Prevención y tratamiento de las infecciones quirúrgicas

Para reducir la presencia de microbios exógenos y endógenos en un paciente quirúrgico se realizan una serie de procedimientos que conforman la profilaxis y consisten en utilizar modalidades mecánicas, químicas y antimicrobianas.
La microflora que reside en la piel del hospedador y otras superficies de barrera representa una posible fuente de microbios que puede invadir el cuerpo durante traumatismos, lesiones térmicas o una intervención quirúrgica electiva o urgente.
Para evitar la contaminación de microbios de la piel del cirujano, es necesaria la eliminación mecánica de la piel de las manos y los antebrazos con el uso de preparados antibacterianos y una técnica estéril durante la operación.

Antes de practicar una incisión se aplica un antibacteriano a la piel del paciente en el sitio quirúrgico. Si es necesario, debe recortarse el pelo con una tijera y no con una hoja de afeitar, ya que esta última promueve el crecimiento excesivo de microbios de la piel en muescas y cortes pequeños.
La penetración a través de la piel al tejido blando y el interior de una cavidad corporal o una víscera hueca se acompaña de manera invariable de la introducción de cierto grado de contaminación microbiana.
En el tratamiento de una enfermedad infecciosa quirúrgica es indispensable drenar todo el material purulento, desbridar el tejido desvitalizado, infectado y los desechos, eliminar cuerpos extraños del sitio de infección, además de suprimir la causa subyacente de la infección.
Una acumulación de líquido purulento amerita drenaje mediante la inserción percutánea de un tubo de drenaje o un método quirúrgico con incisión y drenaje.
Ante la presencia de una infección agresiva que se disemina con rapidez se requiere de manera invariable una intervención quirúrgica radical y oportuna para eliminar el material contaminado y el tejido infectado eliminando la causa de la infección.
Regularmente no es posible curar una infección quirúrgica agresiva sólo con la administración de antibióticos mucho menos cuando existe una fuente constante de contaminación.
El retraso del procedimiento quirúrgico, por cualquier motivo, se acompaña de mayor morbilidad y mortalidad.
La profilaxis antimicrobiana consiste en administrar un antibiótico, o varios, antes de iniciar ciertos tipos específicos de procedimientos quirúrgicos con el objetivo de reducir el número de microbios que penetran en el tejido o la cavidad corporal.

Los fármacos se seleccionan de acuerdo con su actividad contra los microorganismos que sean más frecuentes o probables en el sitio quirúrgico, con base en el conocimiento de la microflora del hospedador.
Antes de prescribir antibióticos debe averiguarse si no existe alguna alergia a ellos.
Los pacientes que se someten a cirugía colorrectal deben recibir profilaxis antibiótica dirigida contra la flora cutánea, aerobios gramnegativos y bacterias anaerobias.
La profilaxis se instituye entre el tiempo inmediato anterior al procedimiento quirúrgico y durante el mismo; la mayoría de los casos sólo se requiere una dosis de un antibiótico y únicamente para ciertos tipos de intervenciones.
En los pacientes en los que se efectúan procedimientos prolongados y complejos, cuya duración excede la semivida sérica del medicamento, deben administrarse una o varias dosis adicionales del antimicrobiano.
La terapéutica empírica comprende el uso de uno o varios antibióticos cuando es elevado el riesgo de una infección quirúrgica, con base en el proceso patológico subyacente, o cuando ocurre una contaminación considerable durante la operación.
Se instituye tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes muy graves en los que se identificó un posible sitio de infección y hay septicemia grave o choque septicémico.

El tratamiento antimicrobiano empírico debe limitarse a un curso corto del fármaco, regularmente de tres a cinco días, y suprimirse tan pronto como sea posible con base en los datos microbiológicos o mejoría clínica.
Es importante asegurar que la cobertura antimicrobiana empírica elegida sea adecuada, ya que el retraso en el tratamiento antibiótico apropiado se acompaña de aumento en la mortalidad.
La recolección adecuada de muestras para cultivo que permitan hacer un análisis con mayor exactitud, en 48 a 72 horas con los informes del cultivo y la sensibilidad que permiten hacer correcciones en el régimen antibiótico a fin de elegir el fármaco más eficaz.
En la infección quirúrgica establecida sólo predomina un grupo limitado de microorganismos aunque haya existido un gran número y variedad en el momento de la contaminación inicial.
El uso prolongado de tratamiento antibiótico empírico en pacientes graves con cultivo negativo se relaciona con mortalidad más elevada, lo que subraya la necesidad de suspender el tratamiento cuando no existe evidencia de infección.
Debe elegirse el fármaco menos tóxico y costoso al que sea más sensible el microorganismo.
El resultado final de una infección quirúrgica se relaciona más con la capacidad del cirujano para lograr un control eficaz del origen de la infección y menos con el tiempo de administración del antibiótico.
Parámetros como la estabilidad del recuento leucocítico, la ausencia de formas en banda de polimorfonucleares en el frotis de sangre periférica y la ausencia de fiebre (< 38°C) aseguran casi por completo la erradicación de la infección, por lo que en estas circunstancias, es posible suspender los antibióticos sin riesgo.
El abuso de antibióticos en pacientes ambulatorios y hospitalizados se acompaña de reacciones adversas secundarias a toxicidad del fármaco y alergias, ocurrencia de nuevas infecciones como colitis por Clostridium difficile y desarrollo de resistencia a múltiples fármacos entre patógenos intrahospitalarios, y aumento de costos económicos.