Síndromes pre y postcolecistectomía

Los síndromes pre y postcolecistectomía hacen referencia a un conjunto de síntomas que pueden presentarse antes y después de la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).
Síndrome precolecistectomía
Se refiere a la presencia de dolor biliar y otros síntomas gastrointestinales en pacientes que, a pesar de no presentar hallazgos diagnósticos claros en estudios radiográficos convencionales, pueden mostrar una disfunción en el vaciamiento de la vesícula biliar, que se observa en pruebas como la gammagrafía con colecistoquinina. La colecistectomía puede ser curativa en estos casos, aunque la histología de la vesícula extirpada puede revelar condiciones como colecistitis crónica o microlitiasis.
En un pequeño grupo de pacientes, principalmente mujeres, que experimentan dolor biliar, los estudios radiográficos convencionales del tracto gastrointestinal superior y la vesícula biliar —incluida la colangiografía— no muestran alteraciones significativas. Sin embargo, en estos casos, puede observarse una reducción marcada en el vaciamiento de la vesícula biliar en una gammagrafía de la vesícula biliar tras la inyección de colecistoquinina. Este hallazgo sugiere que la vesícula biliar no está funcionando adecuadamente, lo que podría justificar la necesidad de realizar una colecistectomía, la cual en muchos de estos casos resulta ser curativa.
El examen histológico de la vesícula biliar resecada, es decir, la evaluación microscópica de los tejidos de la vesícula biliar que se ha retirado, puede revelar signos de colecistitis crónica, una inflamación prolongada de la vesícula biliar, o microlitiasis, la presencia de pequeños cálculos o piedras dentro de la vesícula. En estos casos, a pesar de la ausencia de hallazgos radiográficos claros, la colecistectomía puede aliviar los síntomas del paciente.
Una consideración diagnóstica adicional en este tipo de pacientes es la disfunción del esfínter de Oddi, una condición que implica una alteración en el funcionamiento del esfínter que regula el flujo de bilis y jugos pancreáticos hacia el intestino delgado. Esta disfunción puede generar síntomas similares a los de la colecistitis, aunque su diagnóstico puede ser más complejo y requerir pruebas adicionales.
Síndrome postcolecistectomía
Se refiere a la persistencia o aparición de nuevos síntomas, como dolor abdominal, flatulencia e intolerancia a alimentos grasos, después de la cirugía. Estos síntomas pueden ser resultado de un diagnóstico incorrecto previo, o de complicaciones postquirúrgicas, como disfunción del esfínter de Oddi, coledocolitiasis o estenosis biliar. En algunos casos, la intervención adicional, como la esfinterotomía endoscópica, puede aliviar los síntomas, pero no siempre es completamente efectiva.
Tras la realización de una colecistectomía, algunos pacientes continúan experimentando síntomas similares a los previos, tales como dolor en el cuadrante superior derecho, flatulencia e intolerancia a los alimentos grasos. La persistencia de estos síntomas en este grupo de pacientes plantea la posibilidad de que el diagnóstico inicial haya sido incorrecto antes de la intervención quirúrgica. Entre los posibles diagnósticos erróneos se incluyen la esofagitis, pancreatitis, radiculopatía o enfermedades funcionales del intestino, que pueden manifestarse con síntomas similares a los del dolor biliar, pero que requieren un enfoque diagnóstico diferente.
Además, es fundamental descartar condiciones como la coledocolitiasis (presencia de cálculos en el conducto biliar común) o una estenosis del conducto biliar, que podrían causar dolor persistente tras la colecistectomía. Para ello, se recomienda el uso de técnicas de imagen avanzadas, como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (resonancia magnética de los conductos biliares) o la ecografía endoscópica, que permiten una visualización detallada de los conductos biliares y pueden identificar obstrucciones o alteraciones estructurales.
El dolor persistente también puede estar relacionado con otras complicaciones postoperatorias, como la dilatación del remanente del conducto cístico, la formación de neuromas en la pared del conducto, la aparición de granulomas por cuerpos extraños, el síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior o la tracción sobre el conducto biliar debido a un conducto cístico largo. Cada una de estas condiciones puede generar molestias o dolor en la zona del abdomen superior derecho, lo que complica la interpretación clínica y puede llevar a la persistencia de los síntomas después de la cirugía.
La presentación clínica de dolor en el cuadrante superior derecho, escalofríos, fiebre o ictericia sugiere la posibilidad de una enfermedad del tracto biliar. En estos casos, se recomienda la ecografía endoscópica para demostrar o excluir la presencia de cálculos o estenosis en los conductos biliares. El dolor biliar asociado con niveles elevados de las pruebas bioquímicas hepáticas o con la presencia de un conducto biliar dilatado, en ausencia de una lesión obstructiva evidente, sugiere la disfunción del esfínter de Oddi, una alteración funcional que afecta la regulación del flujo biliar hacia el intestino delgado.
Cuando el dolor biliar se asocia con un aumento de las pruebas bioquímicas hepáticas (al menos al doble de los valores normales) o con la dilatación del conducto biliar, la manometría biliar puede ser útil para documentar la presencia de presiones elevadas en la base del esfínter de Oddi, lo que indica una disfunción del esfínter. Este trastorno, conocido como «trastorno del esfínter», antes denominado disfunción del esfínter de Oddi tipo II, es caracterizado por una alteración en el funcionamiento normal de este esfínter, lo que puede causar dolor y otros síntomas. Sin embargo, la manometría biliar no es necesaria cuando, además de los niveles elevados de pruebas bioquímicas hepáticas y la dilatación del conducto biliar, existe una estenosis del esfínter (anteriormente conocida como disfunción tipo I del esfínter de Oddi). Esta condición está asociada con un alto riesgo de pancreatitis, lo que subraya la importancia de identificarla de manera temprana.
Otros métodos de diagnóstico que han sido estudiados para evaluar la disfunción del esfínter de Oddi incluyen la gammagrafía biliar tras la administración intravenosa de morfina y la colangiopancreatografía por resonancia magnética después de la administración intravenosa de secretina. Estos enfoques pueden servir como pruebas de cribado para identificar alteraciones funcionales en el esfínter.
La esfinteroplastia endoscópica, un procedimiento que consiste en realizar una incisión en el esfínter de Oddi para aliviar la obstrucción o disfunción, puede ser efectiva para aliviar los síntomas en pacientes con trastorno del esfínter o estenosis. Sin embargo, algunos pacientes continúan experimentando dolor después del procedimiento, lo que sugiere que la respuesta clínica puede ser parcial. En aquellos casos en los que no se observan ni niveles elevados de pruebas bioquímicas hepáticas ni dilatación del conducto biliar (lo que se clasifica como «dolor funcional», anteriormente conocido como disfunción tipo III del esfínter de Oddi), se debe sospechar una fuente no biliar de los síntomas. En este grupo de pacientes, la esfinteroplastia biliar no suele ofrecer beneficios.
De manera análoga, también se han desarrollado criterios para la disfunción del esfínter pancreático, que involucra un trastorno similar en la regulación del flujo pancreático. Además, aunque no se observa una diferencia significativa en la tasa de comorbilidades psicosociales entre los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi y la población general, es importante considerar un enfoque integral que también valore los aspectos psicológicos y sociales del paciente.
En los casos refractarios, en los que los síntomas no se resuelven con los tratamientos convencionales, se puede considerar la opción de una esfinteroplastia quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico, lo que puede ofrecer alivio en pacientes con disfunción persistente del esfínter.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Beyer G et al. Definition of age-dependent reference values for the diameter of the common bile duct and pancreatic duct on MRCP: a population-based, cross-sectional cohort study. Gut. 2023;72:1738. [PMID: 36828626]
- Coté GA et al. Characteristics of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography for sphincter of Oddi disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:e627. [PMID: 33716141]
