Tratamiento del delirio en ancianos
El delirio en ancianos es un trastorno neuropsiquiátrico común, pero a menudo subdiagnosticado y subtratado en esta población. Este trastorno se caracteriza por un inicio agudo y un curso fluctuante de alteraciones cognitivas, incluida la falta de atención, el pensamiento desorganizado y/o un nivel alterado de conciencia. Dada la complejidad y la variedad de presentaciones clínicas del delirio, es crucial contar con herramientas de evaluación eficaces para su detección y diagnóstico adecuados.
Entre los instrumentos de evaluación más utilizados se encuentra el Método de Evaluación de la Confusión (CAM, por sus siglas en inglés). Este método se basa en la identificación de cuatro criterios principales: inicio agudo y curso fluctuante, falta de atención, pensamiento desorganizado y/o nivel alterado de conciencia. La versión abreviada de este método, conocida como CAM 3D, ha demostrado ser una herramienta útil y rápida para la evaluación clínica del delirio en pacientes ancianos, tanto en entornos médicos como quirúrgicos.
Uno de los aspectos fundamentales en el tratamiento del delirio en ancianos es la revisión exhaustiva de la medicación. La polifarmacia, es decir, el uso concurrente de múltiples medicamentos, es común en esta población y está asociada con un mayor riesgo de desarrollar delirio. Además, la adición de nuevos medicamentos, el aumento de dosis o la interrupción abrupta de ciertos fármacos pueden desencadenar o exacerbar los síntomas del delirio.
Existen varios tipos de medicamentos que se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de delirio en ancianos. Entre estos se incluyen los sedantes e hipnóticos, los anticolinérgicos, los opioides, las benzodiazepinas y los antihistamínicos H1 y H2. Estos medicamentos pueden afectar el equilibrio de neurotransmisores en el cerebro, lo que a su vez puede contribuir a la aparición de síntomas delirantes en esta población vulnerable.
Por lo tanto, en el tratamiento del delirio en ancianos, es crucial realizar una evaluación exhaustiva de la medicación del paciente y considerar la posibilidad de reducir o eliminar aquellos medicamentos que puedan aumentar el riesgo de delirio. Además, es importante abordar cualquier causa subyacente potencial del delirio, como infecciones, deshidratación, trastornos metabólicos u otras condiciones médicas agudas. El tratamiento multidisciplinario, que incluya la participación de médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, es fundamental para optimizar los resultados en el manejo del delirio en esta población vulnerable.
Exámenes complementarios
La evaluación exhaustiva de los pacientes, especialmente aquellos que presentan síntomas de delirio o confusión, es fundamental para identificar las posibles causas subyacentes y guiar el tratamiento adecuado. En este sentido, se recomienda realizar una serie de pruebas de laboratorio y estudios de imagen para obtener una visión completa del estado de salud del paciente.
El conteo sanguíneo completo (CBC, por sus siglas en inglés) es una prueba básica que proporciona información crucial sobre la composición de las células sanguíneas, incluidos los glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Esto puede ayudar a identificar posibles infecciones o trastornos hematológicos que podrían contribuir al delirio.
El nitrógeno ureico en sangre (BUN) y los electrolitos séricos, incluida la creatinina, son indicadores importantes de la función renal y pueden ayudar a detectar desequilibrios electrolíticos o insuficiencia renal, que son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de delirio.
Las pruebas bioquímicas del hígado, como la determinación de las enzimas hepáticas y la bilirrubina, son esenciales para evaluar la función hepática y detectar posibles trastornos hepáticos que podrían contribuir al delirio.
La medición de la glucosa sérica es importante para descartar hipoglucemia o hiperglucemia, que pueden causar síntomas neurológicos, incluida la confusión.
El calcio sérico y la albúmina son pruebas importantes para evaluar el estado nutricional y detectar posibles desequilibrios electrolíticos que pueden contribuir al delirio.
La prueba de análisis de orina (UA) puede revelar signos de infección del tracto urinario u otros trastornos que pueden estar asociados con el delirio.
El electrocardiograma (ECG) es útil para evaluar la función cardíaca y detectar posibles trastornos cardíacos que pueden contribuir al delirio.
En casos seleccionados, como cuando hay sospecha de desequilibrios electrolíticos graves, intoxicación por drogas o insuficiencia respiratoria, pueden ser necesarios estudios adicionales, como la medición de magnesio sérico, niveles de medicamentos en sangre, gases en sangre arterial, hemocultivos, radiografía de tórax, detección de toxinas urinarias o punción lumbar para descartar infecciones del sistema nervioso central.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que realizar una tomografía computarizada de la cabeza no siempre es necesario en todos los casos de delirio, especialmente si no hay antecedentes de trauma o signos neurológicos focalizados. En muchos casos, los resultados de una tomografía computarizada de la cabeza pueden ser normales en pacientes con delirio agudo, y la realización de este estudio puede no ser reveladora ni cambiar la gestión clínica. Por lo tanto, la decisión de realizar una tomografía computarizada de la cabeza debe basarse en la evaluación clínica individualizada de cada paciente y en la presencia de factores de riesgo específicos que sugieran la necesidad de este estudio.
Prevención
El delirio en ancianos es un trastorno neuropsiquiátrico común y potencialmente grave que puede tener consecuencias adversas significativas, incluida una mayor morbilidad y mortalidad, un deterioro funcional y un aumento de los costos de atención médica. Dada la complejidad y la multifactorialidad del delirio, abordar este problema de salud de manera efectiva requiere un enfoque integral que incorpore intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas.
El mejor nivel de evidencia disponible respalda la eficacia de las intervenciones multicomponentes no farmacológicas en la prevención y manejo del delirio en ancianos. Estas intervenciones se centran en optimizar el entorno y el cuidado del paciente para abordar los factores de riesgo conocidos y promover un estado de bienestar general.
Entre los componentes clave de estas intervenciones se incluyen:
- Mejora de la cognición: Se fomenta la reorientación frecuente, la participación en actividades estimulantes y la socialización con familiares y amigos para mantener la conexión con la realidad y promover la función cognitiva.
- Mejora del sueño: Se implementan medidas para mejorar la calidad del sueño, como masajes relajantes, reducción del ruido ambiental y minimización de las interrupciones durante la noche, lo que puede ayudar a prevenir el delirio inducido por privación de sueño.
- Fomento de la movilidad: Se promueve el inicio temprano de servicios de rehabilitación, cuando sea apropiado, para mantener la función física y prevenir la inmovilización, que es un factor de riesgo importante para el desarrollo del delirio.
- Optimización de la visión y la audición: Se proporcionan ayudas visuales y equipo adaptativo para mejorar la percepción visual, así como amplificadores portátiles o audífonos y la desimpactación de cerumen para optimizar la audición, lo que puede ayudar a reducir la desorientación y la confusión.
- Mantenimiento del estado de hidratación: Se asegura una adecuada reposición de volumen para prevenir la deshidratación, que puede contribuir al desarrollo del delirio.
Aunque los medicamentos se han utilizado en algunos casos para prevenir o tratar el delirio en ancianos, la evidencia sobre su eficacia es menos consistente. No se ha demostrado de manera constante que los medicamentos prevengan el delirio o mejoren los resultados clínicos importantes, como la duración de la estancia hospitalaria o la mortalidad en caso de desarrollo de delirio. Además, los medicamentos pueden estar asociados con efectos adversos, especialmente en la población anciana, lo que subraya la importancia de priorizar las intervenciones no farmacológicas siempre que sea posible.
Tratamiento
El manejo de los episodios establecidos de delirio en pacientes ancianos implica una combinación de enfoques terapéuticos que abordan tanto los síntomas agudos como las causas subyacentes del delirio. Es fundamental adoptar un enfoque holístico que integre elementos de intervenciones preventivas, tranquilidad y reorientación, tratamiento de las causas subyacentes, eliminación de medicamentos innecesarios y evitación de catéteres y restricciones permanentes.
Los antipsicóticos han sido ampliamente utilizados en el manejo del delirio, pero la evidencia sugiere que ofrecen poco o ningún beneficio probado y pueden causar daño en pacientes ancianos. Estudios han demostrado que el haloperidol y los antipsicóticos de segunda generación no reducen la gravedad o la duración del delirio, ni tampoco la duración de la estancia hospitalaria o la mortalidad en comparación con el placebo. Además, su uso está asociado con riesgos potenciales, como la prolongación del intervalo QT y el riesgo de disritmias graves.
Las benzodiacepinas también deben evitarse en el manejo del delirio, excepto en circunstancias específicas, como la abstinencia de alcohol o benzodiacepinas, debido a su capacidad para empeorar los síntomas del delirio y aumentar el riesgo de complicaciones, especialmente en pacientes ancianos.
En pacientes ventilados en el entorno de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la dexmedetomidina o el propofol pueden ser alternativas útiles a la terapia antipsicótica en pacientes con delirio, ofreciendo un control efectivo de los síntomas agitados sin los riesgos asociados con los antipsicóticos.
Es importante destacar que la mayoría de los episodios de delirio desaparecen en cuestión de días después de corregir el precipitante subyacente. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar episodios de delirio de duración más prolongada, y un porcentaje significativo puede no recuperarse completamente y volver a su nivel de funcionamiento previo.
Anatomía del hígado
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