Los síndromes de salida torácica son trastornos clínicos que resultan de la compresión de las estructuras neurovasculares que suministran la extremidad superior. Este conjunto de afecciones provoca síntomas y signos derivados de una presión intermitente o continua sobre componentes del plexo braquial (que afecta más del 90% de los casos) o sobre los vasos subclavios o axilares, ya sean venas o arterias. La compresión de estas estructuras puede originarse debido a una serie de formaciones anatómicas que se encuentran en la región del cinturón escapular.
En términos anatómicos, el paquete neurovascular puede verse comprimido entre los músculos escaleno anterior o medio y una primera costilla torácica normal, o incluso por la presencia de una costilla cervical, que es una variante anatómica en la que una costilla adicional se desarrolla en el cuello. En la mayoría de los casos de síndromes de salida torácica, la causa principal se debe a la cicatrización del músculo escaleno del cuello, la cual es una consecuencia directa de traumatismos en el área cervical. Además, el envejecimiento, la obesidad o la presencia de mamas pendulares son factores que pueden contribuir al hundimiento del cinturón escapular, lo que provoca una compresión adicional de estas estructuras neurovasculares.
Diversos factores adicionales pueden predisponer a la aparición de estos síndromes. La postura incorrecta, especialmente si se mantiene de forma crónica, y el tipo de actividad ocupacional, pueden ser factores clave. Asimismo, la hipertrofia de los músculos torácicos debido a la actividad física intensa, como el levantamiento de pesas o el lanzamiento en el béisbol, también puede ser un factor predisponente importante. Esta hipertrofia muscular contribuye a un mayor riesgo de compresión de las estructuras neurovasculares, exacerbando la sintomatología asociada con el síndrome.
Manifestaciones clínicas
Los síndromes de salida torácica se presentan en la mayoría de los pacientes con una combinación de cuatro síntomas principales que afectan la extremidad superior: dolor, entumecimiento, debilidad y hinchazón. Los síntomas predominantes varían dependiendo de si la compresión afecta principalmente las estructuras neurológicas o vasculares. El inicio de los síntomas generalmente es gradual, pero en algunos casos puede ser repentino. Algunos pacientes notan una exacerbación espontánea de los síntomas cuando posicionan el brazo de una manera específica.
El dolor asociado con estos síndromes suele irradiar desde el punto de compresión hacia la base del cuello, la axila, la región del cinturón escapular, el brazo, el antebrazo y la mano. La irradiación del dolor refleja la propagación de la presión sobre las estructuras neurovasculares, principalmente el plexo braquial, que inerva gran parte del miembro superior. Las parestesias son comunes y se distribuyen en la cara volar del cuarto y quinto dedo de la mano, lo que indica la afectación sensitiva de las fibras nerviosas que se originan en el plexo braquial. Estos síntomas sensoriales tienden a intensificarse por la noche o después de un uso prolongado de la extremidad afectada, lo que sugiere que las actividades repetitivas o posturas mantenidas pueden empeorar la condición.
En términos motores, la debilidad y la atrofia muscular son las principales anomalías que se observan en los pacientes. Esto ocurre debido a la compresión crónica de los nervios del plexo braquial, lo que interfiere con la señalización nerviosa y debilita los músculos que dependen de estos nervios. Este déficit motor puede resultar en una pérdida de función en la mano, brazo y hombro, y, con el tiempo, en una disminución de la masa muscular si la compresión persiste sin tratamiento.
Los síntomas vasculares se manifiestan principalmente como isquemia arterial, que se caracteriza por palidez en los dedos de la mano al elevar la extremidad afectada, una disminución del flujo sanguíneo que también puede ir acompañada de una mayor sensibilidad al frío. En casos más graves, rara vez se puede observar gangrena en los dedos. Alternativamente, la obstrucción venosa puede provocar edema, cianosis y congestión en la extremidad afectada, signos típicos de una disminución en el retorno venoso. Esta obstrucción venosa se produce cuando la compresión de los vasos subclavios o axilares interfiere con el flujo sanguíneo venoso, lo que genera una acumulación de sangre en las venas de la extremidad.
Los síntomas del síndrome de salida torácica pueden ser provocados en más del 90% de los casos en menos de 60 segundos al realizar una maniobra en la que el paciente eleva ambos brazos en una posición similar a la de un «stick ‘em up» (abducción de 90 grados con rotación externa del hombro). Esta maniobra pone en tensión las estructuras neurovasculares en la región del cuello y el tórax, lo que puede inducir o aumentar la compresión y, por ende, los síntomas. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se observa la obliteración del pulso radial al realizar ciertas maniobras de brazo o cuello, un signo que antes se consideraba muy sensible para la obstrucción de la salida torácica.
Es importante señalar que, aunque los reflejos no suelen alterarse en la mayoría de los pacientes con síndromes de salida torácica, la combinación de síntomas sensoriales, motores y vasculares puede ser indicativa de la presencia de este trastorno, y el diagnóstico se basa en una evaluación clínica detallada, junto con pruebas diagnósticas específicas que ayuden a confirmar la compresión de las estructuras neurovasculares en la región torácica.
Exámenes diagnósticos
La radiografía de tórax es una herramienta diagnóstica útil para identificar a los pacientes con costillas cervicales, una variación anatómica en la que se desarrolla una costilla adicional en la región cervical. Aunque la presencia de costillas cervicales puede ser un hallazgo radiológico significativo, es importante destacar que la mayoría de los pacientes que presentan esta anomalía anatómica suelen ser asintomáticos. En estos casos, la costilla cervical no genera síntomas clínicos, por lo que se considera una variante anatómica incidental en muchas personas.
Por otro lado, la resonancia magnética (RM) resulta de gran utilidad en la evaluación de los síndromes de salida torácica, particularmente en la identificación de sitios de flujo sanguíneo comprometido. En los estudios de RM, se pueden utilizar diferentes posiciones de los brazos del paciente para observar cómo la compresión de las estructuras neurovasculares cambia con los movimientos o posturas específicas. Este tipo de imágenes proporciona una visualización detallada de las áreas de posible compresión de los nervios, vasos sanguíneos o ambos, permitiendo identificar las zonas donde la circulación o la inervación están siendo afectadas, lo cual es crucial para el diagnóstico de los síndromes de salida torácica.
En cuanto a la obstrucción arterial o venosa, la angiografía es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico. Esta técnica permite la visualización directa de los vasos sanguíneos mediante la inyección de un medio de contraste, lo que permite detectar posibles bloqueos en las arterias o venas subclavias o axilares. La angiografía proporciona una imagen precisa del grado de obstrucción o compresión que puede estar afectando el flujo sanguíneo, lo que resulta esencial para determinar si la obstrucción es de tipo arterial o venosa, y para planificar un tratamiento adecuado.
Además, la determinación de la velocidad de conducción de los nervios periféricos, como el nervio ulnar, en la extremidad superior, puede ser útil para localizar el sitio específico de compresión de estos nervios. La medición de las velocidades de conducción nerviosa implica la estimación del tiempo que tarda un impulso eléctrico en viajar a lo largo del nervio, lo que permite identificar anomalías en la conducción que pueden ser indicativas de compresión o daño en ciertas áreas del plexo braquial o de los nervios periféricos. Si se detecta una disminución en la velocidad de conducción en una región específica del brazo, esto puede señalar la localización exacta del sitio de compresión, contribuyendo así a un diagnóstico más preciso del síndrome de salida torácica.
Diagnóstico diferencial
El síndrome de salida torácica debe diferenciarse de varias condiciones clínicas que comparten síntomas similares, pero que tienen orígenes patológicos distintos. Entre estas condiciones se encuentran la osteoartritis de la columna cervical, los tumores del surco pulmonar superior, las afecciones del cordón espinal cervical o las raíces nerviosas, y la periartrosis del hombro. Es crucial realizar un diagnóstico diferencial preciso debido a que estas afecciones pueden presentar signos y síntomas que se solapan con los del síndrome de salida torácica, pero sus tratamientos y enfoques terapéuticos varían considerablemente.
La osteoartritis de la columna cervical es una enfermedad degenerativa que afecta las articulaciones intervertebrales del cuello. Esta patología provoca el desgaste del cartílago articular y puede llevar a la formación de osteofitos, o espolones óseos, que pueden comprimir las raíces nerviosas cervicales. Los pacientes con osteoartritis cervical suelen experimentar dolor en el cuello que puede irradiar hacia los hombros, brazos y manos, lo cual puede confundirse con los síntomas del síndrome de salida torácica. Sin embargo, en la osteoartritis cervical, el dolor y la debilidad son más frecuentemente provocados por la compresión de las raíces nerviosas a nivel de la columna cervical, y la rigidez articular es una característica distintiva. La resonancia magnética o la radiografía de la columna cervical puede ayudar a identificar los cambios degenerativos en las articulaciones intervertebrales, diferenciando esta condición del síndrome de salida torácica.
Por otro lado, los tumores del surco pulmonar superior (como el tumor de Pancoast) pueden presentar síntomas similares a los del síndrome de salida torácica debido a su localización cerca de las estructuras neurovasculares del cuello y la parte superior del tórax. Estos tumores, que son típicamente malignos, pueden infiltrar las raíces nerviosas del plexo braquial, provocando dolor, debilidad y parestesias en el brazo y la mano. La diferencia clave es que los tumores del surco pulmonar superior generalmente se asocian con síntomas sistémicos, como pérdida de peso, sudoración nocturna o disnea, y se pueden visualizar mediante estudios de imágenes como la tomografía computarizada o la resonancia magnética del tórax, lo que facilita su diagnóstico diferencial con el síndrome de salida torácica.
Asimismo, las afecciones del cordón espinal cervical o las raíces nerviosas pueden causar síntomas similares a los del síndrome de salida torácica, especialmente cuando se ve comprometida la función nerviosa en las raíces cervicales, lo que puede generar dolor irradiado hacia el brazo y la mano. Sin embargo, las patologías del cordón espinal o de las raíces nerviosas suelen presentar otros síntomas neurológicos, como alteraciones de la marcha, disfunción esfinteriana o pérdida de reflejos en otras zonas del cuerpo. La resonancia magnética de la columna cervical es fundamental para visualizar la compresión medular o de las raíces nerviosas, lo que ayuda a diferenciar estas afecciones de los síndromes de salida torácica, que se originan en la compresión de las estructuras neurovasculares en la región del tórax y el cuello, sin involucrar al cordón espinal.
La periartrosis del hombro, también conocida como síndrome de hombro doloroso o capsulitis adhesiva, es una condición inflamatoria que afecta la cápsula articular del hombro y que provoca dolor y rigidez en la articulación. Aunque los síntomas de la periartrosis del hombro, como el dolor en el hombro y la limitación del movimiento, pueden parecer similares a los del síndrome de salida torácica, la principal diferencia radica en que la periartrosis del hombro se limita principalmente a la articulación glenohumeral, mientras que el síndrome de salida torácica involucra la compresión de las estructuras neurovasculares que atraviesan la salida torácica, afectando no solo la articulación del hombro, sino también los nervios y vasos sanguíneos que irrigan y permiten la movilidad de la extremidad superior. En los pacientes con periartrosis del hombro, los estudios de imagen como la resonancia magnética del hombro permiten visualizar el daño en la cápsula articular y los tejidos blandos alrededor de la articulación, lo cual ayuda a diferenciar esta patología de los síndromes de salida torácica.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de salida torácica se orienta principalmente hacia el alivio de la compresión del paquete neurovascular, compuesto por los nervios del plexo braquial y los vasos sanguíneos subclavios o axilares, que atraviesan la región del tórax y el cuello. Esta compresión es la causa fundamental de los síntomas característicos del síndrome, como dolor, debilidad, parestesias y problemas circulatorios en la extremidad superior. La estrategia terapéutica está dirigida a reducir o eliminar esta compresión para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
En más del 95% de los casos, el tratamiento conservador resulta ser eficaz y suficiente para manejar el síndrome de salida torácica. La fisioterapia juega un papel crucial en este enfoque, ya que permite mejorar la movilidad y la flexibilidad de la región cervical y del cinturón escapular, dos áreas clave donde la compresión puede ocurrir. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular están diseñados para aliviar la tensión sobre los músculos escaleno anterior y medio, que son a menudo responsables de la compresión del paquete neurovascular. Además, la fisioterapia puede ayudar a corregir posibles desequilibrios posturales que contribuyen a la compresión de las estructuras neurovasculares. La corrección de la postura es esencial, ya que posturas inadecuadas o mantenidas durante largos períodos de tiempo pueden agravar la compresión, especialmente en actividades repetitivas o que requieren movimientos por encima de la cabeza.
Asimismo, se recomienda que los pacientes eviten posturas o actividades que exacerben la compresión del paquete neurovascular. Estas actividades incluyen levantar objetos pesados, realizar movimientos repetitivos o mantener el brazo en posiciones elevadas o forzadas durante períodos prolongados. La identificación y modificación de estos factores de riesgo, junto con el control de cualquier condición subyacente como la obesidad o el envejecimiento, pueden ser fundamentales para reducir los síntomas y prevenir la progresión de la enfermedad.
En menos del 5% de los casos, cuando los tratamientos conservadores no son efectivos y los síntomas persisten o empeoran, se recurre al tratamiento quirúrgico. La cirugía se reserva generalmente para aquellos pacientes con compresión grave del paquete neurovascular que no responden al tratamiento conservador. El objetivo de la cirugía es descomprimir las estructuras afectadas, lo que puede implicar la resección de la primera costilla, la eliminación de una costilla cervical si está presente, o la liberación de los músculos escaleno.
Es importante destacar que la cirugía, aunque efectiva en muchos casos, es más probable que alivie la componente neurológica del síndrome, como el dolor y la debilidad asociados a la compresión de los nervios del plexo braquial, que la componente vascular. En muchos casos, la cirugía puede no ser tan eficaz para tratar los síntomas vasculares, como la isquemia arterial o la obstrucción venosa, ya que la compresión de los vasos sanguíneos puede ser más compleja de abordar y, a menudo, requiere un enfoque más específico o procedimientos adicionales, como la angioplastia o la intervención vascular.
El tratamiento quirúrgico, por tanto, debe ser cuidadosamente considerado, evaluando la severidad de los síntomas, la respuesta al tratamiento conservador y las condiciones específicas de cada paciente. Aunque es una opción válida en casos refractarios, la mayoría de los pacientes experimentan una mejoría significativa con medidas no quirúrgicas, lo que subraya la efectividad de la fisioterapia y la modificación de hábitos posturales en el manejo del síndrome de salida torácica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
