Prevención del primer episodio de hemorragia variceal esofágica
La prevención del primer episodio de hemorragia variceal es una estrategia crucial para los pacientes con varices esofágicas que aún no han experimentado sangrados. La hemorragia variceal es una de las complicaciones más graves de la cirrosis hepática, y se asocia con una alta tasa de mortalidad. En los pacientes que presentan varices esofágicas no sangrantes, la probabilidad de que estas varices sangren durante un año es de aproximadamente el 12%, y el riesgo acumulado a lo largo de la vida alcanza el 30%. Debido a la gravedad de las consecuencias de una hemorragia variceal, la prevención del primer episodio de sangrado es un objetivo terapéutico fundamental.
Para identificar a los pacientes que corren mayor riesgo de desarrollar hemorragia variceal, se recomienda realizar una endoscopia diagnóstica o una endoscopia con cápsula en pacientes con enfermedad hepática crónica que tengan cirrosis compensada o que se sospeche que tienen cirrosis. Estas pruebas permiten visualizar la presencia y características de las varices esofágicas. La endoscopia es el estándar de referencia para el diagnóstico de varices, pero en pacientes con sospecha de cirrosis, la elastografía transitoria (FibroScan) se presenta como una herramienta no invasiva valiosa para evaluar la rigidez hepática y el grado de fibrosis. El uso de esta técnica ayuda a estratificar a los pacientes según su riesgo de desarrollar varices, permitiendo que aquellos con un riesgo alto puedan beneficiarse de la endoscopia, mientras que aquellos con un riesgo bajo pueden evitar este procedimiento innecesario.
Las varices esofágicas son prevalentes en pacientes con cirrosis, y su presencia varía según el grado de insuficiencia hepática determinado por la clasificación de Child-Pugh. En los pacientes con cirrosis compensada (Child-Pugh clase A), aproximadamente un 40% presentan varices, mientras que en los pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh clase C), la prevalencia asciende al 85%. Dado que la evolución de las varices puede ser impredecible, la vigilancia mediante endoscopia es esencial. En aquellos pacientes que no presenten varices en la primera endoscopia, se recomienda realizar una nueva endoscopia dentro de un intervalo de tres años, dado que las varices pueden desarrollarse en el 8% de los pacientes cada año.
En cuanto al riesgo de hemorragia, este está estrechamente relacionado con el tamaño y las características de las varices. Las varices de tamaño pequeño (menos de 5 mm) tienen un riesgo anual de sangrado de aproximadamente el 5%, mientras que las varices grandes (mayores de 5 mm) presentan un riesgo de sangrado mucho mayor, entre el 15% y el 20% anual. Además, las varices con marcas rojas (conocidas como «red wale markings») son un indicativo de mayor riesgo de hemorragia, al igual que la presencia de cirrosis en estadios más avanzados, como en los pacientes con Child-Pugh clase B o C.
En pacientes con varices pequeñas, sin marcas rojas, y cirrosis compensada (Child-Pugh clase A), el riesgo de sangrado es bajo, por lo que la profilaxis no es necesaria. Sin embargo, es importante seguir realizando endoscopias periódicas, repitiéndolas cada 1 o 2 años para evaluar cualquier cambio en el tamaño de las varices y asegurar que el riesgo de sangrado se mantenga bajo.
Los bloqueadores beta no selectivos, como el carvedilol, nadolol o propranolol, son medicamentos recomendados para reducir el riesgo de la primera hemorragia variceal en pacientes que no presentan contraindicaciones para estos agentes y que tienen varices de tamaño medio o grande, o varices pequeñas en pacientes con cirrosis avanzada (clasificación de Child-Pugh B o C). Estos fármacos son útiles porque actúan reduciendo la presión portal, lo que disminuye la tensión sobre las varices y, por lo tanto, el riesgo de que éstas sangren.
La hemorragia variceal es una complicación grave de la cirrosis, y su prevención es un objetivo primordial en el manejo de estos pacientes. El uso de bloqueadores beta no selectivos como una estrategia preventiva se basa en su capacidad para reducir la presión portal, que es uno de los factores más importantes para la formación y sangrado de varices esofágicas. Estos fármacos logran este efecto a través de su acción en dos mecanismos principales: la disminución del gasto cardíaco, lo que reduce la perfusión hepática, y la vasoconstricción de la vasculatura esplácnica, que disminuye el flujo sanguíneo hacia el sistema portal. Este descenso en la presión portal resulta en una menor tensión sobre las varices, reduciendo así el riesgo de hemorragia.
En los pacientes con cirrosis compensada, las guías de 2022 favorecen el uso de carvedilol para la prevención primaria del sangrado variceal. Este fármaco es particularmente beneficioso debido a sus propiedades únicas. A diferencia de otros bloqueadores beta no selectivos, el carvedilol posee un efecto adicional de vasodilatación, mediado por su inhibición leve de los receptores alfa-adrenérgicos. Este mecanismo de vasodilatación contribuye a una mayor reducción de la presión portal en comparación con otros bloqueadores beta no selectivos, lo que a su vez disminuye de manera más eficaz las tasas de sangrado variceal.
El tratamiento con carvedilol debe iniciarse con una dosis baja de 6.25 miligramos por vía oral una vez al día, y luego aumentarse gradualmente, según la tolerancia del paciente, hasta un máximo de 12.5 miligramos una vez al día, siempre que la presión arterial sistólica se mantenga por encima de los 90 milímetros de mercurio. Este enfoque gradual minimiza los efectos secundarios y asegura que el paciente tolere bien el tratamiento. Sin embargo, el carvedilol no está recomendado para pacientes con cirrosis descompensada, ya que podría empeorar la función hepática al reducir más la perfusión hepática en estos casos.
Para los pacientes con un mayor riesgo de hemorragia, particularmente aquellos con varices de tamaño medio o grande que presentan marcas rojas en sus paredes (indicativas de un riesgo elevado de sangrado) o aquellos con cirrosis avanzada (clasificación de Child-Pugh B o C), la ligadura con bandas variceales podría ser preferida sobre el uso de bloqueadores beta. Esto se debe a que los pacientes con estas características tienen un riesgo mucho mayor de sangrado, y en ellos, la ligadura endoscópica de las varices puede ser más efectiva para prevenir la hemorragia. Además, para los pacientes que no pueden tomar bloqueadores beta debido a contraindicaciones o intolerancia, la ligadura variceal ofrece una opción terapéutica alternativa.
Es importante señalar que la ligadura variceal no se recomienda para pacientes con varices pequeñas debido a las dificultades técnicas que pueden presentarse al intentar aplicar las bandas. En estos casos, el tratamiento con bloqueadores beta sigue siendo la primera opción para la prevención del sangrado variceal.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
