Los tumores de ovario son una de las afecciones más comunes dentro de las patologías ginecológicas. Si bien la mayoría de estos tumores son benignos, los tumores malignos de ovario representan la principal causa de muerte por cáncer ginecológico a nivel mundial. La razón de esta elevada mortalidad radica en que el cáncer de ovario suele ser detectado en etapas avanzadas, lo que limita las opciones terapéuticas y afecta negativamente el pronóstico.
Una de las principales características que explican la complejidad y la diversidad de los tumores de ovario es la embriología ovárica. El ovario está compuesto por una variedad de tipos celulares que provienen de diferentes capas germinativas embrionarias, lo que da lugar a una amplia gama de tumores con diferentes características biológicas y patrones de comportamiento. Estas neoplasias pueden originarse en los epitelios que recubren el ovario, en las células germinales o en las células estromales. Esta heterogeneidad en los tipos celulares es la principal razón por la que existen múltiples formas de tumores ováricos, cada uno con su perfil de agresividad, respuesta al tratamiento y pronóstico.
El riesgo de desarrollar cáncer de ovario depende en gran medida de factores genéticos y familiares. En mujeres que no presentan antecedentes familiares de cáncer de ovario, el riesgo a lo largo de su vida es relativamente bajo, con una probabilidad estimada del 1.3%. Sin embargo, este riesgo aumenta significativamente en mujeres que tienen familiares de primer grado afectados por la enfermedad, con un riesgo estimado a lo largo de la vida del 5%. A nivel mundial, la prevalencia del cáncer de ovario es de aproximadamente un 2.7%, lo que subraya la importancia de los factores de riesgo heredados en el desarrollo de la enfermedad.
A pesar de que los programas de cribado, como la ecografía o la medición de marcadores tumorales, han sido ampliamente investigados como estrategias preventivas para el cáncer de ovario, los resultados no han mostrado una disminución significativa en la mortalidad por esta enfermedad. El cribado rutinario no ha demostrado ser eficaz para la detección temprana del cáncer de ovario en mujeres que no tienen antecedentes familiares de primer grado. Además, los riesgos asociados con los procedimientos quirúrgicos profilácticos, como la extirpación preventiva de los ovarios, superan los beneficios en mujeres con bajo riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Este hecho ha llevado a las guías clínicas a recomendar que las intervenciones preventivas se limiten a grupos de alto riesgo.
El riesgo de desarrollar cáncer de ovario se incrementa considerablemente cuando una mujer tiene dos o más familiares de primer grado afectados. En este grupo, el riesgo a lo largo de la vida puede llegar hasta un 7%. En algunas de estas mujeres, especialmente aquellas con antecedentes familiares de cáncer de ovario, es posible que se presente un síndrome hereditario, que en su forma más prevalente se asocia con mutaciones en genes como BRCA1 y BRCA2. Aproximadamente el 3% de las mujeres con dos o más familiares de primer grado afectados desarrollarán un síndrome hereditario de cáncer de ovario, lo que eleva el riesgo a un alarmante 40% a lo largo de su vida.
Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son factores de riesgo bien establecidos en el cáncer de ovario. Las mujeres que portan una variante patogénica en el gen BRCA1 tienen un riesgo de desarrollar cáncer de ovario durante su vida de aproximadamente un 45%, mientras que aquellas con una variante patogénica en el gen BRCA2 tienen un riesgo más bajo, estimado en un 20%. Debido a la alta penetrancia de estos genes, las mujeres portadoras de estas mutaciones deben ser monitoreadas cuidadosamente y recibir asesoramiento genético para tomar decisiones informadas sobre las opciones de prevención.
Una de las estrategias preventivas recomendadas para las mujeres que tienen un riesgo significativamente alto de desarrollar cáncer de ovario, como las portadoras de mutaciones en BRCA1, es la salpingo-ooforectomía profiláctica, es decir, la extirpación preventiva de los ovarios y las trompas de falopio. Esta intervención se recomienda generalmente para las mujeres que han completado su maternidad y tienen entre 35 y 40 años. En el caso de las portadoras de la mutación BRCA2, debido al inicio más tardío del cáncer de ovario en comparación con las portadoras de BRCA1, se puede considerar retrasar la cirugía profiláctica hasta los 40 o 45 años.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de las neoplasias ováricas, tanto benignas como malignas, suelen ser limitadas y poco específicas, lo que complica el diagnóstico temprano de estas condiciones. En muchas mujeres, las neoplasias ováricas, en especial las benignas, son asintomáticas, lo que significa que no producen signos o síntomas evidentes en las etapas iniciales de la enfermedad. Este hecho contribuye a que las pacientes a menudo no busquen atención médica hasta que la patología haya avanzado significativamente.
Cuando las neoplasias ováricas benignas generan síntomas, estos tienden a ser leves y de naturaleza gastrointestinal. Las pacientes pueden experimentar molestias inespecíficas, como una sensación de llenado o distensión en el abdomen, cambios en los hábitos intestinales, o incluso episodios de estreñimiento o diarrea. Estos síntomas pueden ser fácilmente atribuibles a otras afecciones menos graves, lo que a menudo retrasa el diagnóstico. Además, algunas mujeres pueden notar una sensación de presión en la pelvis, que puede ser consecuencia del crecimiento de la masa ovárica, que comprime las estructuras circundantes en la cavidad abdominal y pélvica.
Por otro lado, en las pacientes con neoplasias ováricas malignas, los síntomas suelen aparecer cuando la enfermedad ya ha avanzado a etapas más críticas. En estos casos, la masa tumoral generalmente se agranda y puede provocar dolor abdominal, el cual se asocia frecuentemente con una sensación de plenitud o presión. Este dolor puede ser difuso o localizado en el abdomen inferior, y generalmente se agrava con el tiempo a medida que el tumor aumenta de tamaño o invade tejidos cercanos.
Uno de los hallazgos más característicos en las etapas avanzadas de un cáncer de ovario es la presencia de distensión abdominal. La distensión puede ser causada por varios factores, como la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, conocida como ascitis. La ascitis es una complicación frecuente de los tumores ováricos malignos y se produce cuando las células cancerígenas invaden la superficie peritoneal, lo que provoca una respuesta inflamatoria que resulta en la acumulación de líquido. Este líquido no solo contribuye a la distensión abdominal, sino que también puede dificultar la respiración y generar una sensación de pesadez o incomodidad generalizada en el abdomen.
Otro síntoma común en las neoplasias malignas avanzadas es la aparición de una masa abdominal palpable. A medida que el tumor crece, puede hacerse evidente una masa firme en el abdomen, que se puede palpar durante un examen físico. Esta masa a menudo se asocia con otros signos, como la pérdida de apetito y la fatiga, los cuales son síntomas generales comunes en diversas formas de cáncer.
Es importante señalar que la falta de síntomas específicos o la presencia de síntomas vagos y no específicos en las etapas tempranas del cáncer de ovario explica en parte por qué esta enfermedad suele diagnosticarse en etapas avanzadas, cuando el pronóstico es menos favorable. Dado que muchas de las manifestaciones clínicas de las neoplasias ováricas, tanto benignas como malignas, son comunes a una variedad de trastornos gastrointestinales y ginecológicos, la sospecha clínica y la evaluación médica detallada son cruciales para diferenciar estas condiciones y llegar a un diagnóstico certero.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de los tumores ováricos, particularmente el cáncer de ovario, se basa en una combinación de exámenes clínicos, de laboratorio e imagenológicos, los cuales ayudan a identificar la naturaleza de las masas ováricas, a evaluar su extensión y a guiar el tratamiento adecuado. Entre los exámenes diagnósticos, los análisis de laboratorio y las técnicas de imagen juegan un papel crucial, aunque presentan limitaciones en cuanto a su precisión, sobre todo cuando se trata de detectar cáncer de ovario en etapas tempranas.
Aunque los exámenes de laboratorio y de imagen proporcionan información valiosa en el diagnóstico de los tumores ováricos, ninguno de estos métodos es perfecto. La capacidad de los marcadores tumorales como el CA 125 para detectar el cáncer de ovario de manera temprana es limitada, y los métodos de imagen, como la ecografía transvaginal, también tienen limitaciones en términos de sensibilidad y precisión, especialmente en mujeres de bajo riesgo. Esto hace que el diagnóstico temprano de cáncer de ovario sea un desafío continuo. En la práctica clínica, es fundamental que los médicos utilicen una combinación de herramientas de diagnóstico, evaluaciones clínicas detalladas y el historial médico de la paciente para llegar a un diagnóstico definitivo.
Exámenes de laboratorio
Uno de los marcadores tumorales más utilizados en el diagnóstico del cáncer de ovario es el antígeno carcinoembrionario 125, conocido como CA 125. Este marcador es una proteína que se encuentra en niveles elevados en el suero de aproximadamente el 80% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial, que es el tipo más común de cáncer de ovario. Sin embargo, el CA 125 tiene una sensibilidad variable, y solo está elevado en alrededor del 50% de las pacientes con enfermedad en estadio temprano. Esto significa que un resultado negativo para CA 125 no descarta la posibilidad de cáncer de ovario, especialmente en sus fases iniciales. Por lo tanto, aunque este marcador es útil para el seguimiento de las pacientes con diagnóstico conocido de cáncer de ovario, su capacidad para detectar la enfermedad de forma temprana es limitada.
Otro aspecto importante es que el CA 125 no es específico solo para el cáncer de ovario. De hecho, puede estar elevado en diversas condiciones ginecológicas benignas, como la endometriosis o los fibromas uterinos, que son más comunes en mujeres premenopáusicas. Esta elevación no necesariamente indica la presencia de un tumor maligno, lo que reduce la utilidad del CA 125 como herramienta de cribado en mujeres de bajo riesgo. En mujeres premenopáusicas que presentan masas ováricas, otros marcadores tumorales como la gonadotropina coriónica humana, la lactato deshidrogenasa o la alfa-fetoproteína pueden ser más útiles para diferenciar los tipos de tumores y orientar hacia un diagnóstico más preciso. Estos marcadores también pueden ser indicativos de la presencia de tumores germinales o de otros tipos de neoplasias no epiteliales.
Exámenes de imagen
En cuanto a las técnicas de imagen, la sonografía transvaginal es una de las principales herramientas utilizadas para la evaluación de las masas ováricas. Esta técnica de ultrasonido es especialmente útil en el cribado de pacientes de alto riesgo, como aquellas con antecedentes familiares de cáncer de ovario o con mutaciones genéticas conocidas, como las relacionadas con los genes BRCA1 o BRCA2. Sin embargo, la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad insuficiente para detectar de manera efectiva el cáncer de ovario en mujeres de bajo riesgo. En estos casos, la ecografía puede no identificar todas las masas malignas en etapas tempranas, lo que limita su utilidad como herramienta de detección generalizada en la población.
La sonografía transvaginal también se utiliza para diferenciar entre masas benignas y malignas. Algunas masas ováricas benignas pueden resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento quirúrgico, y la ecografía permite evaluar características como el tamaño, la forma y la consistencia de la masa para determinar si es probable que sea benigna o si tiene características que sugieren malignidad. Las masas ováricas benignas suelen ser unilobuladas, homogéneas y de bordes regulares, mientras que las malignas pueden presentar una estructura compleja con áreas de necrosis, ascitis o vasos sanguíneos anormales.
Para mejorar la especificidad del diagnóstico ecográfico y diferenciar aún más entre las masas benignas y malignas, se puede utilizar la imagenología Doppler color. Esta técnica evalúa el flujo sanguíneo en la masa ovárica mediante la observación del movimiento de la sangre a través de los vasos sanguíneos. Las masas malignas tienden a mostrar un patrón de flujo sanguíneo anómalo, caracterizado por una vascularización irregular y de alta velocidad, mientras que las masas benignas generalmente presentan un flujo sanguíneo más normal y limitado. El uso de Doppler color puede, por lo tanto, mejorar la capacidad de la ecografía para identificar aquellas masas con mayor riesgo de malignidad y ayudar a los médicos a tomar decisiones más informadas sobre la necesidad de realizar procedimientos adicionales, como la biopsia o la cirugía.
Diagnóstico diferencial
Una vez detectada una masa ovárica, el siguiente paso crucial es determinar su naturaleza, ya que puede pertenecer a diferentes categorías: funcional, neoplásica benigna o potencialmente maligna. Esta clasificación es fundamental para decidir el manejo adecuado, dado que las estrategias terapéuticas varían considerablemente según la naturaleza de la masa. La evaluación de la masa ovárica debe basarse en una combinación de factores predictivos, que incluyen la edad de la paciente, el tamaño de la masa, las características ecográficas, el nivel del marcador tumoral CA 125 en suero, la presencia de síntomas y si la masa es unilateral o bilateral. Estos factores ayudan a diferenciar entre una masa benignamente funcional y una que podría representar una neoplasia potencialmente maligna, lo que permite establecer el enfoque diagnóstico y terapéutico más adecuado.
Las masas ováricas funcionales son aquellas que generalmente son benignas y se desarrollan como parte de los procesos normales del ciclo menstrual. Estas masas suelen ser quistes foliculares o cuerpos lúteos que se forman durante la ovulación y que, en su mayoría, desaparecen de forma espontánea sin necesidad de tratamiento. En este grupo se incluyen también los quistes simples, que son cavidades llenas de líquido sin características sospechosas de malignidad. Suelen ser de pequeño tamaño y se resuelven por sí solos, por lo que no requieren intervención quirúrgica.
En contraste, las masas neoplásicas benignas se originan a partir de las células del ovario, pero no tienen características malignas. Estos tumores son generalmente bien delimitados y de crecimiento lento, y no invaden los tejidos circundantes. Algunos de los tipos más comunes de tumores ováricos benignos son los quistes dermoides y los tumores mucinosos, entre otros. Aunque estos tumores son benignos, pueden requerir tratamiento quirúrgico dependiendo de su tamaño, la presencia de síntomas o complicaciones como la torsión ovárica o la ruptura del quiste.
Las masas potencialmente malignas son aquellas que tienen características ecográficas o clínicas que sugieren la posibilidad de cáncer, aunque no siempre se puede confirmar con un solo estudio. Estas masas requieren un seguimiento cercano o intervención quirúrgica para determinar si se trata de una neoplasia maligna o si son lesiones benignas que requieren tratamiento. El riesgo de malignidad aumenta en ciertos grupos de pacientes, particularmente en aquellas con antecedentes familiares de cáncer de ovario o en mujeres postmenopáusicas, cuyo riesgo de desarrollar cáncer es más alto.
Varios factores pueden ayudar a determinar la naturaleza de la masa ovárica. La edad de la paciente es uno de los factores clave. En mujeres jóvenes y premenopáusicas, las masas ováricas funcionales son más comunes y, por lo general, benignas. Sin embargo, en mujeres postmenopáusicas, la probabilidad de que una masa ovárica sea maligna aumenta, lo que requiere un enfoque diagnóstico más exhaustivo.
El tamaño de la masa también es un indicador importante. Los quistes simples que no superan los 10 centímetros de diámetro suelen ser casi universalmente benignos, tanto en mujeres premenopáusicas como postmenopáusicas. Las masas más grandes o aquellas que continúan creciendo o no se resuelven en un seguimiento ecográfico posterior deben ser evaluadas más a fondo, ya que su tamaño puede estar asociado con un mayor riesgo de malignidad o complicaciones. En algunos casos, la resolución espontánea de las masas funcionales pequeñas es común, y estas pueden ser simplemente observadas con un monitoreo ecográfico regular sin necesidad de intervención.
Las características ecográficas también juegan un papel crucial en la evaluación de la masa ovárica. Las masas benignas suelen ser unilobuladas, homogéneas y con bordes bien definidos, mientras que las masas malignas tienden a mostrar estructuras más complejas, con áreas de necrosis, nódulos sólidos, bordes irregulares o incluso ascitis asociada. El uso de técnicas como el Doppler color también ayuda a identificar el flujo sanguíneo anómalo, que es común en las masas malignas.
El nivel de CA 125 en suero es otro factor a considerar, especialmente en el contexto de masas sospechosas de malignidad. El CA 125 es un marcador tumoral que se encuentra elevado en el suero de muchas pacientes con cáncer de ovario, particularmente en aquellos casos de enfermedad avanzada. Sin embargo, su utilidad en el diagnóstico temprano es limitada, ya que puede estar elevado también en diversas afecciones benignas, como la endometriosis o la enfermedad pélvica inflamatoria. Un nivel elevado de CA 125, especialmente cuando se combina con características ecográficas sospechosas y síntomas clínicos, aumenta la probabilidad de malignidad.
La presencia de síntomas es otro factor crucial. Las masas ováricas malignas o grandes pueden causar dolor abdominal, distensión, presión pélvica o cambios en los hábitos intestinales. En cambio, las masas benignas, en su mayoría, son asintomáticas o solo producen molestias menores. Si una masa está asociada con síntomas significativos, especialmente si estos síntomas empeoran con el tiempo, la intervención quirúrgica puede ser indicada para obtener una evaluación más precisa.
Finalmente, si la masa es unilateral o bilateral también influye en la evaluación. Las masas bilaterales, es decir, aquellas que afectan ambos ovarios, son más frecuentes en los tumores malignos, mientras que las masas unilaterales son más comunes en las neoplasias benignas y en las masas funcionales. La bilateralidad puede ser un indicio de que la masa tiene un origen sistémico o de que la enfermedad se ha diseminado, lo que aumenta la sospecha de malignidad.
En general, los quistes simples que tienen un diámetro inferior a los 10 centímetros y que no presentan características ecográficas sospechosas son casi siempre benignos y no requieren tratamiento inmediato. Estos quistes pueden ser monitoreados con ecografías periódicas para observar cualquier cambio en su tamaño o características. En muchos casos, estos quistes se resolverán por sí solos con el tiempo.
Por otro lado, si la masa es más grande o persiste sin cambios en una nueva ecografía transvaginal, o si la paciente presenta síntomas como dolor abdominal, distensión o presión pélvica, se justifica una evaluación quirúrgica. La cirugía tiene como objetivo no solo confirmar la naturaleza de la masa, sino también, si es necesario, extirparla para evitar complicaciones como la torsión ovárica o la ruptura del quiste, que pueden ser dolorosas y potencialmente peligrosas.
Tratamiento
El tratamiento del cáncer de ovario varía dependiendo de la naturaleza y el estadio de la enfermedad, y se basa en una combinación de intervenciones quirúrgicas y quimioterapia.
Tratamiento de neoplasias benignas
En el caso de las neoplasias ováricas benignas, como los quistes funcionales o tumores benignos, el tratamiento generalmente depende de la naturaleza de la masa y los síntomas que presenta la paciente. Si una masa ovárica benigna es sintomática, es decir, si causa dolor, presión o si está asociada con complicaciones como la torsión ovárica, se puede optar por la extirpación quirúrgica del tumor. En estos casos, la intervención más común es la exéresis del tumor, que implica la extracción completa de la masa ovárica afectada. Si la masa está limitada a un solo ovario, puede realizarse una ooforectomía unilateral, es decir, la extirpación del ovario afectado, dejando el otro ovario intacto para preservar la función hormonal y reproductiva en la paciente. En situaciones donde la masa es de pequeño tamaño y no presenta síntomas graves, se puede optar por un enfoque de observación con seguimiento ecográfico para monitorear cualquier cambio en la masa sin necesidad de intervención quirúrgica.
Tratamiento del cáncer de ovario en etapas tempranas
El tratamiento para el cáncer de ovario en etapas tempranas sigue un protocolo estándar que incluye una estadificación quirúrgica completa. Este procedimiento tiene como objetivo no solo extirpar el tumor primario, sino también evaluar la extensión de la enfermedad en el abdomen y otras áreas cercanas. En general, la cirugía incluye una histerectomía, que es la extirpación del útero, y una salpingo-ooforectomía bilateral, que es la extracción de ambos ovarios y trompas de Falopio. Además, en la estadificación de la enfermedad, se realiza una omentectomía, que es la extirpación del omento (una capa de tejido que recubre los órganos abdominales y que puede ser un sitio de diseminación del cáncer), así como una linfadenectomía selectiva, que implica la extirpación de los ganglios linfáticos regionales cercanos, con el fin de evaluar si el cáncer se ha diseminado a estas estructuras.
Este enfoque quirúrgico tiene como objetivo eliminar toda la enfermedad visible y obtener una muestra de tejido para determinar la extensión del cáncer. La cirugía es crucial en las etapas tempranas del cáncer de ovario, ya que, si se detecta y trata de manera adecuada, puede ofrecer una excelente probabilidad de curación.
Tratamiento del cáncer de ovario en etapas avanzadas
En el caso de los cánceres de ovario en etapas más avanzadas, el tratamiento sigue un enfoque más agresivo debido a la mayor extensión de la enfermedad. La extirpación quirúrgica agresiva se realiza para eliminar todo el tumor visible, lo que se conoce como citorreducción. Este procedimiento tiene como objetivo reducir el volumen tumoral a su mínima expresión posible. La citorreducción completa, cuando es factible, ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia, ya que la presencia de grandes masas tumorales residuales en el abdomen se asocia con una mayor probabilidad de recurrencia.
Después de la cirugía, la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario en etapas avanzadas requieren quimioterapia postoperatoria para eliminar cualquier célula tumoral residual que pueda haber quedado en el cuerpo. Esto es especialmente importante, ya que incluso cuando el tumor ha sido extirpado, es posible que pequeñas cantidades de células cancerígenas hayan migrado a otras áreas del abdomen o los ganglios linfáticos. La quimioterapia se utiliza para reducir el riesgo de recurrencia y para tratar cualquier enfermedad microscópica que no sea visible durante la cirugía.
El régimen de quimioterapia más comúnmente utilizado en el tratamiento del cáncer de ovario incluye cisplatino o carboplatino, combinados con paclitaxel. Estos medicamentos son efectivos para detener la progresión de la enfermedad y mejorar las tasas de supervivencia. El cisplatino y el carboplatino son agentes alquilantes que dañan el ADN de las células cancerígenas, inhibiendo su capacidad para multiplicarse. El paclitaxel es un agente antimicrotúbulos que interfiere con la división celular, lo que también ayuda a detener el crecimiento del tumor.
A pesar de los avances en el tratamiento, la probabilidad general de recurrencia para todas las etapas del cáncer de ovario es del 62%. Esta tasa de recurrencia es aún más alta en las pacientes con enfermedad en estadio III o IV, con un rango del 80 al 85%, lo que subraya la naturaleza agresiva de este cáncer y la necesidad de un tratamiento postoperatorio intensivo y seguimiento continuo.
Pronóstico del cáncer de ovario
El pronóstico del cáncer de ovario varía considerablemente dependiendo del estadio en el que se diagnostique la enfermedad. La mayoría de las mujeres con cáncer de ovario se diagnostican en etapas avanzadas, cuando la enfermedad ya se ha diseminado más allá de los ovarios. Aproximadamente el 75% de las mujeres con cáncer de ovario tienen enfermedad regional (limitada a los órganos pélvicos) o a distancia (diseminada a otras partes del cuerpo).
La tasa de supervivencia general a cinco años depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Para las mujeres con cáncer de ovario con enfermedad a distancia (que incluye diseminación a órganos lejanos), la tasa de supervivencia a cinco años es aproximadamente del 31.5%. Esto refleja la dificultad de tratar el cáncer una vez que se ha diseminado a otras áreas del cuerpo. En comparación, las mujeres con enfermedad regional, es decir, cuando el cáncer está limitado a los órganos pélvicos y no ha alcanzado otros órganos distantes, tienen una tasa de supervivencia significativamente mayor, con un 72.9% de supervivencia a cinco años. Finalmente, las pacientes con enfermedad localizada, es decir, aquellas cuyo cáncer de ovario aún no se ha diseminado fuera de los ovarios, tienen un pronóstico mucho más favorable, con una tasa de supervivencia a cinco años del 92.4%.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ovarian cancer screening. 2022 Aug 31. https://www.cdc.gov/cancer/ ovarian/basic_info/screening.htm
- Kuroki L et al. Treatment of epithelial ovarian cancer. BMJ. 2020;371:m3773. [PMID: 33168565]
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