La artritis gotosa constituye una enfermedad inflamatoria desencadenada por el depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones y en otros tejidos. Esta patología representa la manifestación clínica más importante de la hiperuricemia sostenida, condición metabólica en la cual las concentraciones séricas de ácido úrico exceden la capacidad de solubilidad del urato en el plasma y en los líquidos corporales. Cuando esta sobresaturación persiste, el urato precipita y forma cristales microscópicos capaces de depositarse principalmente en articulaciones periféricas, tendones y tejidos periarticulares. La consecuencia inmediata de este depósito es una intensa respuesta inflamatoria mediada por células del sistema inmunológico innato.
La artritis gotosa aguda se caracteriza por la aparición súbita de dolor articular intenso, acompañado de edema, eritema, aumento de temperatura local y limitación funcional importante. La articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie es la localización clásica, aunque también pueden afectarse tobillos, rodillas, muñecas y codos. La intensidad del dolor se relaciona directamente con la activación masiva de mecanismos inflamatorios inducidos por los cristales de urato monosódico.
El fundamento fisiopatológico de esta enfermedad radica en la interacción entre los cristales de urato y las células inmunitarias presentes en la membrana sinovial. Cuando los cristales se depositan en la articulación, son fagocitados por macrófagos y neutrófilos. Esta fagocitosis activa el inflamasoma NLRP3, complejo multiproteico intracelular responsable de inducir la producción de interleucina 1 beta, una de las citocinas proinflamatorias más potentes del organismo. La liberación de esta citocina estimula el reclutamiento de neutrófilos hacia el espacio articular y desencadena una cascada inflamatoria amplificada que incluye producción de prostaglandinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6.
Como resultado de esta respuesta inmunológica se produce vasodilatación local, aumento de la permeabilidad capilar, extravasación de líquido hacia los tejidos y estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas. Todo ello explica el dolor intenso, la inflamación y el enrojecimiento característicos de las crisis agudas de gota.
En el contexto de una crisis aguda, el objetivo terapéutico principal no consiste en disminuir inmediatamente las concentraciones séricas de ácido úrico, sino en controlar la respuesta inflamatoria que ya ha sido desencadenada por los cristales depositados en la articulación. Esta distinción terapéutica es fundamental para comprender el manejo clínico correcto de la enfermedad.
La reducción brusca de las concentraciones séricas de ácido úrico durante una crisis aguda puede agravar el cuadro inflamatorio. Este fenómeno ocurre porque las variaciones rápidas de uricemia alteran el equilibrio físico-químico existente entre el urato soluble y los depósitos cristalinos tisulares. Cuando las concentraciones séricas disminuyen abruptamente, parte de los depósitos de urato previamente estables pueden fragmentarse o movilizarse desde los tejidos hacia el espacio articular, aumentando la exposición inmunológica a nuevos cristales y potenciando la inflamación.
Desde el punto de vista inmunológico, la movilización adicional de cristales incrementa la activación del inflamasoma y perpetúa el reclutamiento de neutrófilos, prolongando el proceso inflamatorio. Por esta razón, el inicio intempestivo de tratamiento hipouricemiante durante un ataque agudo históricamente se ha asociado con exacerbación de síntomas y prolongación de la crisis. El organismo interpreta la liberación de nuevos cristales como una nueva agresión inflamatoria, lo cual perpetúa la producción de mediadores proinflamatorios.
En consecuencia, durante las crisis agudas el tratamiento se orienta prioritariamente a inhibir la inflamación y aliviar el dolor. Solo después de la resolución clínica del episodio inflamatorio se plantea la reducción sostenida de las concentraciones séricas de ácido úrico mediante tratamiento hipouricemiante a largo plazo.
Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con artritis gotosa aguda debido a su elevada eficacia antiinflamatoria y analgésica. Fármacos como naproxeno, indometacina e ibuprofeno son ampliamente utilizados porque actúan directamente sobre uno de los mecanismos centrales de la inflamación: la síntesis de prostaglandinas.
El mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos se basa en la inhibición de las enzimas ciclooxigenasa 1 y ciclooxigenasa 2. Estas enzimas participan en la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboxanos. Las prostaglandinas desempeñan un papel crucial en la generación de dolor, vasodilatación y aumento de permeabilidad vascular. Al inhibir su síntesis, los antiinflamatorios reducen significativamente el edema, el calor, el dolor y la sensibilidad articular.
La eficacia de estos medicamentos en la gota aguda depende de su administración temprana y en dosis antiinflamatorias completas. La intensidad de la inflamación inducida por cristales de urato requiere concentraciones farmacológicas suficientes para bloquear de manera efectiva la cascada inflamatoria. Por ello, los antiinflamatorios no esteroideos se administran generalmente en dosis máximas terapéuticas durante varios días hasta lograr resolución clínica.
El naproxeno, por ejemplo, suele administrarse en dosis de quinientos miligramos cada doce horas, mientras que la indometacina puede utilizarse en dosis de cincuenta miligramos cada ocho horas durante las fases iniciales del ataque. Una vez que los síntomas comienzan a mejorar, las dosis pueden reducirse progresivamente.
La duración habitual del tratamiento oscila entre cinco y diez días, dependiendo de la severidad del episodio y de la respuesta clínica del paciente. La interrupción prematura del tratamiento puede permitir la reactivación de la inflamación residual y favorecer recaídas tempranas.
Sin embargo, los antiinflamatorios no esteroideos poseen limitaciones importantes derivadas de sus efectos adversos. La inhibición de ciclooxigenasa 1 reduce la producción de prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica, favoreciendo erosiones, gastritis y úlceras pépticas. Además, estos medicamentos disminuyen el flujo sanguíneo renal al reducir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras renales, lo cual puede deteriorar la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente.
Por esta razón, los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados en individuos con úlcera péptica activa, insuficiencia renal significativa, insuficiencia cardíaca descompensada o antecedentes de hipersensibilidad a estos fármacos. También deben utilizarse con precaución en pacientes ancianos debido al mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal y renal.
Cuando los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados o resultan ineficaces, los corticosteroides representan una alternativa terapéutica altamente eficaz. Estos medicamentos poseen una potente acción antiinflamatoria derivada de su capacidad para inhibir múltiples etapas de la respuesta inmunológica.
Los corticosteroides actúan suprimiendo la expresión de genes proinflamatorios y reduciendo la producción de citocinas como interleucina 1, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa. Asimismo, inhiben la migración de neutrófilos y disminuyen la permeabilidad capilar. El resultado es una reducción rápida del edema y del dolor articular.
La prednisona oral se utiliza frecuentemente en pacientes con afectación poliarticular o con contraindicaciones para antiinflamatorios no esteroideos. En casos de compromiso monoarticular, la infiltración intraarticular de corticosteroides puede proporcionar alivio rápido y localizado con menor exposición sistémica.
Otra opción terapéutica importante es la colchicina. Este fármaco ejerce su acción mediante inhibición de la polimerización de microtúbulos en neutrófilos, interfiriendo con la migración celular y con la liberación de mediadores inflamatorios. La colchicina no reduce directamente las concentraciones séricas de ácido úrico, sino que disminuye la inflamación inducida por cristales. Su eficacia es mayor cuando se administra en las primeras horas del ataque agudo.
No obstante, la colchicina posee un margen terapéutico estrecho y puede provocar efectos adversos gastrointestinales importantes, especialmente diarrea, náusea y vómito. En pacientes con insuficiencia renal o hepática, el riesgo de toxicidad aumenta considerablemente.
Además del tratamiento farmacológico, las medidas no farmacológicas tienen importancia complementaria. El reposo de la articulación afectada disminuye el estrés mecánico y reduce el dolor. La elevación de la extremidad favorece el retorno venoso y disminuye el edema. Las compresas frías pueden disminuir temporalmente la inflamación mediante vasoconstricción local y reducción de actividad metabólica tisular.
La hidratación adecuada constituye otra medida importante debido a que favorece la excreción renal de ácido úrico y reduce el riesgo de formación de cálculos renales de urato. Asimismo, se recomienda evitar alcohol y alimentos ricos en purinas durante las crisis agudas, ya que pueden contribuir al aumento de uricemia.
Aunque el control inmediato de la inflamación constituye la prioridad durante las crisis agudas, el tratamiento integral de la gota requiere posteriormente una estrategia de reducción sostenida de ácido úrico. Esto se debe a que la persistencia de hiperuricemia favorece nuevos depósitos cristalinos y perpetúa el riesgo de recurrencias, formación de tofos y daño articular crónico.
Los inhibidores de xantina oxidasa, como alopurinol y febuxostat, reducen la producción de ácido úrico al bloquear la conversión de hipoxantina y xantina en ácido úrico. Por otra parte, los agentes uricosúricos incrementan la excreción renal de urato. El objetivo terapéutico a largo plazo es mantener concentraciones séricas de ácido úrico por debajo del punto de saturación, generalmente menores de seis miligramos por decilitro.
La instauración de terapia hipouricemiante debe realizarse cuidadosamente y acompañarse frecuentemente de profilaxis antiinflamatoria con colchicina o antiinflamatorios no esteroideos a dosis bajas, debido a que las fluctuaciones iniciales de uricemia pueden precipitar nuevas crisis.
De esta manera, el manejo de la artritis gotosa comprende dos fases terapéuticas claramente diferenciadas. Durante la fase aguda, el objetivo prioritario es suprimir la inflamación y aliviar el dolor mediante antiinflamatorios no esteroideos, colchicina o corticosteroides. Posteriormente, una vez resuelta la inflamación aguda, se implementa el tratamiento hipouricemiante destinado a prevenir recurrencias y evitar la progresión estructural de la enfermedad.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Manual MSD. Gota – Trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo. (MSD Manuals)
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- SciELO México. Gota. (scielo.org.mx)
- SEMERGEN Medicina de Familia. Gota tofácea crónica. (www.elsevier.com)
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