Chlamydia trachomatis, particularmente los inmunotipos comprendidos entre la letra D y la K, representa una de las causas más frecuentes de uretritis y cervicitis no gonocócica. Esta elevada prevalencia se explica por la alta afinidad del microorganismo por el epitelio columnar del tracto urogenital inferior, lo que facilita su adherencia e invasión celular. Su mecanismo patogénico se basa en un ciclo de vida intracelular obligatorio, que le permite evadir parcialmente la respuesta inmune del huésped y persistir de manera subclínica o con sintomatología leve, dificultando el diagnóstico temprano y favoreciendo la transmisión silenciosa dentro de la población sexualmente activa.
Además de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium ha sido identificado como otro agente etiológico importante en la génesis de estos síndromes inflamatorios del tracto genital inferior. Este microorganismo, aunque más difícil de detectar con métodos convencionales, también posee mecanismos de evasión inmunológica y puede inducir inflamación persistente en el epitelio urogenital.
Cabe destacar que la coinfección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis es una situación clínica común. En estos casos, el tratamiento adecuado de la gonorrea puede no erradicar simultáneamente la infección por clamidia, debido a diferencias en la sensibilidad antibiótica y en la biología de ambos patógenos. Esto implica que la uretritis por clamidia puede continuar activa incluso tras la resolución aparente de la gonorrea, si no se instaura una terapia dirigida contra ambas bacterias.
En varones, la infección por clamidia no se limita a la uretra. Puede ascender y provocar complicaciones como epididimitis, prostatitis o proctitis, especialmente en prácticas sexuales anales. En mujeres, la progresión de la infección desde el cuello uterino hacia el tracto genital superior puede conducir a enfermedad inflamatoria pélvica. Esta condición conlleva un riesgo significativo de secuelas a largo plazo, tales como embarazo ectópico y esterilidad, debido al daño inflamatorio crónico en las trompas de Falopio.
Manifestaciones clínicas
La secreción uretral o cervical producida por la infección con Chlamydia trachomatis presenta características clínicas distintivas en comparación con la originada por Neisseria gonorrhoeae. En términos generales, la exudación causada por clamidia suele ser menos intensa desde el punto de vista sintomático. Se describe como una secreción acuosa, escasamente purulenta y con escasa o nula sintomatología dolorosa. Estas características clínicas se deben, en parte, al patrón de respuesta inflamatoria más leve que induce Chlamydia trachomatis en los tejidos infectados, en comparación con la respuesta más aguda y supurativa que desencadena Neisseria gonorrhoeae.
Desde el punto de vista inmunológico, la clamidia provoca una inflamación más insidiosa, con menor infiltración de neutrófilos y menor destrucción tisular en la fase inicial. Esto contribuye a una presentación clínica más sutil, que muchas veces pasa desapercibida tanto para el paciente como para el personal médico, facilitando así la persistencia de la infección y su transmisión involuntaria.
En las mujeres, las infecciones cervicovaginales por Chlamydia trachomatis pueden cursar de forma completamente asintomática o manifestarse con síntomas inespecíficos como flujo vaginal anormal, disuria o sangrado intermenstrual. En casos más avanzados, la infección puede extenderse desde el cuello uterino hacia el útero, las trompas de Falopio y la cavidad peritoneal, dando lugar a procesos inflamatorios como cervicitis, salpingitis o enfermedad inflamatoria pélvica. Estas afecciones, especialmente cuando no se diagnostican y tratan oportunamente, pueden generar daño estructural en las trompas de Falopio, lo que incrementa de manera significativa el riesgo de embarazo ectópico o infertilidad secundaria a obstrucción tubárica.
Exámenes diagnósticos
Cuando un paciente presenta signos y síntomas compatibles con uretritis o cervicitis, se parte de la presunción clínica de que la causa más probable es una infección por Chlamydia trachomatis hasta que se demuestre lo contrario. Esta aproximación se debe a la alta prevalencia de esta infección en personas sexualmente activas y a la importancia de un diagnóstico temprano para evitar complicaciones y la transmisión a otras personas. Para confirmar la presencia de infección, se recomienda utilizar pruebas de amplificación de ácido nucleico aprobadas por las autoridades regulatorias, que ofrecen una sensibilidad y especificidad elevadas. Estas pruebas pueden realizarse en muestras de orina o en hisopados obtenidos del cérvix o de la vagina, proporcionando un método fiable y no invasivo para la detección del patógeno.
Un resultado negativo en estas pruebas de amplificación de ácido nucleico en el tracto urogenital es suficiente para descartar con alta certeza la infección por clamidia en la uretra o el cuello uterino. Sin embargo, es importante destacar que la ausencia de infección en estas localizaciones no descarta la posibilidad de que el microorganismo se encuentre en otros sitios anatómicos, como el recto o la faringe, que también pueden ser reservorios de la bacteria y fuentes potenciales de contagio.
Dado que muchas infecciones por clamidia pueden ser asintomáticas, especialmente en mujeres jóvenes, se recomienda llevar a cabo programas activos de tamizaje en grupos poblacionales específicos. Estos incluyen a todas las mujeres sexualmente activas menores de veinticinco años, aquellas mayores de esta edad que presenten factores de riesgo para infecciones de transmisión sexual, mujeres embarazadas jóvenes o con vulnerabilidad aumentada a estas infecciones, personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana y hombres con conductas sexuales de riesgo, como aquellos que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. La implementación de estos programas de detección temprana es fundamental para controlar la propagación de la infección y prevenir sus consecuencias a largo plazo.
Tratamiento
El tratamiento de elección para las infecciones por Chlamydia trachomatis en el tracto urogenital, rectal y faríngeo consiste en la administración oral de doxiciclina a una dosis de cien miligramos dos veces al día durante siete días. Este régimen es preferido debido a su alta eficacia, buena penetración tisular y perfil de seguridad en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la doxiciclina está contraindicada durante el embarazo, ya que puede afectar el desarrollo óseo y dental del feto, motivo por el cual se deben considerar alternativas en mujeres gestantes.
Como opciones terapéuticas alternativas, se emplea una dosis única oral de azitromicina de un gramo, la cual es especialmente recomendada durante el embarazo por su seguridad y conveniencia posológica. También puede utilizarse levofloxacino, administrado a razón de quinientos miligramos una vez al día durante siete días, aunque su uso es menos común y generalmente reservado para casos específicos o en pacientes intolerantes a los otros fármacos.
El tratamiento presuntivo sigue siendo una práctica clínica válida en ciertos escenarios, especialmente cuando la confirmación diagnóstica no está disponible de inmediato. Por ejemplo, en pacientes diagnosticados con gonorrea que no han sido sometidos a pruebas específicas para clamidia, o cuando la prueba realizada no es un test de amplificación de ácidos nucleicos, que es el método más sensible y específico. Además, en individuos con resultados pendientes y con bajo probabilidad de regresar para seguimiento, el tratamiento empírico puede prevenir la progresión de la infección y su transmisión.
Es fundamental que las parejas sexuales de los pacientes con infección confirmada por clamidia reciban tratamiento, para evitar reinfecciones y la perpetuación de la cadena epidemiológica. Asimismo, en todos los pacientes diagnosticados con cualquier infección de transmisión sexual se debe realizar tamizaje para virus de inmunodeficiencia humana, gonorrea y sífilis, con el fin de identificar coinfecciones y brindar un abordaje integral que permita mejorar los resultados clínicos y de salud pública.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Wiesenfeld HC. Screening for Chlamydia trachomatis infections in women. N Engl J Med. 2017;376:765. [PMID: 28225683]
- Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70:1. [PMID: 34292926]
