La sífilis es una enfermedad infecciosa de evolución compleja, provocada por Treponema pallidum, una espiroqueta altamente invasiva con capacidad de diseminarse por vía hematógena y afectar prácticamente cualquier tejido u órgano del cuerpo humano. Esta característica le confiere una notable diversidad en sus manifestaciones clínicas, lo que dificulta su diagnóstico si no se mantiene un alto índice de sospecha.
La vía principal de transmisión es el contacto sexual, durante el cual la espiroqueta penetra a través de pequeñas abrasiones en la piel o mucosas. Otra forma importante de transmisión es la vía transplacentaria, lo que da lugar a la sífilis congénita, una forma grave de la enfermedad que afecta al feto durante el embarazo. Se estima que el riesgo de adquirir la infección tras una relación sexual sin protección con una persona que presenta sífilis en fase infecciosa se sitúa entre el 30 y el 50 %, lo que subraya la alta transmisibilidad del patógeno en estas circunstancias. Aunque mucho menos frecuente, también es posible la transmisión por contacto no sexual directo con lesiones infectantes o, en casos excepcionales, mediante transfusiones sanguíneas, especialmente en contextos donde no se realiza una adecuada detección serológica.
Desde el punto de vista clínico y epidemiológico, la evolución natural de la sífilis adquirida se clasifica en dos grandes etapas: la sífilis temprana y la sífilis tardía. La sífilis temprana incluye las fases primaria, secundaria y latente precoz, y se define como aquella con una duración inferior a un año. Esta etapa es considerada infecciosa debido a la alta carga bacteriana y la presencia de lesiones transmisibles. En cambio, la sífilis tardía se refiere a los casos con más de un año de evolución o con duración desconocida. En esta fase, la enfermedad ya no se considera transmisible, aunque puede dar lugar a complicaciones graves, como afectación cardiovascular, lesiones gomatosas o compromiso del sistema nervioso central.
Es importante señalar que tanto la sífilis ocular como la neurosífilis pueden desarrollarse en cualquier momento del curso de la infección, independientemente del estadio clínico, lo que refuerza la necesidad de un abordaje diagnóstico integral. Estas formas atípicas pueden ser las únicas manifestaciones presentes, sin otras señales evidentes de infección, y requieren un tratamiento específico y urgente para evitar secuelas permanentes.
El conocimiento profundo de la historia natural de la sífilis y de sus principios diagnósticos y terapéuticos es fundamental para el control clínico y epidemiológico de la enfermedad, especialmente en contextos donde su incidencia ha mostrado un resurgimiento en las últimas décadas.
Sífilis Temprana
La sífilis temprana comprende tres fases clínicas claramente diferenciadas: la primaria, la secundaria y la latente precoz. Esta clasificación responde a criterios cronológicos, microbiológicos y clínicos, y tiene implicancias fundamentales tanto para el diagnóstico como para el manejo terapéutico y la vigilancia epidemiológica.
Sífilis Primaria
En la fase primaria, la manifestación cardinal es el chancro sifilítico, una lesión ulcerada indolora que aparece en el sitio donde Treponema pallidum ha ingresado al organismo, generalmente los genitales, el ano o la cavidad oral. Este chancro está acompañado de una linfadenopatía regional no dolorosa, que refleja la diseminación local de la infección.
Lo característico de esta etapa es la alta concentración de espiroquetas en las lesiones, lo que confiere un elevado potencial de transmisión. Sin embargo, a pesar de la carga bacteriana, la reacción inflamatoria del tejido circundante suele ser sorprendentemente mínima, lo que puede dificultar la detección clínica, especialmente si el chancro se localiza en áreas no visibles o de difícil exploración.
Sífilis Secundaria
Si la infección no es tratada en la fase primaria, el treponema se disemina a través de la sangre, alcanzando diversos órganos y sistemas. Esta diseminación marca el inicio de la sífilis secundaria, una etapa que puede presentarse semanas después de la resolución espontánea del chancro.
Durante esta fase, las manifestaciones clínicas son más extensas y pueden incluir lesiones maculopapulares en la piel, erupciones en palmas y plantas, lesiones mucosas, condilomas planos, fiebre, malestar general y linfadenopatía generalizada. En algunos casos, también puede haber afectación ósea, hepática o del sistema nervioso central. Al igual que en la fase primaria, las lesiones cutáneo-mucosas de la sífilis secundaria contienen grandes cantidades de espiroquetas, por lo que esta etapa también es altamente infecciosa.
Sífilis Latente Precoz
La fase latente precoz, también conocida como sífilis latente temprana, se caracteriza por la ausencia total de signos o síntomas clínicos. No obstante, se considera parte de la sífilis temprana por haber transcurrido menos de un año desde la infección inicial. Durante esta etapa, la infección persiste en el organismo, y aunque no haya manifestaciones visibles, la persona sigue siendo potencialmente contagiosa, en especial si ocurren recidivas de las lesiones secundarias.
La sífilis latente precoz puede surgir tras la resolución del chancro primario o después de la desaparición de las lesiones secundarias. En ambos casos, la progresión clínica es asintomática, aunque en algunos individuos pueden reaparecer transitoriamente lesiones características de la sífilis secundaria, lo que se conoce como recaída secundaria. Estas recaídas no representan una reinfección, sino una reactivación endógena de la enfermedad.
Criterios Diagnósticos y Determinación del Tiempo de Infección
Dado que la sífilis latente precoz carece de signos clínicos, su identificación depende del interrogatorio dirigido y de la historia serológica del paciente. Determinar si la infección tiene menos de un año es esencial para clasificarla como sífilis temprana, ya que esta distinción afecta las decisiones terapéuticas y la evaluación de contactos.
En la práctica clínica, la fecha estimada de adquisición de la infección suele establecerse mediante dos estrategias: la rememoración por parte del paciente de lesiones compatibles con sífilis primaria o secundaria, o de manera más objetiva, mediante la comparación con pruebas serológicas anteriores. Si se dispone de un resultado negativo documentado dentro del último año, seguido de una prueba positiva, se puede asumir con seguridad que se trata de una infección reciente, es decir, en fase temprana.
Comprender la evolución de la sífilis temprana es crucial no solo para tratar adecuadamente al individuo infectado, sino también para interrumpir la cadena de transmisión. Dado que las fases primaria, secundaria y latente precoz son infecciosas, su detección oportuna permite implementar intervenciones de salud pública, como la notificación de contactos sexuales y la profilaxis en parejas.
La capacidad de Treponema pallidum para provocar una infección persistente, silenciosa y recidivante, unida a la dificultad para determinar con precisión la duración de la enfermedad, exige un enfoque clínico meticuloso y un sistema de vigilancia eficiente. La sífilis, a pesar de ser una enfermedad antigua, sigue representando un desafío significativo para la medicina contemporánea.
Sífilis tardía
La sífilis tardía representa la fase final y más crónica de la infección por Treponema pallidum, y se manifiesta en dos formas clínicas principales: la sífilis latente tardía y la sífilis terciaria. Ambas aparecen tras un periodo prolongado de evolución no tratada, que puede abarcar años o incluso décadas desde la infección inicial. A diferencia de las fases tempranas de la enfermedad, la sífilis tardía ya no implica un riesgo de transmisión, lo que refleja un cambio profundo en la biología de la infección y en la respuesta del huésped.
Sífilis Latente Tardía
La sífilis latente tardía se define como aquella en la que han transcurrido más de doce meses desde la adquisición de la infección, sin que existan signos o síntomas activos. Durante esta etapa, la espiroqueta continúa presente en el organismo en forma latente, con escasa o nula actividad replicativa aparente. Las pruebas serológicas permanecen reactivas, pero el paciente se encuentra clínicamente asintomático.
Aunque esta fase es clínicamente silenciosa, no debe considerarse benigna. Representa un estado de infección persistente que puede evolucionar de manera insidiosa hacia formas más graves, como la sífilis terciaria, especialmente en ausencia de tratamiento antibiótico oportuno. Además, dado que no hay síntomas visibles, la detección suele depender exclusivamente de pruebas serológicas en contextos de tamizaje.
Sífilis Terciaria
La sífilis terciaria es una manifestación avanzada, poco frecuente en la era antibiótica, pero clínicamente devastadora. Su aparición se debe a una interacción compleja entre la persistencia prolongada del antígeno treponémico y una respuesta inmunitaria del huésped de tipo retardado, que provoca un daño tisular desproporcionado en relación con la presencia real del patógeno.
A diferencia de las fases infecciosas iniciales, las lesiones de la sífilis terciaria contienen muy pocas espiroquetas, lo que explica su carácter no contagioso. Sin embargo, estas lesiones exhiben una inflamación crónica intensa, caracterizada por vasculitis, necrosis tisular y fenómenos granulomatosos, lo cual sugiere un mecanismo inmunopatológico basado en fenómenos de hipersensibilidad tipo IV. En este contexto, el daño ya no es ocasionado directamente por el microorganismo, sino por una respuesta inmunitaria desregulada y persistente frente a sus antígenos.
La sífilis terciaria puede comprometer diversos órganos y sistemas, y sus principales formas de presentación incluyen:
-
Lesiones gomatosas: Se trata de masas inflamatorias de tipo granulomatoso que pueden desarrollarse en la piel, los huesos o los órganos internos (como el hígado o los pulmones). Estas lesiones, llamadas «gomas», tienden a destruir progresivamente el tejido afectado, dejando cicatrices deformantes.
-
Compromiso cardiovascular: La forma más representativa es la aortitis sifilítica, que afecta principalmente la porción ascendente de la aorta. La inflamación crónica de la vasa vasorum conduce a necrosis de la media arterial, con posterior dilatación y riesgo de aneurismas, insuficiencia valvular o disección aórtica.
-
Sífilis neurológica tardía (neurosífilis): Aunque puede ocurrir en fases tempranas, en su forma terciaria se presenta como una afectación degenerativa crónica del sistema nervioso central. Las manifestaciones incluyen ataxia locomotriz, demencia progresiva (paresia general), alteraciones psiquiátricas, incontinencia, pérdida de reflejos y afectación pupilar (signo de Argyll Robertson).
-
Sífilis ocular: Similar a la neurosífilis, puede surgir en cualquier fase, pero cuando aparece en estadios tardíos puede ocasionar uveítis, neuritis óptica y pérdida progresiva de la visión.
Un aspecto distintivo de la sífilis terciaria es que el número de bacterias presentes en los tejidos afectados es muy bajo o incluso indetectable mediante técnicas convencionales. Sin embargo, la respuesta inmunitaria es intensa, con infiltrado inflamatorio crónico, proliferación endotelial, necrosis fibrinoide y destrucción tisular. Esta discordancia sugiere que las lesiones no se deben a una actividad directa del patógeno, sino a una hipersensibilidad mediada por células T frente a antígenos treponémicos persistentes o sus productos degradados.
Este patrón inmunológico recuerda a enfermedades autoinmunes crónicas y refuerza la noción de que, en su fase tardía, la sífilis actúa más como una enfermedad inmunomediada que como una infección activa.
Importancia Clínica y Epidemiológica de la Sífilis Tardía
En la actualidad, la sífilis tardía es poco común en países con acceso generalizado a servicios de salud y antibióticos. No obstante, su reemergencia en ciertas poblaciones marginadas o no tratadas, así como su potencial mimetismo con otras enfermedades, requiere que los profesionales de la salud mantengan un conocimiento profundo de sus manifestaciones y su fisiopatología.
El diagnóstico en fases tardías se basa en la historia clínica detallada, la serología positiva y, en algunos casos, la evaluación del líquido cefalorraquídeo o biopsias de lesiones. El tratamiento, aunque ya no busca frenar la transmisión, es esencial para detener la progresión del daño tisular y prevenir complicaciones irreversibles.
Evolución Clínica de la Sífilis
La sífilis es una infección crónica de curso progresivo, causada por la espiroqueta Treponema pallidum, cuyo comportamiento clínico puede dividirse en etapas bien definidas, cada una con características particulares. Estas fases reflejan no solo el tiempo transcurrido desde la infección, sino también los cambios en la distribución del patógeno y la respuesta inmunitaria del huésped.
La clasificación tradicional distingue entre sífilis temprana (que incluye las fases primaria, secundaria y latente precoz) y sífilis tardía (que abarca la fase latente tardía y la sífilis terciaria). Esta distinción no es meramente cronológica, sino que también tiene relevancia clínica, terapéutica y epidemiológica, especialmente en términos de contagiosidad y daño orgánico.
Sífilis Temprana: Etapas Infecciosas con Alta Carga Bacteriana
Fase primaria
La sífilis primaria representa el momento inicial de la infección clínica. Su signo distintivo es el chancro sifilítico, una úlcera indolora de base limpia y bordes firmes e indurados que aparece en el sitio de inoculación, habitualmente en los genitales, el ano o la boca. Esta lesión es altamente infecciosa y suele estar acompañada de linfadenopatía regional no dolorosa. La fase primaria refleja una infección localizada con intensa replicación bacteriana, pero escasa inflamación tisular.
Fase secundaria
Semanas después de la resolución espontánea del chancro, Treponema pallidum se disemina por vía hematógena, dando lugar a la fase secundaria, que presenta una diversidad clínica considerable debido a su naturaleza sistémica. Las manifestaciones cutáneas son predominantes y típicamente incluyen una erupción difusa, que puede adoptar patrones maculares, papulares, pustulosos o mixtos, e involucrar las palmas y plantas, lo cual es clínicamente sugerente.
También se observan lesiones características como las condilomas planos (condylomata lata), formaciones verrugosas húmedas y altamente infecciosas localizadas en áreas húmedas del cuerpo, y parches mucosos, que son ulceraciones plateadas indoloras con halo eritematoso, generalmente en la cavidad oral o genital.
A nivel sistémico, los pacientes pueden presentar síntomas constitucionales inespecíficos, como fiebre de bajo grado, malestar general, pérdida del apetito, mialgias y artralgias. Estos signos reflejan la activación inmune frente a la diseminación bacteriana.
Compromiso del sistema nervioso y otros órganos
Durante esta etapa, aunque muchos casos cursan con afectación neurológica subclínica, también pueden observarse manifestaciones evidentes, como meningitis, afectación de pares craneales (especialmente del segundo al octavo), uveítis anterior (iritis, iridociclitis), glomerulonefritis, síndrome nefrótico, hepatitis y signos osteoarticulares como artritis o periostitis. Estas manifestaciones reflejan la capacidad de Treponema pallidum para invadir tejidos profundos, incluso en fases tempranas.
Fase latente precoz
Posteriormente, en ausencia de tratamiento, la enfermedad puede entrar en una fase silente denominada latente precoz. Aunque no hay signos o síntomas clínicos evidentes, el paciente sigue siendo serológicamente positivo y potencialmente contagioso, especialmente si surgen recaídas cutáneo-mucosas. Esta etapa se define por una duración menor a un año desde la infección inicial.
Sífilis Tardía: Enfermedad Inmunomediada y No Contagiosa
Fase latente tardía
Tras más de doce meses de evolución sin tratamiento, o cuando se desconoce la fecha de adquisición de la infección, la sífilis entra en su forma latente tardía. Esta etapa carece de signos clínicos y se detecta únicamente mediante pruebas serológicas. En esta fase, la persona ya no transmite la enfermedad, pero persiste la posibilidad de progresión a sífilis terciaria.
Sífilis terciaria
La sífilis terciaria, también conocida como sífilis benigna tardía o avanzada, es consecuencia de una respuesta inmunitaria crónica frente a antígenos treponémicos persistentes. Sus manifestaciones son resultado más de la inmunopatología que de la presencia activa del microorganismo. Esta fase se presenta típicamente años después de la infección y puede adoptar varias formas clínicas:
-
Gomatosis: Las gomas sifilíticas son lesiones granulomatosas que pueden afectar piel, mucosas, huesos u órganos internos. Son masas inflamatorias que destruyen progresivamente el tejido y dejan cicatrices fibrosas. Representan la forma benigna de la sífilis terciaria, aunque pueden causar disfunción severa si comprometen estructuras vitales.
-
Sífilis cardiovascular: Suele manifestarse como aortitis sifilítica, afectando especialmente la aorta ascendente. Esta inflamación puede generar dilatación aneurismática, estenosis del ostium coronario o insuficiencia aórtica, lo que puede desencadenar eventos cardiovasculares graves. La lesión característica es la obliteración de los vasos nutricios de la pared aórtica (vasa vasorum), lo que conduce a necrosis de la media arterial.
-
Neurosífilis: Aunque el sistema nervioso puede verse comprometido en cualquier etapa, la forma terciaria incluye cuadros degenerativos como la tabes dorsal (afectación de las columnas posteriores de la médula espinal, con ataxia, incontinencia y dolor lancinante), la paresia general (una demencia progresiva con deterioro motor) y la meningovascular sifilítica, que puede provocar infartos cerebrales debido a vasculitis.
Estas formas tardías no son infecciosas, ya que contienen escasos o nulos treponemas viables. Sin embargo, su severidad clínica y el daño irreversible que pueden causar subrayan la importancia de la detección precoz y el tratamiento oportuno.
Curso Clínico y Pronóstico de la Sífilis
La sífilis es una enfermedad infecciosa crónica con un curso clínico bifásico, caracterizado por una fase activa y otra latente. La evolución de la enfermedad, en ausencia de intervención terapéutica, depende de múltiples factores, incluidos la etapa en que se encuentra la infección, la respuesta inmunitaria del huésped, la localización anatómica de las lesiones y las características del agente causal, Treponema pallidum.
Fases tempranas: Autolimitación aparente con resolución espontánea
Durante las etapas iniciales de la sífilis —es decir, las fases primaria y secundaria— las lesiones clínicas, aunque manifiestamente activas y transmisibles, tienden a resolverse espontáneamente en un periodo de semanas a pocos meses, incluso sin tratamiento. El chancro de la sífilis primaria, por ejemplo, típicamente desaparece sin dejar cicatriz significativa. De igual forma, las erupciones cutáneas y lesiones mucosas de la sífilis secundaria pueden remitir por completo, dejando al paciente con una falsa sensación de curación.
Este fenómeno de aparente resolución se debe a una respuesta inmunitaria parcial que logra contener la replicación del microorganismo y disminuir su carga local. Sin embargo, dicha respuesta no elimina completamente el patógeno del organismo. En la mayoría de los casos, Treponema pallidum persiste en estado latente en tejidos profundos, donde puede evadir la vigilancia inmunitaria durante largos períodos.
Compromiso sensorial precoz: Secuelas irreversibles en órganos diana
A pesar de su tendencia a la autolimitación en tejidos superficiales, Treponema pallidum puede causar daño irreversible cuando invade estructuras sensibles como el globo ocular o el oído interno. La sífilis ocular y otológica, que pueden presentarse en cualquier etapa, incluso en fases tempranas, están asociadas a complicaciones graves como pérdida permanente de la visión o de la audición. En estos casos, el pronóstico funcional depende de la precocidad del diagnóstico y la instauración inmediata del tratamiento. La falta de intervención en estas presentaciones puede condicionar secuelas permanentes e invalidantes.
Sífilis terciaria y congénita: Formas tardías, destructivas y potencialmente mortales
En contraste con las fases tempranas, las manifestaciones tardías de la sífilis —particularmente la sífilis terciaria y la sífilis congénita— son altamente destructivas, con un potencial significativo de discapacidad permanente y, en algunos casos, de muerte. La sífilis terciaria puede comprometer de forma progresiva órganos vitales como el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central, provocando insuficiencia aórtica, accidentes cerebrovasculares, demencia progresiva y otras complicaciones neurológicas de difícil reversibilidad.
La sífilis congénita, resultado de la transmisión transplacentaria de Treponema pallidum, puede tener consecuencias devastadoras para el feto, como aborto espontáneo, muerte perinatal, malformaciones estructurales, sordera neurosensorial, daño neurológico permanente o retraso en el desarrollo. En muchos casos, el pronóstico fetal o neonatal depende de la etapa de la infección materna y del momento en que se instituye el tratamiento antibiótico.
Infección latente: Persistencia sin síntomas y bajo riesgo de progresión
Una característica fundamental de la sífilis es su capacidad para establecer un estado de latencia prolongada. En la mayoría de los individuos no tratados, la infección no progresa hacia formas clínicas avanzadas, sino que permanece de forma asintomática durante años o incluso toda la vida. En este contexto, la infección sigue siendo detectable mediante pruebas serológicas, pero no se asocia a manifestaciones clínicas ni representa un riesgo de transmisión (salvo durante el embarazo).
Solo un pequeño porcentaje de casos de sífilis latente evoluciona hacia la enfermedad terciaria. Los factores que influyen en esta progresión aún no están completamente esclarecidos, aunque se postula que ciertos aspectos del sistema inmunológico del huésped, la carga bacteriana inicial, y la coexistencia de otras infecciones o condiciones inmunocomprometidas pueden desempeñar un papel relevante.
Ausencia de tratamiento: Persistencia crónica, no curación espontánea
Es importante enfatizar que, aunque las lesiones visibles de la sífilis pueden resolverse sin tratamiento, la infección rara vez se erradica de forma espontánea. Treponema pallidum posee una extraordinaria capacidad de evasión inmunológica, lo que le permite persistir en el organismo sin provocar una respuesta inflamatoria continua. Esta capacidad de latencia silenciosa explica por qué el tratamiento antibiótico es esencial no solo para aliviar los síntomas agudos, sino también para prevenir la reactivación o progresión hacia etapas destructivas de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
