Síndrome del pronador redondo

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El síndrome del pronador redondo fue descrito por primera vez por Henrik Seyffarth en 1951 y se produce como consecuencia de la compresión del nervio mediano por el músculo pronador redondo en el antebrazo. El músculo pronador redondo recibe su nombre por su forma y su función, ya que es un músculo de morfología redondeada cuya principal acción es la pronación del antebrazo.

En la mayoría de los casos, aproximadamente el 66%, el músculo pronador redondo se origina a partir de dos cabezas desiguales: una cabeza humeral, de mayor tamaño, que se inserta en la porción superior del epicóndilo medial del húmero, y una cabeza cubital, más pequeña, que se origina en la apófisis coronoides del cúbito. Ambas cabezas descienden hacia el antebrazo, se unen para formar un tendón flexor común y se insertan en la diáfisis del radio.

Antes de que ambas cabezas musculares se fusionen, el nervio mediano discurre entre ellas en aproximadamente el 74% al 82% de los individuos, proporcionando inervación a ambas por medio de fibras procedentes de las raíces C6 y C7. La ausencia de la cabeza cubital es poco frecuente, observándose en cerca del 14% de los casos, y puede asociarse a un menor riesgo de atrapamiento del nervio mediano.

Además, es común la presencia de bandas fibrosas accesorias entre las dos cabezas del músculo pronador redondo, las cuales pueden contribuir al atrapamiento nervioso. El nervio interóseo anterior, una rama motora del nervio mediano, se origina aproximadamente entre 5 y 8 centímetros distal al epicóndilo medial, siendo una estructura relevante en el diagnóstico diferencial de los síndromes de compresión proximal del nervio mediano.

El síndrome del pronador redondo es una entidad poco frecuente que puede pasarse por alto fácilmente y confundirse con el síndrome del túnel carpiano, mucho más prevalente.

Etiología

Los movimientos rápidos y repetitivos de agarre o pronación (martilleo prolongado, servir alimentos con cucharón, lavar platos, tenis) pueden causar hipertrofia del músculo pronador redondo y atrapamiento del nervio mediano, especialmente en individuos con bandas fibrosas adicionales. El síndrome del pronador redondo también se ha descrito tras traumatismos locales, compresión por schwannoma, y en pacientes sometidos a terapia anticoagulante o diálisis renal. Una lacertus fibrosus tenso (también conocido como aponeurosis bicipital) puede exacerbar los síntomas del síndrome del pronador redondo.

Manifestaciones clínicas

El síndrome del pronador redondo puede manifestarse con dolor en la región volar del antebrazo, que se agrava con la pronación resistida del antebrazo y la flexión del codo, así como con un signo de Tinel positivo sobre el borde proximal del músculo pronador redondo. El paciente puede referir debilidad significativa.

La atrofia de los músculos inervados por el nervio mediano es rara en el síndrome del pronador redondo; sin embargo, no es infrecuente encontrar debilidad leve del flexor largo del pulgar y del abductor corto del pulgar , con cierta afectación del flexor profundo de los dedos de los dedos 2 y 3 y del oponente del pulgar. El propio músculo pronador redondo suele estar respetado, ya que recibe su inervación antes de que el nervio mediano lo atraviese.

La pérdida sensitiva es variable, pudiendo afectar la palma de la mano o simular la del síndrome del túnel carpiano, incluyendo la eminencia tenar, el pulgar, el índice, el dedo medio y el anular. Un test de Phalen positivo sobre el músculo pronador redondo puede estar presente en hasta el 50% de los casos.

Exámenes diagnósticos

Estudios de conducción nerviosa son útiles para descartar otras neuropatías, aunque en el síndrome del pronador redondo suelen ser normales.
- Cuando existen alteraciones, la disminución de las amplitudes sensitivas y motorases más frecuente que la reducción de la velocidad de conducción, especialmente en casos graves o axonales.
- Las alteraciones electromiográficas aparecen con mayor frecuencia en el flexor largo del pulgar y en el flexor profundo de los dedos para los dedos segundo y tercero.
- Con menor frecuencia se afectan el flexor superficial de los dedos y el abductor corto del pulgar.
- El músculo pronador redondo rara vez muestra alteraciones electromiográficas, ya que la compresión del nervio mediano suele ocurrir distal a su inervación.
- Si se detectan alteraciones en músculos inervados por el nervio mediano, deben evaluarse músculos con los mismos miotomas pero inervados por otros nerviospara descartar lesiones del plexo braquial o de las raíces cervicales.
- Solo alrededor del 10% de los casos presentan hallazgos electrodiagnósticos anormales.
La ecografía y la resonancia magnética son métodos diagnósticos útiles en el síndrome del pronador redondo.
- La ecografía es especialmente ventajosa por su carácter dinámico y menor costo.

Tratamiento

El tratamiento conservador incluye reposo, modificación de las actividades que exacerban los síntomas, fisioterapia y terapia ocupacional, antiinflamatorios no esteroideos e inyecciones locales con corticosteroides o anestésico local. Por lo general, los pacientes pueden continuar trabajando, salvo que presenten déficits motores o sensitivos prominentes que limiten las actividades laborales. El tratamiento conservador debe mantenerse al menos 6 semanas. Si fracasa, se considera la cirugía.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el paciente es sintomático, presenta uno o más hallazgos objetivos en la exploración física (debilidad o atrofia motora) y tiene estudios electrodiagnósticos anormales. La cirugía suele incluir la exploración del nervio mediano en el antebrazo y la liberación del músculo pronador redondo, así como de otras estructuras compresivas: ligamento de Struthers, lacertus fibrosus y/o fascia del flexor superficial de los dedos. Aunque a veces el nervio mediano se descomprime en múltiples sitios, esto se considera un solo procedimiento.

La liberación endoscópica tiene ventajas frente a la cirugía abierta, ya que no compromete el aporte sanguíneo del nervio, reduce la formación de cicatriz y se ha informado que ofrece excelentes resultados. En casos de síntomas recurrentes, se indica cirugía abierta.

Diagnóstico diferencial

Atrapamiento por el ligamento de Struthers:
- Compresión del nervio mediano por un ligamento anómalo (1–2% de la población).
- Empeora con supinación del antebrazo y extensión del codo.
- Puede asociarse a disminución del pulso radial por compromiso de la arteria braquial.
Atrapamiento por hipertrofia del lacertus fibrosus (aponeurosis bicipital):
- Compresión del nervio mediano en el antebrazo proximal.
- Síntomas exacerbados con flexión resistida del codo en supinación.
Compresión por el puente del músculo flexor superficial de los dedos:
- Dolor y parestesias aumentan con la flexión resistida de la articulación interfalángica proximal del dedo medio.
- El síndrome del pronador redondo debe diferenciarse del síndrome del túnel carpiano, del síndrome del nervio interóseo anterior, de lesiones del plexo braquial y de la radiculopatía cervical.
  - En el síndrome del pronador redondo existe pérdida sensitiva en toda la distribución del nervio mediano, incluida la eminencia tenar.
  - En el síndrome del túnel carpiano:
    - La sensibilidad de la eminencia tenar se conserva.
    - La pronación está preservada.
    - Son frecuentes las parestesias nocturnas, generalmente ausentes en el síndrome del pronador redondo.
- Los estudios de conducción nerviosa pueden mostrar disminución de amplitud en el antebrazo en el síndrome del pronador redondo, con latencias distales normales, salvo que coexista síndrome del túnel carpiano.
- El síndrome del pronador redondo puede pasar desapercibido cuando coexiste con síndrome del túnel carpiano, por lo que debe descartarse antes de indicar cirugía.
- Para diferenciar el síndrome del nervio interóseo anterior:
  - No hay pérdida sensitiva.
  - Se afecta el pronador cuadrado, pero no el pronador redondo.
  - La pronación debe evaluarse con el codo flexionado.
- Tanto en el síndrome del pronador redondo como en el del nervio interóseo anterior puede existir debilidad del flexor largo del pulgar y del flexor profundo de los dedossegundo y tercero.
- Las lesiones del plexo braquial y la radiculopatía cervical suelen mostrar debilidad fuera del territorio del nervio mediano y dolor cervical irradiado al brazo.
- La amiotrofia neurálgica puede simular el síndrome del pronador redondo, pero:
  - Afecta múltiples nervios.
  - El dolor se localiza con mayor frecuencia en el hombro.
  - Suele mejorar espontáneamente en 6 a 12 meses.

Pronóstico

El síndrome del pronador redondo que solo requiere la liberación del músculo pronador redondo tiene una buena recuperación en la mayoría de los casos. Los pacientes regresan a trabajo ligero aproximadamente a las 3 semanas y a trabajo habitual en 6 semanas. La terapia ocupacional acelera la recuperación y es particularmente importante en pacientes sometidos a transferencias tendinosas o con debilidad residual. En estos casos, el retorno a trabajo ligero suele ser a las 6–8 semanas y al trabajo habitual a las 10–12 semanas.

Complicaciones

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son raras. Las complicaciones incluyen:

• Infección

• Formación de seroma/hematoma

• Lesión nerviosa

• Formación de cicatriz

Prevención

Al considerar el tratamiento conservador, debe aconsejarse a los pacientes minimizar actividades que impliquen pronación frecuente del antebrazo, como:

• Martilleo

• Servir alimentos con cucharón

• Lavar platos

• Jugar tenis

• Servir bebidas (actividad frecuente en meseros/bartenders)

• Cargar libros (actividad frecuente en bibliotecarios)

• Retorcer ropa

Homo medicus