La epilepsia es un trastorno neurológico crónico caracterizado por la predisposición del cerebro a generar crisis epilépticas recurrentes. Estas crisis son episodios transitorios de actividad eléctrica anormal en las neuronas, lo que puede provocar alteraciones en la conducta, en la conciencia, en el tono muscular o en la percepción sensorial.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la epilepsia se origina debido a un desequilibrio en la excitabilidad neuronal, donde la actividad eléctrica se vuelve descontrolada. Esta desregulación puede ser causada por múltiples factores, que incluyen lesiones estructurales en el cerebro, trastornos metabólicos, infecciones, predisposición genética o condiciones idiopáticas, donde no se identifica una causa específica.
Las crisis epilépticas se clasifican en dos categorías principales: las crisis focales y las crisis generalizadas. Las crisis focales se originan en una región específica del cerebro y pueden manifestarse con síntomas motores, sensoriales o autonómicos, dependiendo de la zona afectada. Por otro lado, las crisis generalizadas implican una diseminación rápida de la actividad eléctrica por todo el cerebro y se caracterizan por la pérdida de conciencia y convulsiones tónico-clónicas.
El diagnóstico de la epilepsia se basa en la historia clínica del paciente, la observación de las crisis y la realización de estudios complementarios, como el electroencefalograma, que registra la actividad eléctrica cerebral. También se pueden realizar imágenes por resonancia magnética o tomografía computarizada para detectar anomalías estructurales.
El tratamiento de la epilepsia tiene como objetivo el control de las crisis y puede incluir la utilización de fármacos antiepilépticos, que actúan modulando la actividad eléctrica de las neuronas. En algunos casos, si las crisis son refractarias al tratamiento farmacológico, se pueden considerar otras opciones, como la cirugía, la estimulación del nervio vago o terapias dietéticas específicas, como la dieta cetogénica.
Medidas generales
La atención médica para los pacientes con epilepsia se centra en la administración de medicamentos con el objetivo de prevenir futuros episodios convulsivos. Generalmente, el tratamiento farmacológico se mantiene hasta que el paciente no ha experimentado crisis durante al menos dos años. Además, es fundamental aconsejar a los pacientes que eviten situaciones que puedan resultar peligrosas o potencialmente mortales en caso de que se presenten nuevas crisis. En muchos casos, la legislación local puede exigir a los médicos que informen a las autoridades competentes sobre aquellos pacientes que sufren convulsiones o episodios de alteración de la conciencia, lo que puede implicar la restricción de la conducción de vehículos durante un período de seis meses o conforme a lo estipulado por la normativa correspondiente tras una crisis no provocada.
Elección del Medicamento
La selección del medicamento antiepiléptico es un proceso que depende de varios factores, incluyendo el tipo de crisis epiléptica, el perfil de efectos secundarios del medicamento, la presencia de condiciones médicas coexistentes, la vía de metabolismo del fármaco, las interacciones entre medicamentos y el costo. En particular, en mujeres en edad fértil, es crucial considerar la potencial teratogenicidad de los medicamentos, así como sus interacciones con métodos anticonceptivos orales. Todos los antiepilépticos tienen el potencial de ser teratogénicos; sin embargo, la teratogenicidad de los medicamentos más recientes para el control de crisis no está completamente establecida. A pesar de esto, es esencial administrar medicación antiepiléptica a las personas embarazadas que sufren de epilepsia para prevenir las crisis, ya que estas pueden representar serios riesgos para el feto, incluyendo trauma y hipoxia.
La dosis del anticonvulsivo seleccionado se incrementa gradualmente hasta lograr el control de las crisis o hasta que los efectos secundarios impidan mayores aumentos. Si las crisis persisten a pesar de haber alcanzado la dosis máxima tolerada, se añade un segundo medicamento, cuyo aumento de dosis dependerá de la tolerancia del paciente; el primer medicamento se retira de manera gradual. En la mayoría de los pacientes con un solo tipo de crisis, es posible lograr un control satisfactorio con un solo anticonvulsivo. Aunque el tratamiento con dos medicamentos puede reducir la frecuencia o la gravedad de las crisis, esto generalmente se acompaña de una mayor toxicidad. El uso de más de dos medicamentos rara vez resulta beneficioso, salvo en aquellos casos donde el paciente presenta diferentes tipos de crisis.
Monitoreo
El monitoreo del tratamiento antiepiléptico es una parte esencial del manejo de la epilepsia, dado que las diferencias individuales en el metabolismo de los medicamentos pueden provocar que una dosis específica produzca concentraciones sanguíneas variables en diferentes pacientes. Esta variabilidad tiene un impacto directo en la respuesta terapéutica, lo que significa que la misma dosis puede resultar efectiva en un paciente mientras que en otro puede ser insuficiente.
En términos generales, la dosis de un agente antiepiléptico se incrementa según la tolerancia del paciente hasta alcanzar la respuesta clínica deseada, sin que necesariamente el nivel del fármaco en suero deba ser un determinante exclusivo. Una vez que se alcanza una dosis que logra controlar las crisis o que representa la dosis máxima tolerada, se puede obtener un nivel mínimo de fármaco en estado estacionario, el cual se utiliza como referencia para futuros ajustes. Reexaminar este nivel se considera apropiado en diversas circunstancias, como durante el embarazo, si ocurre una crisis de ruptura, si se realiza un cambio en la dosis o si se añade otro medicamento al régimen que pudiera tener interacciones.
Es importante señalar que el rango terapéutico establecido por los laboratorios para un medicamento determinado sirve solo como guía. Muchos pacientes logran un buen control de las crisis sin efectos adversos incluso cuando sus niveles séricos exceden el rango estipulado, lo que implica que en estos casos no se requiere un ajuste de dosis.
Una de las causas más comunes de una concentración de medicamento inferior a la esperada para la dosis prescrita es la adherencia subóptima del paciente al tratamiento. La adherencia puede mejorarse limitando al mínimo el número de dosis diarias, lo cual simplifica el régimen de tratamiento. La toma irregular de los medicamentos puede conducir a crisis recurrentes o a estado de mal epiléptico, una condición grave que requiere atención médica inmediata. En ciertas situaciones, los pacientes que no son adherentes al tratamiento pueden beneficiarse más al no recibir medicación, dado que los efectos secundarios de los anticonvulsivos pueden ser significativos.
Todos los medicamentos anticonvulsivantes presentan efectos secundarios, que pueden variar en gravedad y frecuencia. Por ello, muchos de estos fármacos requieren un monitoreo de laboratorio tanto basal como regular para evaluar la función hepática, renal y otros parámetros relevantes. Este monitoreo es fundamental para prevenir complicaciones y ajustar el tratamiento según sea necesario.
Interrupción del tratamiento
La interrupción de la medicación en pacientes adultos con epilepsia es un proceso que debe ser considerado únicamente cuando han estado libres de crisis durante un período de al menos dos años. Este enfoque cauteloso se debe a que, si bien algunos pacientes pueden gestionar su condición sin tratamiento, no existe un método confiable para predecir quiénes serán capaces de mantener la remisión sin la intervención farmacológica.
Ciertos factores aumentan la probabilidad de que se produzcan crisis tras la suspensión de la medicación. Entre estos, se incluyen:
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Duración de la Epilepsia: Los pacientes que han tenido epilepsia durante un periodo prolongado antes de alcanzar la remisión tienen un riesgo más elevado de experimentar recurrencias.
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Duración de la Remisión: Aquellos que han mantenido la remisión por un periodo breve presentan un mayor riesgo de recaída.
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Respuesta Inicial a la Terapia: Los pacientes que inicialmente no respondieron de manera efectiva al tratamiento tienen más probabilidades de presentar crisis tras la interrupción de la medicación.
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Características de las Crisis: Los individuos con crisis focales o con múltiples tipos de crisis son más propensos a la recurrencia.
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Edad de Inicio: El inicio de las crisis en la adultez se asocia con un mayor riesgo de recaída en comparación con el inicio en la infancia.
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Anomalías Electroencefalográficas: La persistencia de anormalidades en el electroencefalograma, incluso en ausencia de crisis, puede indicar un mayor riesgo de recurrencia.
El proceso de discontinuación de la medicación debe ser gradual, llevándose a cabo durante varias semanas o meses. Esto es fundamental para minimizar el riesgo de provocar crisis en el momento de la retirada. Es recomendable que se eliminen los medicamentos uno a la vez, permitiendo así un monitoreo más eficaz de la respuesta del paciente y facilitando la identificación de cualquier posible recurrencia.
Si, tras la interrupción de la medicación, se presentan crisis, el tratamiento debe reanudarse utilizando el régimen que había sido previamente efectivo para el paciente. Este enfoque garantiza que el individuo reciba nuevamente el control necesario de sus síntomas y minimiza los riesgos asociados con la reaparición de las crisis.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia se considera para aquellos pacientes que experimentan crisis refractarias a dos o más medicamentos antiepilépticos. Este enfoque es una opción valiosa, especialmente en casos donde las intervenciones farmacológicas no han logrado un control adecuado de las crisis, lo que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.
La cirugía es más eficaz cuando existe un único foco convulsivo bien definido, siendo la región del lóbulo temporal la más comúnmente asociada con buenos resultados. Esto se debe a que, en muchos pacientes, las crisis epilépticas se originan en áreas específicas del cerebro, y la resección de estas zonas puede eliminar la fuente de la actividad eléctrica anormal. Estudios han demostrado que entre el 50% y el 70% de los pacientes seleccionados adecuadamente permanecen libres de crisis a largo plazo tras la cirugía, lo que resalta la eficacia de esta intervención en el tratamiento de la epilepsia.
Además de la resección quirúrgica, existen otras técnicas aprobadas para el tratamiento de la epilepsia refractaria a medicamentos:
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Terapia Térmica Intersticial con Láser: Esta técnica utiliza láseres para destruir el tejido cerebral anormal que provoca las crisis. Es menos invasiva que la resección tradicional y permite una recuperación más rápida.
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Estimulación Cerebral Profunda: Consiste en implantar electrodos en áreas específicas del cerebro para regular la actividad eléctrica y reducir la frecuencia de las crisis. Esta técnica ha mostrado eficacia en algunos pacientes con epilepsia refractaria.
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Estimulación Cortical Responsiva: Este método implica la colocación de un dispositivo que detecta la actividad epiléptica en el cerebro y proporciona impulsos eléctricos para prevenir la crisis antes de que ocurra.
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Estimulación del Nervio Vago: Este enfoque utiliza un dispositivo implantado que envía impulsos eléctricos al nervio vago, lo que puede ayudar a reducir la frecuencia y la intensidad de las crisis en algunos pacientes.
La selección de pacientes para cirugía es un proceso crítico que involucra una evaluación exhaustiva. Los criterios incluyen la duración y tipo de epilepsia, la respuesta previa a la medicación, la localización del foco convulsivo y la evaluación neuropsicológica del paciente. Además, se requiere una adecuada preparación y seguimiento postoperatorio para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos.
Circunstancias especiales
Convulsiones aisladas
Los episodios convulsivos solitarios, definidos como un único ataque o una serie de crisis que ocurren en un corto periodo de tiempo, requieren un enfoque diagnóstico meticuloso para determinar si existe una causa subyacente que justifique un tratamiento específico. En pacientes que han experimentado un solo episodio convulsivo, es fundamental realizar una evaluación completa, incluyendo un electroencefalograma, preferiblemente dentro de las veinticuatro horas posteriores a la crisis. Este estudio es crucial para detectar cualquier anomalía en la actividad eléctrica cerebral que pueda estar relacionada con la crisis.
La evaluación de un episodio convulsivo solitario debe centrarse en descartar condiciones subyacentes que podrían requerir tratamiento específico. Entre estas condiciones se incluyen trastornos metabólicos, infecciones, lesiones estructurales en el cerebro y otras patologías neurológicas. En casos donde no se identifiquen causas tratables, el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes generalmente no se considera necesario, a menos que se presenten ataques adicionales o se descubra una patología que indique un riesgo elevado de recurrencia.
El riesgo de recurrencia de crisis después de un episodio solitario varía considerablemente según la población estudiada, con tasas reportadas que oscilan entre el 30% y el 70%. Este riesgo es especialmente elevado en pacientes que presentan lesiones estructurales en el cerebro o que muestran anomalías en el electroencefalograma. En estos casos, la vigilancia y el seguimiento son cruciales para determinar si se justifica el inicio de un tratamiento anticonvulsivante a largo plazo.
Es importante destacar que la epilepsia no debe diagnosticarse únicamente sobre la base de un episodio convulsivo solitario. En situaciones donde las crisis ocurren en el contexto de trastornos sistémicos transitorios y no recurrentes, como la hiponatremia o la hipoglucemia, el diagnóstico de epilepsia es inapropiado. En tales circunstancias, el tratamiento anticonvulsivante profiláctico a largo plazo es innecesario, ya que la causa subyacente de la crisis puede ser corregida sin necesidad de medicación antiepiléptica.
Convulsiones de abstinencia de alcohol
Las crisis convulsivas relacionadas con la abstinencia de alcohol representan un fenómeno clínico característico que se manifiesta generalmente como una o más crisis tónico-clónicas generalizadas. Estas crisis suelen ocurrir dentro de un periodo de 48 horas tras la interrupción del consumo de alcohol, especialmente después de un periodo de ingesta alta o prolongada. Es crucial entender los mecanismos subyacentes y las implicaciones de este tipo de crisis en el contexto del síndrome de abstinencia.
La ingesta crónica de alcohol provoca adaptaciones en el sistema nervioso central, que incluyen una disminución de la actividad del neurotransmisor inhibidor gamma-aminobutírico y un aumento en la excitación mediada por neurotransmisores excitatorios, como el glutamato. Cuando se interrumpe abruptamente el consumo de alcohol, se produce un estado de hiperexcitabilidad neuronal, que puede manifestarse clínicamente como crisis convulsivas.
Si las crisis presentan características focales en lugar de ser generalizadas, es importante considerar la posibilidad de una anormalidad estructural asociada, que a menudo puede tener un origen traumático. En estos casos, se recomienda realizar una evaluación diagnóstica exhaustiva, incluyendo estudios de imagen cerebral, para descartar lesiones o anomalías subyacentes.
El tratamiento con anticonvulsivantes para las crisis de abstinencia de alcohol no suele ser necesario, dado que estas crisis son autolimitadas y generalmente se resuelven sin intervención. Sin embargo, para prevenir la aparición de nuevas crisis durante el proceso de abstinencia, los benzodiazepinas se utilizan con eficacia y seguridad. Estos medicamentos actúan como depresores del sistema nervioso central, ayudando a restablecer el equilibrio neuronal durante la abstinencia.
Una complicación potencialmente grave del síndrome de abstinencia de alcohol es el estado de mal epiléptico, que se caracteriza por crisis prolongadas o recurrentes sin recuperación completa entre ellas. El manejo de esta condición se realiza siguiendo los protocolos convencionales para el estado de mal epiléptico, que pueden incluir la administración de benzodiazepinas y otros anticonvulsivantes según sea necesario.
Es importante resaltar que si el paciente se abstiene de consumir alcohol, es poco probable que se presenten nuevos episodios convulsivos relacionados con la abstinencia. La educación del paciente sobre los riesgos asociados con el consumo de alcohol y la importancia de la abstinencia es fundamental para prevenir la recurrencia de crisis y mejorar el pronóstico a largo plazo.
Estado tónico-clónico epiléptico
El estado de mal epiléptico tónico-clónico es una emergencia médica caracterizada por crisis convulsivas prolongadas o recurrentes sin recuperación completa entre ellas. Su manejo requiere una intervención rápida y efectiva, ya que puede tener consecuencias graves. La adherencia deficiente al régimen de anticonvulsivantes es la causa más común de este estado, aunque cualquier trastorno que pueda inducir una crisis única también puede ser responsable.
La tasa de mortalidad asociada con el estado de mal epiléptico puede alcanzar hasta el 20%. Entre los sobrevivientes, la incidencia de secuelas neurológicas y cognitivas es considerablemente alta. El pronóstico está influenciado tanto por la causa subyacente del estado epiléptico como por el tiempo transcurrido desde el inicio de las crisis hasta el inicio del tratamiento efectivo. Cuanto más prolongado sea el estado de mal epiléptico, mayor será el riesgo de daño cerebral y complicaciones.
El manejo inicial de esta condición crítica incluye el mantenimiento de la vía aérea, así como la administración intravenosa de dextrosa al 50% (25-50 mililitros) para abordar la posibilidad de hipoglucemia como factor desencadenante. Si las crisis continúan, se administra un bolo intravenoso de lorazepam a una dosis de 4 miligramos, administrado a una velocidad de 2 miligramos por minuto, pudiendo repetirse una vez tras diez minutos si es necesario. Alternativamente, se puede utilizar midazolam a una dosis intramuscular de 10 miligramos, con la posibilidad de repetir la dosis después de diez minutos.
También se puede administrar diazepam rectal en forma de gel a una dosis de 0.2 miligramos por kilogramo. Estas medidas iniciales suelen ser efectivas para detener las crisis durante un breve periodo, pero es fundamental monitorizar la respuesta del paciente, ya que la depresión respiratoria y la hipotensión pueden complicar el tratamiento.
Independientemente de la respuesta a lorazepam o midazolam, se debe administrar fosfenoitoin o fenitoína por vía intravenosa. Fosphenytoin, a una dosis de 18-20 miligramos equivalentes de fenitoína por kilogramo, se convierte rápidamente en fenitoína tras su administración intravenosa y es preferida por su menor probabilidad de causar reacciones en el sitio de infusión, su compatibilidad con soluciones intravenosas comunes y su administración a una tasa más rápida (150 miligramos equivalentes por minuto). En ausencia de fosfenoitoin, se puede administrar fenitoína a una dosis de 18-20 miligramos por kilogramo a una velocidad de 50 miligramos por minuto, teniendo en cuenta que no debe ser inyectada en soluciones que contengan glucosa debido a la posibilidad de precipitación.
Es prudente realizar un monitoreo electrocardiográfico durante la administración rápida de fosfenoitoin o fenitoína, ya que pueden desarrollarse arritmias. La hipotensión puede ocurrir, especialmente si también se ha administrado diazepam. Como alternativa o complemento, se pueden utilizar valproato intravenoso (dosis de carga de 20-40 miligramos por kilogramo administrados en 15 minutos, con una dosis máxima de 3000 miligramos) o levetiracetam (dosis de carga de 60 miligramos por kilogramo en 15 minutos, con una dosis máxima de 4500 miligramos) para el estado de mal epiléptico. Es importante evitar el uso de valproato en personas que puedan estar embarazadas debido a su teratogenicidad.
En el manejo del estado de mal epiléptico, si las crisis continúan después de las intervenciones iniciales, se puede administrar fenobarbital en una dosis de carga de 10 a 20 miligramos por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa, ya sea mediante inyección lenta o intermitente a una velocidad de 50 miligramos por minuto. Es importante señalar que esta terapia está asociada con una alta incidencia de depresión respiratoria y hipotensión, lo que requiere una monitorización cuidadosa.
Si las medidas anteriores no logran controlar las crisis, puede ser necesario iniciar un estado de anestesia general con asistencia ventilatoria. Algunos expertos sugieren que se proceda directamente a la anestesia general si las convulsiones no cesan tras la carga inicial de 18 a 20 miligramos equivalentes de fenitoína por kilogramo. En este contexto, el uso de midazolam intravenoso puede ser eficaz para controlar el estado de mal epiléptico refractario; la dosis de carga recomendada es de 0.2 miligramos por kilogramo, seguida de una infusión continua de 0.05 a 0.2 miligramos por kilogramo por hora.
Otra opción es el propofol, que puede administrarse como un bolo intravenoso de 1 a 2 miligramos por kilogramo, seguido de una infusión de 2 a 15 miligramos por kilogramo por hora, ajustándose según la respuesta del paciente. Alternativamente, el pentobarbital también puede ser utilizado, con una dosis intravenosa de 5 a 15 miligramos por kilogramo, seguida de una infusión continua de 0.5 a 4 miligramos por kilogramo por hora.
Una vez que el estado de mal epiléptico está controlado, es fundamental iniciar un programa de medicación oral para el manejo a largo plazo de las crisis. Este plan debe basarse en una evaluación cuidadosa de la respuesta del paciente a los tratamientos administrados y las características de su epilepsia. Además, es crucial llevar a cabo investigaciones para determinar la causa subyacente del estado de mal epiléptico. Esto puede incluir estudios de imagen, análisis de laboratorio y otras pruebas diagnósticas, con el fin de guiar el tratamiento futuro y prevenir la recurrencia de las crisis.
Estado epiléptico no convulsivo
El estado de mal epiléptico no convulsivo es una forma de crisis epiléptica que se presenta sin convulsiones motoras evidentes. En su lugar, los pacientes pueden mostrar un estado mental anormal fluctuante, confusión, disminución de la capacidad de respuesta y comportamientos automáticos, como movimientos repetitivos sin propósito aparente. Esta variante del estado de mal epiléptico puede ser más difícil de reconocer que su contraparte convulsiva, lo que puede llevar a un retraso en el diagnóstico y tratamiento.
La confirmación del estado de mal epiléptico no convulsivo se realiza mediante electroencefalografía, que permite identificar patrones anormales de actividad eléctrica en el cerebro. En muchos casos, se pueden observar descargas epileptiformes o un aumento de la actividad theta o delta, lo que sugiere la presencia de actividad epiléptica a pesar de la ausencia de convulsiones motoras. Este hallazgo es crucial, ya que el diagnóstico correcto es fundamental para guiar el tratamiento adecuado.
El enfoque terapéutico para el estado de mal epiléptico no convulsivo sigue principios similares a los utilizados en el manejo del estado de mal epiléptico convulsivo. Aunque el tratamiento suele incluir la administración de medicamentos anticonvulsivantes, la necesidad de anestesia intravenosa no es común en este tipo de estado epiléptico. En cambio, se puede optar por fármacos que modulan la actividad eléctrica cerebral sin la necesidad de inducir una anestesia general.
El manejo puede comenzar con benzodiazepinas para estabilizar la actividad eléctrica y mejorar el estado mental del paciente. Posteriormente, se pueden utilizar otros anticonvulsivantes, como fosfenoitoin o levetiracetam, para mantener el control a largo plazo y prevenir recurrencias. La vigilancia clínica y el monitoreo continuo son esenciales para evaluar la respuesta al tratamiento y realizar ajustes según sea necesario.
El pronóstico del estado de mal epiléptico no convulsivo está más relacionado con la causa subyacente del trastorno que con la presencia continua de las crisis. Factores como la duración del estado de mal epiléptico, la etiología y la salud general del paciente son determinantes clave en el resultado a largo plazo. Por lo tanto, es fundamental investigar y tratar cualquier condición médica que pueda estar contribuyendo al estado de mal epiléptico, ya sea una infección, un trauma cerebral, un trastorno metabólico o cualquier otra patología neurológica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Ahmad S et al. Surgical treatments of epilepsy. Semin Neurol. 2020;40:696. [PMID: 33176368]
- Marson A et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, noninferiority, multicentre, phase 4, randomized controlled trial. Lancet. 2021;397:1363. [PMID: 33838757]
- Marson A et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalized and unclassifiable epilepsy: an openlabel, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomized controlled trial. Lancet. 2021;397:1375. [PMID: 33838758]
