Tratamiento curativo del cáncer de mama
El tratamiento curativo del cáncer de mama se basa en la premisa de que, en etapas tempranas de la enfermedad, es posible erradicar completamente el tumor y lograr la curación del paciente. La mayoría de los pacientes diagnosticados con cáncer de mama en estadio temprano pueden beneficiarse de un tratamiento que tenga como objetivo la curación, especialmente aquellos en estadios clínicos I, II y III. Estos estadios se caracterizan por tumores localizados o relativamente limitados, donde la intervención terapéutica puede ser más efectiva para eliminar las células malignas y prevenir la recurrencia del cáncer.
En los casos de cáncer de mama en estadio clínico I y II, la enfermedad aún se encuentra confinada dentro de la mama o en los ganglios linfáticos regionales. En estos escenarios, el tratamiento curativo generalmente involucra una combinación de cirugía y, en algunos casos, radioterapia o terapia sistémica (quimioterapia y/o terapia hormonal), según las características del tumor. En los pacientes con cáncer de mama en estadio clínico III, aunque el tumor puede ser más grande o haber invadido los ganglios linfáticos cercanos, todavía es posible alcanzar la curación mediante tratamientos agresivos, que pueden incluir una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia.
En los casos de tumores localmente avanzados, como los clasificados en los estadios T3 y T4, o incluso aquellos que presentan características inflamatorias, el tratamiento curativo también puede ser viable. Sin embargo, en estas situaciones es necesario recurrir a lo que se conoce como terapia multimodal, que involucra el uso de varias modalidades de tratamiento de forma simultánea o secuencial, como la quimioterapia, la cirugía, la radioterapia y, en ocasiones, terapias dirigidas o hormonales. La combinación de estas terapias permite reducir el tamaño del tumor, controlar la enfermedad localmente y mejorar las posibilidades de curación, incluso en casos más complejos.
Sin embargo, cuando el cáncer de mama se diagnostica en un estadio más avanzado, como el estadio IV, que implica la presencia de metástasis a distancia (es decir, células tumorales que se han diseminado fuera de la mama y los ganglios linfáticos regionales a otros órganos del cuerpo), el objetivo del tratamiento cambia. En estos casos, la curación ya no es posible debido a la diseminación de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento pasa a enfocarse en el control de los síntomas, la mejora de la calidad de vida y la prolongación de la supervivencia del paciente. Este enfoque se denomina tratamiento paliativo, y es adecuado para todos los pacientes en estadio IV y para aquellos que presentan cánceres locales que no pueden ser extirpados por cirugía debido a su ubicación o extensión.
Elección y Momento de la Terapia Primaria
La extensión de la enfermedad y su agresividad biológica son factores determinantes fundamentales para el pronóstico de los pacientes con cáncer de mama y para el éxito de la terapia primaria. Estos factores influencian directamente la capacidad del tratamiento para erradicar el tumor, prevenir la recurrencia y mejorar las tasas de supervivencia a largo plazo. La extensión de la enfermedad se refiere al grado en que el cáncer se ha diseminado localmente o a través de los ganglios linfáticos regionales, mientras que la agresividad biológica está relacionada con las características moleculares y celulares del tumor, como la rapidez con que crece y se propaga.
El estadio clínico y patológico del cáncer, que se determina a través de estudios de imagen y biopsias, proporciona información valiosa sobre la extensión y la localización del tumor, pero estos métodos son imprecisos y no siempre reflejan la totalidad del comportamiento biológico del cáncer. El estadio clínico se basa en la observación de la enfermedad a nivel macroscópico, mientras que el estadio patológico se refiere al análisis microscópico de las muestras tumorales. Sin embargo, ambos métodos tienen limitaciones, ya que no capturan completamente la heterogeneidad molecular del cáncer, que es crucial para predecir cómo responderá el tumor a diferentes tipos de tratamiento.
Aparte del estadio clínico y patológico, existen otros factores que proporcionan información crucial sobre el pronóstico y la respuesta al tratamiento. El grado del tumor, que evalúa cuán anormales son las células tumorales en comparación con las células normales, es un indicador clave de la agresividad del cáncer. Además, las pruebas de receptores hormonales (para los receptores de estrógeno y progesterona), la amplificación del gen HER2 y los ensayos genómicos proporcionan información adicional sobre las características moleculares del tumor. Los tumores que son positivos para los receptores hormonales pueden responder a terapias que bloquean la acción de las hormonas, mientras que los tumores con amplificación de HER2 pueden beneficiarse de terapias dirigidas contra esta proteína. Los ensayos genómicos, por su parte, pueden identificar características moleculares que sugieren una mayor probabilidad de recurrencia, lo que permite a los médicos ajustar la terapia de manera más personalizada. Aunque estos factores son fundamentales para predecir la respuesta a la terapia sistémica, como la quimioterapia y las terapias dirigidas, no son tan útiles para determinar el tipo de terapia local, como la cirugía o la radioterapia.
Una excepción a esta regla es la presencia de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, que son alteraciones hereditarias que aumentan significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de mama y otros tipos de cáncer. Las mutaciones en estos genes no solo pueden influir en las opciones de tratamiento sistémico, sino también en las opciones de tratamiento local, ya que los pacientes con estas mutaciones pueden tener una mayor probabilidad de recurrencia local y pueden beneficiarse de estrategias de tratamiento más agresivas. Debido a las implicaciones clínicas importantes de estas mutaciones, se recomienda realizar pruebas genéticas en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado, lo que permite un enfoque de tratamiento más preciso y personalizado.
Tradicionalmente, el tratamiento estándar para los cánceres de mama en estadio I, estadio II y la mayoría de los casos de estadio III ha sido la resección quirúrgica del tumor, seguida de radioterapia adyuvante (es decir, posterior a la cirugía) o terapia sistémica, o ambas, dependiendo de las características específicas del tumor. Este enfoque tiene como objetivo eliminar el tumor primario y cualquier posible micrometástasis en los ganglios linfáticos cercanos o en otras áreas de la mama.
En los casos de tumores grandes o tumores con características específicas que sugieren un alto riesgo de recurrencia, se puede optar por administrar quimioterapia antes de la cirugía, lo que se conoce como tratamiento neoadyuvante. Este enfoque tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor, lo que facilita la cirugía y, en algunos casos, puede permitir que los pacientes que inicialmente serían candidatos para una mastectomía (extirpación total de la mama) sean candidatos para una cirugía menos invasiva, como la lumpectomía (extirpación solo del tumor). Además, la respuesta al tratamiento neoadyuvante proporciona información valiosa sobre la biología del tumor y puede influir en la decisión de administrar o no terapias sistémicas adicionales después de la cirugía. En algunos casos, este enfoque puede mejorar las tasas de supervivencia, especialmente en tipos de tumores más agresivos.
Es fundamental que los pacientes comprendan todas las opciones quirúrgicas disponibles, incluidas las opciones reconstructivas, antes de someterse a una cirugía, para que puedan tomar decisiones informadas sobre su tratamiento. En particular, los pacientes con tumores primarios grandes, cáncer inflamatorio o ganglios linfáticos visiblemente agrandados deben someterse a estudios de estadificación más exhaustivos para descartar la presencia de metástasis a distancia antes de la cirugía definitiva, lo que asegura que el tratamiento sea lo más adecuado posible.
Generalmente, la terapia sistémica adyuvante (quimioterapia, terapia hormonal o terapias dirigidas) se inicia una vez que la mama se ha curado adecuadamente, lo que ocurre entre cuatro y ocho semanas después de la cirugía. Aunque no existen estudios prospectivos que hayan definido de manera concluyente el momento ideal para iniciar la quimioterapia adyuvante, un estudio realizado en una sola institución con más de 6800 pacientes sugiere que la terapia sistémica debe iniciarse dentro de los 60 días posteriores a la cirugía, especialmente en mujeres con cáncer de mama en estadio II o III, cáncer de mama triple negativo o enfermedad HER2 positiva. Este período de tiempo es crucial para maximizar los beneficios de la terapia y reducir el riesgo de recurrencia del cáncer.
Tarjeta de repaso: 🌀TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
Fuente y lecturas recomendadas:
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Korde LA et al. Neoadjuvant chemotherapy, endocrine therapy, and targeted therapy for breast cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;39:1485. [PMID: 33507815]
