresión de la médula espinal, lo que podría exigir una descompresión neuroquirúrgica urgente. Otras situaciones que podrían requerir cirugía incluyen la presencia de abscesos localizados, como los psoas o paravertebrales, enfermedad extensa que no responde al tratamiento conservador, o infecciones recurrentes o persistentes a pesar de un tratamiento adecuado. La cirugía también puede ser necesaria cuando se desarrollan complicaciones graves, como la formación de abscesos profundos o necrosis ósea extensa.
En cuanto al seguimiento, no siempre es necesario realizar estudios de imagen en pacientes que muestran una mejoría clínica, con la normalización de los marcadores inflamatorios. Sin embargo, en aquellos con infecciones persistentes o complicaciones, el monitoreo a través de imágenes, como radiografías, tomografías computarizadas o resonancia magnética, sigue siendo útil para evaluar la respuesta al tratamiento y para identificar complicaciones adicionales.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Berbari EF et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis. 2015;61:e26. [PMID: 26229122]
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- Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40:e3687. [PMID: 37779323]
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