El tratamiento de la hipernatremia requiere una estrategia integral que aborde tanto la causa subyacente de la pérdida de fluidos como la corrección del déficit de agua en el cuerpo. La hipernatremia, caracterizada por niveles elevados de sodio en la sangre, se origina principalmente por una deficiencia de agua en relación con el sodio. Por ende, el manejo eficaz de esta condición implica dos componentes cruciales: la corrección de la causa subyacente de la pérdida de fluidos y la reposición adecuada del déficit de agua.
Elección del Fluido para la Reposición
Para corregir la hipernatremia, es esencial inducir un balance hídrico positivo, que se logra mediante la administración de fluidos hipotónicos. Estos fluidos pueden ser administrados de manera intravenosa, enteral o mediante una combinación de ambas vías. Los fluidos hipotónicos, como la dextrosa al 5% en agua (D5W), son preferidos debido a su capacidad para aumentar el contenido de agua libre en el organismo sin aportar sodio adicional. Sin embargo, el uso de agua destilada está contraindicado por el riesgo de hemólisis celular que puede inducir.
La administración de D5W es una estrategia común, ya que permite la corrección gradual del déficit de agua sin alterar significativamente los niveles de sodio en el plasma. Aunque en adultos la corrección rápida de la hipernatremia puede no presentar riesgos significativos, se debe tener precaución con la infusión rápida de grandes volúmenes de D5W debido al riesgo de hiperglucemia. La hiperglucemia puede inducir una diuresis osmótica, que puede contrarrestar los esfuerzos de corrección del déficit de agua y potencialmente agravar la hipernatremia.
En situaciones en las que el paciente está simultáneamente en un estado de depleción de volumen, la prioridad debe ser restaurar el equilibrio de volumen corporal utilizando fluidos isotónicos, como la solución salina normal al 0.9% (NaCl al 0.9%). Este enfoque asegura que el volumen intravascular se normalice antes de que se inicie la corrección del déficit de agua libre. Una vez restaurado el equilibrio de volumen, se pueden administrar fluidos hipotónicos adicionales para corregir cualquier déficit restante de agua libre.
En casos raros donde la hipernatremia es atribuible a un exceso en el balance de sodio, como en la ingestión excesiva de sodio o la administración intravenosa de soluciones salinas hipertónicas, se pueden utilizar diuréticos para promover la excreción de sodio. Esta estrategia ayuda a reducir el exceso de sodio en el cuerpo, complementando la corrección del déficit de agua.
Cálculo del Déficit de Agua
En el tratamiento de la hipernatremia, la corrección del déficit de agua libre es un componente fundamental, junto con la administración de fluidos de mantenimiento para reemplazar las pérdidas actuales y anticipadas de líquidos. Este enfoque integral asegura no solo la normalización de los niveles de sodio en sangre, sino también el mantenimiento de un equilibrio hídrico adecuado en el cuerpo.
El déficit de agua libre se calcula para determinar la cantidad total de agua que debe ser administrada para corregir la hipernatremia. Este déficit representa la diferencia entre el contenido de agua corporal actual y el contenido normal de agua que se necesitaría para mantener un equilibrio adecuado de sodio. La fórmula general para calcular el déficit de agua libre es:
Na objetivo es la concentración deseada de sodio en plasma (generalmente 140 mEq/L), y el volumen total de agua corporal puede ser estimado con base en el peso del paciente y su composición corporal.
La hipernatremia aguda es relativamente rara y suele encontrarse en pacientes con diabetes insípida (DI) que no tienen acceso a agua, o en casos excepcionales de intoxicación por sal. El tratamiento de la hipernatremia aguda requiere una restauración rápida del equilibrio hídrico, dado que los niveles elevados de sodio pueden causar síntomas graves y potencialmente mortales.
En estos casos, se inicia la infusión de soluciones hipotónicas, como la dextrosa al 0.5% en agua (D5W al 0.5%), a una tasa inicial de 3 a 6 mL/kg/h. Esta solución proporciona agua libre sin sodio adicional, ayudando a corregir el déficit de agua en el cuerpo. La velocidad de infusión se ajusta en función de la respuesta clínica y los niveles de sodio en suero. Se debe continuar con esta infusión hasta que la concentración sérica de sodio baje a menos de 145 mEq/L. Posteriormente, la tasa de infusión se reduce gradualmente hasta que los niveles de sodio se normalicen a 140 mEq/L.
En pacientes con diabetes insípida central, que experimentan pérdidas excesivas de agua en la orina, es necesario administrar desmopresina (dDAVP). Este análogo de la hormona antidiurética actúa para reducir la producción de orina y, por ende, las pérdidas de agua.
En situaciones severas, donde la hipernatremia aguda es acompañada por una lesión renal grave, la terapia de reemplazo renal puede ser necesaria. Esto puede incluir hemodiálisis o diálisis peritoneal para manejar el exceso de sodio y líquidos, proporcionando una solución a la incapacidad de los riñones para excretar adecuadamente las sustancias tóxicas y el exceso de sodio.
Hipernatremia crónica
La hipernatremia crónica, caracterizada por niveles elevados de sodio en sangre, requiere una restauración cuidadosa del equilibrio hídrico para evitar complicaciones. En pacientes clínicamente estables con capacidad adecuada para tolerar la ingesta oral, la corrección de la hipernatremia se debe basar en el déficit de agua, que se define como la cantidad de agua necesaria para restablecer la concentración de sodio en sangre a niveles normales, que es 140 mEq/L.
Para calcular el déficit de agua, primero se debe estimar el agua corporal total (ACT), que representa una proporción significativa del peso corporal. La ACT varía con factores como la masa muscular, la edad, el estado de desnutrición y el nivel de hidratación. En general, la ACT es menor en mujeres en comparación con hombres y disminuye con la edad y la pérdida de masa muscular. La ACT en los adultos típicamente oscila entre el 40% y el 60% del peso corporal total.
La restauración del equilibrio hídrico en la hipernatremia crónica se puede realizar mediante la administración intravenosa de solución de dextrose al 5% en agua (D5W) o, si el paciente tiene una buena capacidad para la ingesta oral, mediante rehidratación oral. La elección del método dependerá de la severidad de la hipernatremia y la condición general del paciente.
El tratamiento inicial se basa en el cálculo del déficit de agua, el cual es fundamental para ajustar la cantidad de líquidos a administrar. Este cálculo proporciona una guía para la terapia inicial, pero no sustituye la necesidad de realizar mediciones repetidas del sodio sérico para evaluar la respuesta al tratamiento. La vigilancia continua es crucial para evitar la corrección demasiado rápida del sodio, ya que esto puede llevar a complicaciones neurológicas y otras alteraciones clínicas.
Tasa de corrección de sodio
La tasa de corrección del sodio en pacientes con hipernatremia es un tema crucial en la gestión clínica, dado que el manejo inapropiado puede llevar a complicaciones severas. Aunque la lógica detrás de la corrección lenta en la hipernatremia puede parecer similar a la de la hiponatremia, los principios aplicados no son completamente intercambiables entre estas condiciones.
Para la hipernatremia crónica, la corrección rápida ha sido una preocupación principalmente por el riesgo teórico de edema cerebral. En la hipernatremia crónica, el cerebro se adapta lentamente a los altos niveles de sodio mediante mecanismos osmóticos. Por lo tanto, una corrección demasiado rápida podría provocar un desequilibrio osmótico que, en teoría, podría llevar a la formación de edema cerebral.
Sin embargo, los estudios actuales muestran una imagen más matizada. Investigaciones retrospectivas, incluyendo un estudio relativamente grande, han mostrado que la corrección rápida de la hipernatremia en pacientes críticamente enfermos, tanto con hipernatremia de ingreso como adquirida durante la hospitalización, no ha demostrado una asociación significativa con morbilidad o mortalidad. Esto sugiere que el riesgo de complicaciones neurológicas no es tan pronunciado como se había temido anteriormente en estos pacientes específicos.
A pesar de estos hallazgos, la práctica clínica comúnmente sigue recomendando una corrección lenta de la hipernatremia crónica, limitando la corrección a menos de 12 mEq/L por 24 horas. Esta recomendación se basa en la falta de datos definitivos que sugieran que una corrección más rápida sea segura, así como en la necesidad de minimizar el riesgo teórico de edema cerebral.
En contraste, en pacientes con hipernatremia aguda, el enfoque es más agresivo. Aquí, se recomienda corregir el sodio sérico a niveles normales (140 mEq/L) dentro de un período de 24 horas, dado que la hipernatremia aguda se asocia generalmente con una menor adaptación cerebral y, por lo tanto, un menor riesgo de complicaciones osmóticas.
Tratamiento de la causa subyacente
El tratamiento de la hipernatremia no debe centrarse únicamente en la corrección de los niveles elevados de sodio en sangre, sino también en la identificación y tratamiento de la causa subyacente. La hipernatremia puede surgir de diversas condiciones patológicas, y abordarla de manera efectiva requiere un enfoque integral que incluya la gestión de la etiología subyacente.
Uno de los trastornos causantes más comunes de hipernatremia es la diabetes insípida central (DI central). Esta condición se caracteriza por una deficiencia en la producción de vasopresina (también conocida como hormona antidiurética, ADH) por la glándula pituitaria posterior. La vasopresina es crucial para la regulación del equilibrio hídrico del cuerpo, ya que facilita la reabsorción de agua en los riñones, reduciendo la producción de orina diluida.
En pacientes con DI central, la deficiencia de vasopresina resulta en una incapacidad para concentrar la orina, lo que lleva a una pérdida excesiva de agua libre y, por ende, a un aumento en la concentración de sodio en sangre, es decir, hipernatremia. Por lo tanto, el tratamiento de la hipernatremia en estos pacientes debe comenzar con la corrección de la deficiencia hormonal subyacente.
La administración de DDAVP (desmopresina), un análogo sintético de la vasopresina, es el tratamiento de elección en estos casos. La DDAVP actúa de manera similar a la vasopresina natural, promoviendo la reabsorción de agua en los túbulos renales y reduciendo la producción de orina diluida. Esto ayuda a restablecer el equilibrio hídrico y a corregir la hipernatremia al reducir la concentración de sodio en sangre.
La identificación precisa de la causa subyacente de la hipernatremia es crucial para una corrección eficaz. En pacientes con DI central, la administración de DDAVP no solo alivia los síntomas relacionados con la hipernatremia, sino que también trata la disfunción hormonal que está en el origen del desequilibrio electrolítico. Sin embargo, es importante ajustar la dosis de DDAVP de acuerdo con la respuesta clínica del paciente y el monitoreo de los niveles de sodio en sangre para evitar complicaciones asociadas a la sobrecorrección o al exceso de tratamiento.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Chauhan, K., Pugh, M., Kellar, J., & Hsu, R. K. (2019). Rate of correction of hypernatremia and health outcomes in critically ill patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 14(5), 656-663.
- Fenske, W., Hennings, J. R., & Allolio, B. (2018). A copeptin-based approach in the diagnosis of diabetes insipidus. New England Journal of Medicine, 379(5), 428-439.
- Seay, N. W., Weir, M. R., & Thompson, T. (2020). Diagnosis and management of disorders of body tonicity—hyponatremia and hypernatremia: Core Curriculum 2020. American Journal of Kidney Diseases, 75(2), 272-286.
Originally posted on 31 de agosto de 2024 @ 3:46 AM
