La epididimitis aguda es una inflamación del epidídimo, un conducto que forma parte del sistema reproductivo masculino. En su mayoría, la epididimitis aguda tiene un origen infeccioso, y esta puede clasificarse en dos grandes categorías, cada una con características clínicas y etiológicas específicas. Estas categorías dependen principalmente de la edad del paciente y de los agentes patógenos involucrados en la infección.
En primer lugar, se encuentran los casos de epididimitis aguda de origen infeccioso que están relacionados con enfermedades de transmisión sexual, que son más comunes en hombres jóvenes, generalmente menores de 35 años. En este grupo, la infección suele estar asociada a una uretritis, que es una inflamación de la uretra, y los agentes patógenos principales involucrados son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, dos bacterias responsables de las infecciones de transmisión sexual más comunes, la clamidia y la gonorrea, respectivamente. La vía de transmisión de estas infecciones es a través de contacto sexual, y la propagación de las bacterias a través de la uretra y el tracto genitourinario desencadena la inflamación en el epidídimo.
Adicionalmente, un subgrupo específico de hombres que practican el coito anal insertivo está en mayor riesgo de desarrollar epididimitis aguda debido a la transmisión de patógenos tanto sexuales como entericos. Las bacterias entericas, que provienen del tracto gastrointestinal, pueden acceder al sistema genitourinario a través de la uretra durante el contacto sexual. En estos casos, las infecciones por organismos entéricos pueden ser causadas por bacterias como Escherichia coli, Klebsiella, o Enterobacter, que suelen estar presentes en el tracto digestivo y pueden ascender desde la uretra hasta el epidídimo.
Por otro lado, los casos no relacionados con la transmisión sexual son más comunes en hombres mayores de 35 años y están generalmente vinculados a infecciones del tracto urinario y prostatitis. En este tipo de epididimitis, la causa principal de la infección son los bacilos gramnegativos entéricos, bacterias que habitualmente colonizan el tracto gastrointestinal. La infección suele originarse en la uretra y ascender por los conductos deferentes hasta alcanzar el epidídimo. Estas infecciones pueden desencadenarse por la presencia de una infección urinaria preexistente o por la inflamación de la próstata. En estos pacientes, la vía de infección sigue siendo la uretral, pero las bacterias que causan la infección tienen un perfil diferente, ya que provienen de los intestinos y no de las enfermedades de transmisión sexual.
Un fenómeno adicional que debe ser considerado es la relación entre ciertos fármacos y la aparición de epididimitis. Un ejemplo notable es el caso de la amiodarona, un medicamento utilizado principalmente en el tratamiento de trastornos cardíacos como la arritmia. En algunos casos, se ha observado que la amiodarona puede inducir una forma de epididimitis autolimitada, la cual parece estar relacionada con una respuesta dependiente de la dosis. Esto significa que la severidad o la aparición de la inflamación epididimal está vinculada a la cantidad del fármaco administrado. La amiodarona, por sus características farmacológicas, puede generar efectos adversos en varios sistemas del cuerpo, y la inflamación en el epidídimo es una de las posibles manifestaciones de su toxicidad.
Manifestaciones clínicas
La epididimitis aguda se caracteriza por una serie de hallazgos clínicos, que incluyen tanto síntomas como signos físicos, los cuales pueden estar relacionados con diversas condiciones preexistentes o situaciones que predisponen al paciente a desarrollar la enfermedad. Los síntomas iniciales suelen aparecer después de situaciones que alteran el flujo normal de la orina o que provocan una irritación en el tracto urinario. Entre las causas comunes se incluyen una micción disfuncional crónica, la retención urinaria, la colocación de un catéter uretral, la actividad sexual o un trauma en la región genital. Cada uno de estos factores puede facilitar la entrada de microorganismos patógenos al epidídimo, desencadenando la inflamación.
En cuanto a los síntomas más comunes, los pacientes a menudo experimentan dolor localizado en el escroto, el cual puede irradiarse a lo largo del cordón espermático y, en algunos casos, hacia el flanco. Este dolor, que es un síntoma cardinal de la inflamación epididimal, puede estar asociado con una sensación generalizada de malestar en la región pélvica y abdominal baja. Además, la hinchazón del escroto es uno de los signos más visibles de la enfermedad, y la sensibilidad aumentada en esta área es evidente al tacto, lo que contribuye al diagnóstico clínico. La inflamación escrotal suele ser bilateral, aunque también puede afectar solo a un testículo.
En algunos casos, los pacientes pueden experimentar síntomas adicionales de uretritis, como dolor en la punta del pene y secreción uretral, que indican una posible infección de la uretra. La uretritis generalmente se asocia con dolor al orinar, y en el contexto de la epididimitis aguda, esto puede ser indicativo de una infección ascendente desde la uretra hacia el epidídimo. Asimismo, los síntomas de cistitis, como una sensación de irritación al orinar, urgencia y frecuencia miccional, pueden estar presentes, lo que sugiere una participación del tracto urinario inferior en el proceso infeccioso.
En los casos más graves de epididimitis aguda, los pacientes pueden desarrollar síntomas sistémicos, como fiebre, que reflejan una respuesta inflamatoria generalizada y un proceso infeccioso que se ha diseminado más allá del epidídimo. La fiebre puede ir acompañada de escalofríos, malestar general y sudoración, lo que indica que la infección está afectando el estado general de salud del paciente.
En cuanto a los hallazgos físicos durante el examen clínico, al principio del curso de la enfermedad, es posible que el epidídimo sea fácilmente distinguible del testículo debido a la inflamación localizada en esta estructura. Sin embargo, con el avance de la inflamación, tanto el epidídimo como el testículo pueden palparse como una masa agrandada y dolorosa, lo que puede dificultar la diferenciación entre ambas estructuras. La presencia de una masa palpable en el escroto es un signo característico de la enfermedad, y su tamaño y consistencia pueden variar según la gravedad de la inflamación.
En algunos casos, puede desarrollarse una hidrocele reactiva, que es una acumulación de líquido en el saco escrotal, lo que contribuye al aumento del volumen escrotal y a la sensación de pesadez. Este fenómeno es una respuesta del organismo a la inflamación del epidídimo, y su presencia puede ser un indicio de que la inflamación está afectando las estructuras adyacentes al epidídimo, como el testículo.
Durante el examen físico, la próstata puede estar sensible al tacto en el examen rectal, lo que sugiere que la infección se ha extendido hacia esta glándula. La prostatitis, o inflamación de la próstata, a menudo acompaña a la epididimitis en hombres mayores, y su presencia puede indicar que la infección ha afectado tanto el tracto urinario inferior como las glándulas reproductivas. La sensibilidad prostática puede ser un hallazgo importante para el diagnóstico diferencial y para orientar el tratamiento adecuado.
Exámenes diagnósticos
Uno de los primeros hallazgos que se observa en un hemograma de un paciente con epididimitis aguda es la leucocitosis, que indica un aumento en el número de leucocitos (glóbulos blancos) en la sangre. Este aumento refleja una respuesta inflamatoria del sistema inmunológico frente a la infección. Además de la leucocitosis, es común observar un desplazamiento a la izquierda en el recuento de leucocitos, lo que significa que hay un incremento en el número de formas inmaduras de leucocitos, como los bandas (neutrófilos jóvenes). Este hallazgo es característico de infecciones bacterianas y refleja la rápida respuesta del cuerpo ante la presencia de patógenos invasores.
En los casos de epididimitis de transmisión sexual, el diagnóstico microbiológico se realiza a menudo mediante la tinción de Gram de una muestra de secreción uretral. Este procedimiento puede ser muy útil para identificar la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares, que son característicos de Neisseria gonorrhoeae, el agente causante de la gonorrea. La identificación de estos diplococos en las células epiteliales de la muestra de secreción uretral puede ser diagnóstica de una epididimitis asociada con gonorrea. En caso de que no se visualicen estos diplococos, pero sí se encuentren leucocitos en la muestra sin organismos visibles, esto indica una uretritis no gonocócica, en la que Chlamydia trachomatis es el patógeno más probable. Esta distinción es importante porque las infecciones por Chlamydia trachomatis requieren un enfoque terapéutico diferente al de las infecciones gonocócicas.
Por otro lado, en los casos de epididimitis no transmitida sexualmente, que suelen ocurrir en hombres mayores de 35 años y están relacionadas con infecciones del tracto urinario, los hallazgos de laboratorio en el análisis de orina son reveladores. El análisis de orina suele mostrar piuria, es decir, la presencia de leucocitos en la orina, lo que indica una infección o inflamación en las vías urinarias. También puede observarse bacteriuria, que es la presencia de bacterias en la orina, lo que confirma la existencia de una infección bacteriana. En algunos casos, el análisis de orina puede revelar hematuria, que es la presencia de sangre en la orina, un hallazgo que puede variar en grado dependiendo de la severidad de la infección o inflamación en el tracto urinario o en las estructuras adyacentes. Los cultivos de orina permiten identificar el patógeno específico causante de la infección y determinar su sensibilidad a los antibióticos, lo cual es esencial para guiar el tratamiento adecuado.
En cuanto a las técnicas de imagen, la ecografía escrotal es una herramienta útil cuando la exploración física no es concluyente o cuando existen dudas en el diagnóstico. La ecografía permite visualizar las estructuras dentro del escroto, incluyendo el epidídimo y el testículo, y ayuda a confirmar la presencia de inflamación en el epidídimo. Además, puede ser útil para descartar otras condiciones que puedan presentar síntomas similares, como torsión testicular o hernias. La ecografía también permite observar posibles complicaciones, como un hidrocele reactivo, que es una acumulación de líquido alrededor del testículo debido a la inflamación del epidídimo, o la formación de abscesos en casos graves de infección.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de epididimitis aguda debe ser realizado con precisión, ya que existen varias condiciones que pueden presentar síntomas similares y que deben ser diferenciadas adecuadamente. La ecografía escrotal juega un papel crucial en este diagnóstico diferencial, ya que permite visualizar con claridad las estructuras dentro del escroto, como el epidídimo y el testículo, ayudando a distinguir entre distintas patologías que puedan simular una epididimitis.
Una de las condiciones que debe considerarse en el diagnóstico diferencial es el tumor testicular. Aunque la epididimitis aguda y los tumores testiculares pueden causar dolor en la región escrotal, los tumores testiculares generalmente se presentan con un agrandamiento del testículo que es indoloro. Además, el análisis de orina en los tumores testiculares suele ser negativo, ya que no hay infección bacteriana involucrada. Durante el examen físico, el epidídimo se encuentra normal, mientras que la masa palpable está localizada en el testículo, lo cual es una característica distintiva. Por tanto, la ecografía escrotal puede ser fundamental para identificar una masa testicular sólida, característica de un tumor, y diferenciarla de la inflamación epididimal asociada con la epididimitis.
Otra condición importante a diferenciar es la torsión testicular, que es una emergencia quirúrgica en la que el testículo se retuerce sobre su eje, interrumpiendo el flujo sanguíneo. Esta condición, aunque más común en hombres prepuberales, también puede presentarse ocasionalmente en adultos jóvenes. Los síntomas de torsión testicular suelen comenzar de manera súbita, con un dolor agudo en el escroto, lo cual es un indicio importante para el diagnóstico. Sin embargo, a diferencia de la epididimitis, el análisis de orina en la torsión testicular generalmente no muestra signos de infección, ya que no hay involucramiento bacteriano. La ecografía escrotal es esencial para diferenciar esta condición, ya que en la torsión testicular se observa una alteración en el flujo sanguíneo testicular, lo que no ocurre en la epididimitis. Aunque el signo de Prehn, que consiste en la elevación del escroto para ver si se alivia el dolor, puede sugerir epididimitis (ya que suele mejorar el dolor en esta condición), no es un indicador confiable para el diagnóstico definitivo, ya que también puede estar presente en la torsión testicular o en otras patologías.
Una causa adicional de dolor en el área inguinal y escrotal es la piedra ureteral, especialmente cuando la piedra se encuentra en el extremo distal del uréter. En este caso, el dolor se irradia hacia la ingle y el escroto ipsilateral (del mismo lado), lo que puede confundirse con el dolor típico de la epididimitis. Sin embargo, a diferencia de la epididimitis, en la que el escroto es doloroso a la palpación debido a la inflamación, en el caso de la piedra ureteral, el escroto no es doloroso al tacto. La ecografía escrotal en estos casos suele ser normal, ya que no hay inflamación del epidídimo ni del testículo. El diagnóstico de piedra ureteral se confirma generalmente mediante estudios de imagen, como la tomografía computarizada, que pueden identificar la presencia de cálculos en el tracto urinario.
Tratamiento
El tratamiento de la epididimitis aguda debe ser integral, considerando tanto las medidas de manejo sintomático como las estrategias específicas para erradicar el agente causal de la infección. La gestión inicial se enfoca en aliviar los síntomas y controlar la inflamación, mientras que la terapia antimicrobiana se ajusta en función del patógeno identificado. El tratamiento debe adaptarse a las características del paciente, como su edad, las posibles vías de transmisión y las condiciones subyacentes.
En la fase aguda de la enfermedad, es fundamental implementar medidas que ayuden a reducir la inflamación y aliviar el dolor. El reposo en cama es recomendado para permitir que el cuerpo se recupere y para evitar el esfuerzo adicional en la zona afectada, lo que podría agravar los síntomas. Además, el hielo es una intervención eficaz para disminuir la inflamación escrotal, ya que ayuda a reducir la congestión y alivia el dolor. La elevación escrotal es otra recomendación terapéutica importante, ya que facilita el drenaje de la zona afectada, reduciendo la presión sobre los vasos sanguíneos y contribuyendo a disminuir la hinchazón. Estas medidas son esenciales para el manejo inicial de la epididimitis aguda, independientemente del agente causal.
En cuanto al tratamiento antimicrobiano, este debe estar orientado a erradicar el patógeno específico que está causando la infección. Para los casos de epididimitis de transmisión sexual, que ocurren principalmente en hombres menores de 35 años, el tratamiento se basa en una única inyección intramuscular de ceftriaxona 500 miligramos, que actúa eficazmente contra Neisseria gonorrhoeae, el agente causante de la gonorrea. A esta inyección se le agrega un tratamiento oral con doxiciclina 100 miligramos dos veces al día durante 10 días, que es altamente eficaz para tratar infecciones por Chlamydia trachomatis, el patógeno más frecuente en las infecciones no gonocócicas de transmisión sexual. Es importante resaltar que, en estos casos, las parejas sexuales de los últimos 60 días deben ser evaluadas y tratadas como corresponda, para evitar la reinfección y la propagación de la enfermedad.
En los hombres que practican el coito anal insertivo, hay un riesgo adicional de infecciones causadas por microorganismos tanto de transmisión sexual como entericos. Por lo tanto, además de la inyección intramuscular de ceftriaxona 500 miligramos, se les administra levofloxacina oral 500 miligramos diarios durante 10 días. Esta combinación de tratamientos cubre una gama más amplia de patógenos, incluyendo aquellos del tracto gastrointestinal, como Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos entéricos, que pueden ascender por el tracto urinario y llegar al epidídimo.
Por otro lado, en los casos de epididimitis no transmitida sexualmente, que son más comunes en hombres mayores de 35 años y suelen estar asociadas con infecciones del tracto urinario, el tratamiento se centra en el uso de levofloxacina 500 miligramos diarios durante 10 días. Este antibiótico tiene un amplio espectro de acción contra los bacilos gramnegativos entéricos, que son la causa principal de estas infecciones no transmitidas sexualmente. Es importante señalar que, en estos casos, no es necesario tratar a las parejas sexuales, ya que la infección no tiene origen en una transmisión sexual.
A pesar del tratamiento adecuado, si los síntomas y signos de la epididimitis no mejoran en un plazo de tres días, es crucial reevaluar el diagnóstico y el tratamiento. La falta de mejoría puede sugerir que el diagnóstico inicial no fue correcto, que el tratamiento antibiótico no es adecuado para el patógeno en cuestión, o que hay una complicación asociada, como un absceso epididimal, una torsión testicular o una infección resistente a los antibióticos. En tales casos, se deben realizar pruebas adicionales, como cultivos microbiológicos, estudios de imagen o una nueva valoración clínica, para ajustar el enfoque terapéutico y garantizar una recuperación completa del paciente.
Pronóstico
El pronóstico de la epididimitis aguda está estrechamente relacionado con la rapidez y adecuación del tratamiento iniciado. En general, cuando el tratamiento se administra de manera temprana y apropiada, los resultados suelen ser favorables, con la mayoría de los pacientes experimentando una resolución completa de la infección y la inflamación. Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunos síntomas pueden persistir temporalmente incluso después de que la infección haya sido tratada adecuadamente, especialmente si se desarrollan complicaciones asociadas con la inflamación escrotal.
Uno de los posibles hallazgos en el curso de la epididimitis aguda es la hidrocele reactiva, que se caracteriza por la acumulación de líquido alrededor del testículo como resultado de la inflamación del epidídimo. Este fenómeno es generalmente benigno y tiende a resolverse gradualmente con el tiempo a medida que la inflamación disminuye. Sin embargo, este proceso de resolución puede tomar más de cuatro semanas, ya que la reabsorción del líquido acumulado y la normalización del tejido epididimal inflamado requieren tiempo. La hinchazón escrotal significativa también puede persistir durante este período, lo que puede generar incomodidad en el paciente, pero en la mayoría de los casos no compromete de manera permanente la función testicular.
El tratamiento retrasado o inadecuado, por otro lado, puede dar lugar a consecuencias graves que afectan no solo la salud testicular, sino también la fertilidad y el bienestar general del paciente. Una de las complicaciones más serias es la epididimoorquitis, que ocurre cuando la infección se extiende al testículo, provocando una inflamación simultánea del epidídimo y el testículo. La epididimoorquitis puede resultar en una daño testicular permanente, lo que podría afectar la producción de esperma y, por lo tanto, la fertilidad masculina. Esta complicación se produce con mayor frecuencia si la infección no se trata de manera oportuna o si el tratamiento antibiótico no es eficaz contra el patógeno responsable.
Otra complicación grave que puede surgir de un tratamiento inadecuado o tardío es la formación de abscesos. Un absceso es una colección localizada de pus que puede desarrollarse en el epidídimo como resultado de una infección bacteriana no controlada. La presencia de un absceso requiere un tratamiento más intensivo, que puede incluir drenaje quirúrgico además del tratamiento antibiótico. En casos más graves, los abscesos pueden generar daño estructural en el epidídimo y los tejidos circundantes, lo que aumenta el riesgo de infertilidad o de otras complicaciones a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2021 Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines: Epididymitis. 2021. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/epididymitis.htm
- Khastgir J. Advances in the antibiotic management of epididymitis. Expert Opin Pharmacother. 2022;23:1103. [PMID: 35380486]
