Concepto
El síndrome de la trisomía 18, también conocido como síndrome de Edwards, es un trastorno cromosómico común debido a la presencia de un cromosoma 18 adicional, ya sea completo, trisomía en mosaico o trisomía 18q parcial.
La afección es el segundo síndrome de trisomía autosómica más común después de la trisomía 21.
La prevalencia de la trisomía 18 aumenta con el aumento de la edad materna. El riesgo de recurrencia para una familia con un niño con trisomía 18 completa es de aproximadamente 1%.
Actualmente, la mayoría de los casos de trisomía 18 se diagnostican prenatalmente, según la edad materna, la detección de marcadores séricos maternos o la detección de anomalías ecográficas como:
- Aumento del grosor de la translucidez nucal.
- retraso del crecimiento.
- quiste del plexo coroideo.
- superposición de dedos.
- defectos cardíacos congénitos.
El patrón de síndrome reconocible consiste en anomalías mayores y menores, deficiencia del crecimiento prenatal y posnatal, un mayor riesgo de mortalidad neonatal e infantil y una discapacidad psicomotora y cognitiva marcada.
Las anomalías menores típicas incluyen rasgos craneofaciales característicos, puño cerrado con dedos dominantes, uñas pequeñas, pulgares subdesarrollados y esternón corto. La presencia de grandes malformaciones es común y las más frecuentes son las anomalías cardíacas y renales.
Las principales causas de muerte incluyen:
- apnea central.
- insuficiencia cardíaca debido a malformaciones cardíacas.
- insuficiencia respiratoria debido a hipoventilación.
- aspiración u obstrucción de las vías respiratorias superiores.
Características clínicas
El patrón del síndrome comprende un patrón reconocible de anomalías mayores y menores, un mayor riesgo de mortalidad neonatal e infantil y una discapacidad psicomotora y cognitiva significativa. Las principales características clínicas representan las pistas para el diagnóstico en el período perinatal e incluyen:
- deficiencia de crecimiento prenatal
- características craneofaciales características
- postura distintiva de la mano (dedos dominantes)
- hipoplasia de las uñas
- hallux corto
- esternón corto
- malformaciones importantes (en particular, que afectan al corazón).
La demostración de un cromosoma 18 adicional, o menos comúnmente una trisomía parcial del brazo largo del cromosoma 18, en el cariotipo estándar con bandas G permite la confirmación del diagnóstico clínico.
Una pequeña parte de los pacientes tienen mosaicismo de trisomía 18; muestran un fenotipo extremadamente variable.
El patrón clínico de la trisomía 18 se caracteriza por una deficiencia del crecimiento prenatal, características craneofaciales específicas y otras anomalías menores, malformaciones importantes y un marcado retraso en el desarrollo psicomotor y cognitivo.
El retraso en el crecimiento comienza en el período prenatal y continúa después del nacimiento.
Las características craneofaciales típicas incluyen:
- dolicocefalia.
- fisuras palpebrales cortas.
- micrognatia.
- anomalías externas de las orejas.
- piel redundante en la nuca.
Otros hallazgos clínicos característicos son
- superposición de los dedos
- uñas pequeñas
- pulgares subdesarrollados
- esternón corto
- pie zambo.
- La presencia de malformaciones importantes es común y cualquier órgano y sistema puede verse afectado.
- Los defectos cardíacos estructurales ocurren en más del 90% de los bebés.
Epidemiología
La trisomía 18 es el segundo síndrome de trisomía autosómica más común después de la trisomía 21.
Los embarazos con trisomía 18 tienen un alto riesgo de pérdida fetal y muerte fetal.
La mayoría de los diagnósticos se realizan en el período prenatal basándose en el cribado por edad materna o cribado de marcadores séricos maternos y amniocentesis, seguido de la interrupción del embarazo en un porcentaje significativo de casos.
Se ha observado un aumento de la prevalencia general de trisomía 18 durante los últimos 20 años debido al aumento de la edad materna.
Una disminución de la frecuencia de los nacidos vivos se debe al mayor uso del diagnóstico prenatal y la alta tasa de interrupción del embarazo después del diagnóstico prenatal.
La prevalencia al nacer es mayor en las mujeres en comparación con los hombres. La frecuencia de pérdida fetal es mayor en los hombres que en las mujeres. Las hembras nacidas con vida mostraron una mejor supervivencia en comparación con los machos.
Causas
El fenotipo de la trisomía 18 (o síndrome de Edwards) es el resultado de una trisomía 18q total, en mosaico o parcial. La trisomía 18 completa o total es la forma más común (94% de los casos); en esta situación, cada célula contiene tres copias completas del cromosoma 18.
El cromosoma adicional está presente debido a la falta de disyunción. En los análisis de los padres de origen, el cromosoma extra suele ser de origen materno, como resultado de un error durante la segregación de los cromosomas en la meiosis o la mitosis poscigótica.
Aproximadamente el 50% de los errores no disyuncionales en la ovogénesis ocurren en la meiosis II, a diferencia de otras trisomías humanas donde la malsegregación es más frecuente en la meiosis I. En la minoría de casos en los que el cromosoma extra tiene un origen paterno, el error es el resultado de un error poszigótico. Se desconoce la causa de la no disyunción.
La frecuencia de errores no disyuncionales aumenta con el avance de la edad materna. La frecuencia es constante hasta los 30 años, luego aumenta exponencialmente antes de comenzar a volverse constante nuevamente a los 45 años. Se ha observado una pequeña asociación positiva de la edad paterna con la trisomía 18, similar a la observada en el síndrome de Down.
En individuos portadores de trisomía 18 en mosaico (menos del 5% de los casos), existen tanto una trisomía 18 completa como una línea celular normal. El fenotipo es extremadamente variable, desde el fenotipo de trisomía 18 completa con mortalidad temprana hasta adultos aparentemente fenotípicamente normales, en los que el mosaicismo se detecta después del diagnóstico de trisomía 18 completa en un niño.
En la forma de trisomía parcial, solo un segmento del brazo largo del cromosoma 18 está presente por triplicado, a menudo como resultado de una translocación o inversión equilibrada llevada a cabo por uno de los padres. Este tipo de trisomía representa aproximadamente el 2% de los casos que se presentan con el fenotipo de Edwards. La ubicación y la extensión del segmento triplicado y la posible deleción asociada de material genómico debido a una translocación desequilibrada pueden explicar el fenotipo variable asociado con la trisomía parcial.
Diagnóstico prenatal
La mayoría de los casos de trisomía 18 se diagnostican prenatalmente, basándose en el cribado por edad materna, el cribado de marcadores séricos maternos o la detección de anomalías ecográficas durante el segundo y tercer trimestre.
El diagnóstico prenatal de trisomía 18 conduce a la decisión de interrumpir el embarazo.
El cribado no invasivo del primer trimestre basado en la edad materna, los marcadores séricos y los “marcadores suaves” ecográficos demostró una alta sensibilidad para el diagnóstico de trisomía 18.
Los niveles de gonadotropina coriónica humana, estriol no conjugado y alfafetoproteína son significativamente más bajos en los embarazos con trisomía 18 en comparación con los embarazos normales.
Los marcadores ecográficos blandos más comunes detectados a finales del primer trimestre o principios del segundo trimestre son:
- aumento del grosor de la translucidez nucal
- ausencia o hipoplasia del hueso nasal.
La evaluación del flujo inverso en el conducto venoso y la insuficiencia de la válvula tricúspide, aumenta la detección.
Algunas anomalías estructurales pueden detectarse mediante exámenes de ultrasonido durante el primer trimestre:
- onfalocele
- postura anormal de las manos
- megacistis
- vista anormal de cuatro cámaras del corazón
El retraso del crecimiento fetal de inicio temprano se hace más evidente en el segundo trimestre.
El patrón ecográfico prenatal de la trisomía 18 se caracteriza por:
- retraso del crecimiento
- polihidramnios
- cráneo en “forma de fresa” (braquicefalia y cráneo frontal estrecho)
- quiste del plexo coroideo
- superposición de los dedos de las manos (segundo y quinto en el tercero y cuarto respectivamente)
- defectos congénitos cardiacos
- onfalocele y arteria umbilical única
Las madres pueden notar una disminución del movimiento fetal en comparación con sus embarazos normales
