Endometriosis

La endometriosis es una afección ginecológica caracterizada por el crecimiento anómalo del tejido endometrial fuera de su ubicación habitual, que es el revestimiento interno del útero. Este tejido endometrial crece en áreas donde normalmente no debería estar presente, como en los ovarios, las trompas de Falopio, el peritoneo y otras estructuras de la pelvis. En algunos casos, las lesiones endometriósicas también pueden encontrarse en órganos fuera de la pelvis, como los pulmones o el intestino. El endometrio fuera de su localización normal responde a los estímulos hormonales del ciclo menstrual, lo que provoca la inflamación, el dolor y, en muchos casos, el desarrollo de adherencias entre los órganos afectados.

El dolor crónico es uno de los síntomas más prevalentes de la endometriosis, y es frecuentemente descrito por las pacientes como dolor pélvico intenso y recurrente. Este dolor se produce principalmente por la inflamación que generan los implantes endometriósicos, que a menudo sangran y liberan mediadores inflamatorios, lo que resulta en irritación de los tejidos circundantes. Además, la infertilidad es otro síntoma común, ya que la endometriosis puede interferir en la función normal de los ovarios, las trompas de Falopio y el útero, afectando así la capacidad de concebir. En algunos casos, la presencia de adherencias y la alteración de la anatomía pélvica dificultan la ovulación o la implantación del embrión.

La causa exacta de la endometriosis sigue siendo un tema de debate y estudio en la investigación médica, aunque existen diversas teorías sobre su origen. Una de las hipótesis más aceptadas es la teoría de la menstruación retrógrada, que postula que el flujo menstrual, en lugar de salir del cuerpo a través de la vagina, fluye hacia las trompas de Falopio y se disemina por la cavidad pélvica, lo que permite que el tejido endometrial se implante fuera del útero. No obstante, aunque esta hipótesis es la más común, existen factores adicionales que probablemente contribuyan al desarrollo de la enfermedad, tales como predisposición genética, disfunción del sistema inmunológico y otros factores hormonales y ambientales que podrían influir en el comportamiento anómalo del tejido endometrial.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la endometriosis son sumamente variables y no siempre se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, lo que significa que una mujer con endometriosis avanzada podría experimentar pocos síntomas, mientras que otra con lesiones menos extensas podría sufrir dolores intensos. Los síntomas más comunes incluyen la dismenorrea (dolor menstrual severo), el dolor pélvico crónico y la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), aunque la intensidad y la naturaleza de estos síntomas pueden variar. Sin embargo, muchos pacientes con endometriosis permanecen asintomáticos durante un largo período de tiempo, lo que dificulta el diagnóstico temprano.

El examen clínico también presenta desafíos en la evaluación de esta enfermedad, ya que muchas mujeres con endometriosis pueden tener un examen pélvico completamente normal. No obstante, en algunos casos, durante el examen pélvico, el médico puede detectar anomalías como nódulos dolorosos en el fondo de saco posterior, en la zona del septo rectovaginal, o en el área de los ovarios. La retroversión uterina, que implica un desplazamiento hacia atrás del útero, y la movilidad uterina limitada también pueden ser indicativos de la presencia de adherencias endometriósicas. En ocasiones, el examen también puede revelar masas en los anexos o sensibilidad en los mismos, lo que puede ser un indicio de la presencia de endometriomas (quistes ováricos relacionados con la endometriosis).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la endometriosis es esencial debido a que sus síntomas pueden superponerse con los de diversas afecciones ginecológicas y no ginecológicas, lo que hace necesario distinguirla de otras enfermedades que puedan presentar manifestaciones clínicas similares. Entre las principales condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial se encuentran la enfermedad inflamatoria pélvica, los neoplasmas ováricos y los miomas uterinos.

La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de los órganos reproductivos femeninos que, al igual que la endometriosis, puede causar dolor pélvico crónico, dismenorrea y alteraciones en el ciclo menstrual. Sin embargo, la enfermedad inflamatoria pélvica se caracteriza por una etiología infecciosa, generalmente debida a infecciones de transmisión sexual, como la gonorrea o la clamidia. A diferencia de la endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica suele responder al tratamiento antibiótico y se acompaña de fiebre y cambios en el flujo vaginal, lo que facilita su diagnóstico diferencial.

Los neoplasmas ováricos, por su parte, también pueden causar dolor pélvico y dismenorrea, especialmente cuando son quísticos. Aunque los quistes ováricos funcionales son comunes y generalmente se resuelven por sí solos, los quistes endometriósicos (endometriomas) pueden producir síntomas similares a los de los neoplasmas ováricos. No obstante, los endometriomas tienen características distintivas en la imagenología y en su respuesta a los tratamientos hormonales, lo que permite diferenciarlos de los tumores malignos de ovario.

Los miomas uterinos, que son tumores benignos del músculo uterino, también pueden generar síntomas como dolor pélvico, menorragia (sangrado menstrual abundante) y presión en la pelvis. Sin embargo, a diferencia de la endometriosis, los miomas no están relacionados con el ciclo menstrual de forma tan específica y su diagnóstico puede confirmarse a través de estudios de imagen como la ecografía o la resonancia magnética, que pueden mostrar las características típicas de los miomas.

Un aspecto particularmente relevante en el diagnóstico diferencial de la endometriosis es la posibilidad de que el tejido endometrial invada otras estructuras como el intestino, lo que puede provocar síntomas gastrointestinales. La invasión del intestino por endometriosis puede resultar en hemorragias en las heces, un síntoma que podría confundirse con el de un neoplasma intestinal. La presencia de sangre en las heces puede ser un signo de malignidad intestinal, por lo que es fundamental realizar una evaluación exhaustiva para determinar si la causa es endometriosis o un tumor intestinal, mediante técnicas de imagen y, si es necesario, biopsias.

Exámenes diagnósticos

La imagenología juega un papel crucial en la evaluación de la endometriosis, especialmente en la identificación de masas pélvicas o anexas. La ecografía transvaginal es una modalidad de imagen preferida en los casos de endometriosis profundamente infiltrante, particularmente cuando afecta estructuras como el recto o el septo rectovaginal. La ecografía es útil para detectar la presencia de quistes endometriósicos y para evaluar el grado de afectación de los órganos reproductivos, aunque en algunos casos no es lo suficientemente sensible para detectar endometriosis en otras localizaciones.

Por otro lado, la resonancia magnética se reserva para los casos en los que los hallazgos ecográficos no son concluyentes o cuando se sospecha una endometriosis rectovaginal o vesical. La resonancia magnética proporciona imágenes detalladas de los tejidos y puede ayudar a visualizar las lesiones endometriósicas profundas, lo que facilita la planificación quirúrgica en casos de endometriosis severa o de difícil diagnóstico.

El diagnóstico presuntivo de la endometriosis puede realizarse a partir de la combinación de los síntomas clínicos (dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia, entre otros), el examen físico y los hallazgos en la imagenología. Sin embargo, debido a la complejidad y variabilidad de la enfermedad, el diagnóstico definitivo de la endometriosis solo puede establecerse mediante la observación directa de las lesiones endometriósicas durante la cirugía, seguida de su confirmación histológica. La laparoscopia es el procedimiento quirúrgico más comúnmente utilizado para realizar este diagnóstico, ya que permite al cirujano visualizar y biopsiar las lesiones en la cavidad pélvica.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis se enfoca principalmente en el manejo del dolor y la mejora de la calidad de vida de las pacientes, dado que la enfermedad se considera crónica y no tiene una cura definitiva. El enfoque médico para el tratamiento de la endometriosis incluye tanto el uso de medicamentos analgésicos como de diversas terapias hormonales. Estas estrategias están diseñadas para controlar el dolor y reducir la progresión de la enfermedad mediante la inhibición de la ovulación y la disminución de los niveles hormonales, lo cual previene la estimulación cíclica de los implantes endometriósicos y fomenta la atrofia del tejido endometrial ectópico.

A. Tratamiento Médico

El tratamiento médico es una estrategia clave para controlar los síntomas de la endometriosis, especialmente el dolor, sin recurrir a intervenciones quirúrgicas inmediatas. La prioridad es el manejo médico, debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, y se deben utilizar opciones que minimicen los efectos secundarios y maximicen la efectividad del tratamiento. Los regímenes hormonales son de particular interés, ya que buscan suprimir la actividad hormonal que perpetúa la existencia de los implantes endometriósicos.

Contraceptivos hormonales combinados (estrógeno y progestina) son considerados el tratamiento de primera línea para la endometriosis debido a su perfil favorable de efectos secundarios y su eficacia para aliviar el dolor. Estos anticonceptivos pueden administrarse de forma continua, lo que ayuda a suprimir la ovulación y evita los picos hormonales que podrían estimular el crecimiento del tejido endometrial fuera del útero. Los anticonceptivos hormonales combinados se encuentran disponibles en diversas formas, como en tabletas orales, en el parche anticonceptivo y en el anillo vaginal, y todos ellos pueden ser utilizados para lograr un tratamiento efectivo. La administración continua, sin los periodos de descanso de los anticonceptivos tradicionales, es preferida para tratar la endometriosis.
Progestinas son otro pilar fundamental en el tratamiento de la endometriosis. La progestina, como el acetato de noretilindrona administrado por vía oral, o el depomedroxyprogesterona acetato (DMPA) en forma subcutánea, es eficaz en la reducción del dolor asociado con esta enfermedad. También se ha demostrado que el implante subdérmico de etonogestrel es efectivo para reducir el dolor en muchas pacientes, al igual que los otros métodos progestágenos. Las progestinas actúan inhibiendo la ovulación y modificando el ambiente hormonal para prevenir la proliferación de los implantes endometriósicos.
El dispositivo intrauterino (DIU) hormonal, especialmente los que liberan levonorgestrel, también ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor pélvico asociado con la endometriosis. Este dispositivo actúa liberando una pequeña cantidad de progestina directamente en el útero, lo que reduce la proliferación endometrial y, al mismo tiempo, alivia los síntomas dolorosos. Este tratamiento es particularmente útil para aquellas pacientes que prefieren una opción no oral y pueden considerar el DIU como una opción antes de recurrir a la cirugía.
Agonistas de GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas), como el acetato de leuprolida, son muy efectivos para reducir el dolor relacionado con la endometriosis al inducir un estado de baja producción hormonal, particularmente de estrógenos. Estos medicamentos suprimen la secreción de gonadotropinas de la hipófisis, lo que lleva a una disminución de la producción de estrógenos por los ovarios. Sin embargo, su uso no está exento de efectos secundarios, como los síntomas vasomotores (sofocos, sudores nocturnos) y la desmineralización ósea. Para contrarrestar estos efectos secundarios, se puede agregar «terapia de adición», como el estrógeno equino conjugado o la noretilindrona, para minimizar la pérdida ósea.
Antagonistas de GnRH son similares a los agonistas de GnRH en cuanto a su capacidad para suprimir la producción de gonadotropinas, pero tienen la ventaja de actuar de manera más rápida, logrando un estado hipoestrrogénico de inmediato. Estos antagonistas, como el cetrorelix y elagolix, están disponibles en formas orales e inyectables. Aunque presentan una eficacia similar a los agonistas, su uso no requiere el período de espera de 7 a 14 días necesario para que los agonistas de GnRH supriman la función de GnRH.
Danazol es un medicamento androgénico que se utiliza para tratar el dolor asociado con la endometriosis, al inhibir la secreción de hormonas pituitarias que estimulan la ovulación. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios androgénicos, como el aumento de la voz, la hirsutismo y otros efectos masculinizantes, su uso ha disminuido. El danazol puede usarse durante 4 a 6 meses, con dosis diarias divididas entre 400 mg y 800 mg.
Inhibidores de la aromatasa, como el anastrozol o el letrozol, son medicamentos que inhiben la conversión de andrógenos en estrógenos, lo que puede reducir la estimulación hormonal del tejido endometriósico. Estos inhibidores, cuando se combinan con otros tratamientos convencionales (como progestinas, anticonceptivos hormonales o análogos de GnRH), han mostrado resultados positivos en el tratamiento del dolor y la recurrencia del dolor en mujeres premenopáusicas con endometriosis.

B. Medidas Quirúrgicas

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis es una opción importante, especialmente en los casos de enfermedad extensa, que no responden adecuadamente a los tratamientos médicos. La intervención quirúrgica tiene como objetivos primarios la reducción del dolor y la mejora de la fertilidad, dos de las principales preocupaciones en las pacientes afectadas por esta enfermedad. En los casos de endometriosis severa, donde los implantes endometriales afectan diversas estructuras de la pelvis, las medidas quirúrgicas pueden ofrecer alivio significativo de los síntomas y, en algunos casos, permitir la concepción.

Una de las técnicas quirúrgicas más comunes es la ablación laparoscópica de los implantes endometriales. Esta intervención mínimamente invasiva implica el uso de un laparoscopio para visualizar la cavidad pélvica y eliminar los implantes de tejido endometrial ectópico. La ablación de los implantes endometriósicos, a través de láser o de electrocoagulación, ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor pélvico crónico, la dismenorrea (dolor menstrual intenso) y la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales). La ablación no solo disminuye la inflamación y el malestar asociados con los implantes, sino que también reduce la probabilidad de recurrencia de los síntomas, en comparación con el tratamiento médico solo. Sin embargo, el dolor puede reaparecer con el tiempo en algunas pacientes.

Cuando los implantes endometriósicos afectan los ovarios, especialmente en forma de endometriomas (quistes ováricos llenos de tejido endometrial), puede ser necesaria su extirpación. La extirpación de los endometriomas ováricos durante la cirugía puede mejorar la función ovárica y aumentar las probabilidades de fertilidad. En estudios recientes, se ha observado que la extirpación quirúrgica de los endometriomas reduce el dolor relacionado con la endometriosis y mejora las tasas de fertilidad, aunque es importante señalar que las tasas de embarazo en mujeres con endometriosis dependen significativamente de la gravedad de la enfermedad. En casos más avanzados, cuando la endometriosis es muy extensa o afecta múltiples órganos, las tasas de fertilidad pueden ser más bajas, incluso después de la intervención quirúrgica.

En las pacientes que presentan dolor incapacitante asociado con la endometriosis y que ya no desean preservar la fertilidad, la histerectomía, junto con salpingo-ooforectomía bilateral (extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio), puede ser considerada una solución definitiva. Este tipo de intervención quirúrgica tiene como principal objetivo la erradicación de la enfermedad al eliminar los órganos reproductivos que son el centro de la actividad endometriósica. En casos donde la procreación ya no es una prioridad, la histerectomía más la salpingo-ooforectomía bilateral puede ofrecer alivio a largo plazo del dolor crónico. Sin embargo, esta intervención quirúrgica implica una menopausia inmediata, lo que conlleva síntomas menopáusicos como sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. Por lo tanto, en pacientes premenopáusicas, se recomienda el uso de terapia hormonal posterior a la cirugía para aliviar los efectos secundarios de la menopausia inducida por la intervención, como la pérdida ósea y los síntomas vasomotores.

Pronóstico

El pronóstico de las pacientes con endometriosis depende de diversos factores, entre ellos la gravedad de la enfermedad, la edad de la paciente y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la investigación sobre la progresión de la endometriosis y la predicción de los resultados clínicos sigue siendo limitada, lo que hace que el pronóstico sea difícil de determinar de manera precisa. En general, el pronóstico para la función reproductiva en mujeres con endometriosis en estadios tempranos o moderadamente avanzados parece ser relativamente favorable, especialmente cuando se emplea una terapia conservadora que preserve los ovarios y las trompas de Falopio. En estos casos, las mujeres pueden lograr el embarazo con tratamientos médicos o quirúrgicos conservadores, como la ablación laparoscópica, y con el tiempo pueden alcanzar una remisión de los síntomas.

Por otro lado, en las mujeres con endometriosis severa, que ya han experimentado múltiples procedimientos quirúrgicos conservadores sin éxito o que tienen dolor pélvico intratable, la histerectomía junto con la salpingo-ooforectomía bilateral se considera un tratamiento definitivo para erradicar la enfermedad. Este enfoque es eficaz para aliviar el dolor en la mayoría de las pacientes, ya que elimina las estructuras involucradas en la producción de los implantes endometriósicos. Sin embargo, es importante destacar que incluso después de una histerectomía y salpingo-ooforectomía, algunos síntomas de la endometriosis pueden recurrir. Esto se debe a que la endometriosis no siempre se limita a los órganos reproductivos, sino que también puede afectar otros tejidos y estructuras dentro de la cavidad pélvica. Además, aunque la cirugía puede resolver los problemas relacionados con la infertilidad, la naturaleza crónica de la endometriosis puede llevar a que los síntomas dolorosos reaparezcan en algunos casos.

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Fuente y lecturas recomendadas:

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