Los cánceres del uréter y de la pelvis renal son entidades oncológicas poco frecuentes dentro del espectro de los tumores del tracto urinario. Su baja incidencia puede atribuirse a factores anatómicos y funcionales propios de estas estructuras. El uréter y la pelvis renal son segmentos del sistema colector urinario revestidos por un epitelio especializado, conocido como urotelio, que está diseñado para resistir la toxicidad de la orina y el paso constante de fluidos. Este revestimiento epitelial tiene una menor exposición acumulativa a agentes carcinógenos en comparación con otras áreas del tracto urinario, como la vejiga, lo que podría explicar en parte la menor frecuencia de neoplasias en estas localizaciones.
No obstante, cuando ocurren, estos tumores suelen estar asociados a ciertos factores de riesgo específicos. Una proporción significativa de los pacientes que desarrollan cánceres del uréter o de la pelvis renal presentan antecedentes de cáncer vesical. Esto se debe a que todo el urotelio del tracto urinario —desde los cálices renales hasta la uretra— comparte una histología común y, por ende, una susceptibilidad similar a los agentes carcinógenos. Esta teoría, conocida como “campo de cáncerización”, explica por qué múltiples focos tumorales pueden surgir de manera sincrónica o metacrónica en distintos sitios del urotelio.
Además, ciertas enfermedades predisponen específicamente al desarrollo de estos cánceres. La nefropatía endémica de los Balcanes, una enfermedad renal crónica de origen aún debatido pero asociada a factores ambientales y tóxicos, se ha relacionado de forma contundente con un riesgo elevado de tumores del tracto urinario superior, particularmente en la pelvis renal y el uréter. Asimismo, el síndrome de Lynch, una condición hereditaria causada por mutaciones en genes reparadores del ADN, también se vincula con una mayor incidencia de neoplasias uroteliales, entre otros tipos de cáncer.
El tabaquismo es otro factor de riesgo importante. Los productos de la combustión del tabaco contienen numerosas sustancias carcinógenas que son filtradas por los riñones y eliminadas en la orina, lo que expone crónicamente el urotelio a compuestos potencialmente mutagénicos. De manera similar, el uso prolongado y excesivo de analgésicos, especialmente aquellos que contienen fenacetina (ya en desuso en muchos países), se ha asociado con un incremento en la aparición de tumores uroteliales en el tracto urinario superior.
En cuanto al tipo histológico, la gran mayoría de estos tumores corresponden a carcinomas de células transicionales o uroteliales, el mismo tipo de célula que reviste internamente la pelvis renal, los uréteres, la vejiga y parte de la uretra. Estos carcinomas pueden variar en grado y estadio, pero tienden a comportarse de manera agresiva, especialmente cuando se localizan en el tracto urinario superior, lo que justifica un enfoque diagnóstico y terapéutico más intensivo.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de los tumores del uréter y de la pelvis renal suelen ser inespecíficas en sus etapas iniciales, lo que dificulta su diagnóstico precoz. Sin embargo, uno de los signos más comunes y relevantes es la presencia de hematuria, que puede ser macroscópica o microscópica. La hematuria macroscópica se manifiesta como una coloración rojiza evidente en la orina, perceptible a simple vista, mientras que la hematuria microscópica solo puede detectarse mediante análisis de laboratorio, como el examen de orina con microscopía o tiras reactivas.
Esta hemorragia urinaria es consecuencia del compromiso del epitelio urotelial por parte del tumor. A medida que la neoplasia invade y erosiona los vasos sanguíneos de la mucosa, se produce sangrado que se mezcla con la orina. La frecuencia de este síntoma se explica por la alta vascularización del tracto urinario y por el hecho de que el flujo urinario facilita el arrastre de sangre hacia el sistema colector, haciéndola detectable incluso en etapas tempranas de la enfermedad.
En menor proporción de los casos, los pacientes pueden experimentar dolor en la región lumbar o en el flanco. Este dolor suele ser unilateral y se relaciona con la obstrucción del flujo urinario debido a la masa tumoral o a la presencia de coágulos sanguíneos que bloquean parcial o totalmente el uréter. La obstrucción genera un aumento de la presión dentro del sistema pielocalicial, lo que produce distensión del riñón, conocida como hidronefrosis. Esta distensión activa receptores nerviosos sensibles al estiramiento, generando dolor que puede variar en intensidad y carácter.
En algunos casos, el sangrado puede ser lo suficientemente abundante como para formar coágulos que agravan la obstrucción, exacerbando el cuadro clínico. A pesar de ello, el dolor no suele ser el síntoma principal, y su ausencia no excluye la posibilidad de un tumor del tracto urinario superior.
Exámenes diagnósticos
Al igual que ocurre con los cánceres de vejiga, los tumores del uréter y de la pelvis renal, especialmente aquellos de alto grado, tienden a desprender células malignas hacia la orina. Este fenómeno permite que la citología urinaria, una prueba que analiza las células exfoliadas presentes en la orina, sea una herramienta diagnóstica útil en estos casos. En los carcinomas uroteliales de alto grado, las células tumorales suelen presentar alteraciones morfológicas evidentes, como hipercromatismo, pleomorfismo nuclear, alto índice mitótico y pérdida de la cohesión celular, lo que facilita su identificación en el análisis citológico. Por el contrario, en los tumores de bajo grado, las células neoplásicas pueden conservar una morfología relativamente normal, lo que reduce la sensibilidad del estudio.
La citología urinaria adquiere mayor relevancia diagnóstica cuando se correlaciona con hallazgos radiológicos sugestivos. En estudios de imagen como la tomografía computarizada con contraste o la urografía intravenosa, existen ciertos signos que orientan hacia la presencia de un tumor urotelial en el tracto urinario superior. Uno de los hallazgos más frecuentes es la presencia de un defecto de llenado intraluminal. Este término hace referencia a una imagen que interrumpe o altera el paso del contraste en el interior del sistema colector, indicando la existencia de una masa ocupante de espacio dentro del uréter o la pelvis renal.
Otro hallazgo característico es la no visualización unilateral del sistema colector, lo que sugiere una obstrucción significativa del flujo urinario o un defecto estructural severo secundario a la presencia tumoral. Esta ausencia de opacificación del sistema pielocalicial puede deberse a una obstrucción completa causada por el tumor o a un deterioro funcional del riñón afectado.
Asimismo, la hidronefrosis —la dilatación del sistema colector renal— es un signo común que se identifica cuando el tumor obstruye parcial o totalmente el flujo de orina desde el riñón hacia la vejiga. Esta dilatación ocurre como consecuencia del aumento de presión intraluminal por acumulación de orina, y su presencia en estudios de imagen debe siempre motivar una investigación adicional para descartar una causa obstructiva de origen neoplásico, sobre todo en pacientes con factores de riesgo o citología urinaria anormal.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las neoplasias del uréter y de la pelvis renal es un aspecto fundamental en la evaluación clínica y radiológica de lesiones del tracto urinario superior, debido a que varias condiciones benignas pueden imitar, tanto en la presentación clínica como en los estudios de imagen, a los tumores uroteliales. Distinguir entre estas entidades es esencial para evitar tratamientos innecesarios o retrasos en el manejo oncológico adecuado.
Entre las principales condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial se encuentran los cálculos urinarios. Los cálculos, especialmente aquellos de gran tamaño o ubicados en el uréter proximal o en la pelvis renal, pueden producir defectos de llenado en estudios de contraste, hidronefrosis secundaria a obstrucción e incluso hematuria. Sin embargo, a diferencia de los tumores, los cálculos suelen tener una densidad característica en tomografía computarizada sin contraste, lo que permite su identificación con relativa facilidad.
Otra entidad a considerar son los coágulos sanguíneos intraluminales. Estos pueden producir obstrucción y defectos de llenado en las pruebas de imagen, simulando masas endoluminales. No obstante, los coágulos carecen de vascularización propia y suelen cambiar de posición con el paso del tiempo o con maniobras posturales, lo cual puede ayudar a diferenciarlos de una neoplasia fija.
La necrosis papilar, una condición en la que se produce la destrucción de las papilas renales, también puede simular tumores en estudios radiológicos. Esta patología se asocia con diversas causas, como diabetes mellitus, uso prolongado de analgésicos, infección urinaria crónica o anemia drepanocítica. Las papilas necróticas pueden desprenderse y formar imágenes de masa intraluminal, lo cual dificulta su diferenciación sin una evaluación endoscópica o histológica.
Por último, las lesiones inflamatorias o infecciosas del tracto urinario superior, como la ureteritis o la pielonefritis enfisematosa, pueden originar engrosamiento mural, defectos de llenado o estenosis, confundiendo el cuadro clínico. En estos casos, la correlación con datos clínicos, análisis de orina y respuesta a tratamiento antimicrobiano puede ser útil para excluir un proceso maligno.
Frente a estas posibilidades diagnósticas, la disponibilidad de técnicas endoscópicas ha transformado el enfoque diagnóstico de estas lesiones. El uso de un ureteroscopio permite una evaluación directa del epitelio del uréter y de la pelvis renal. A través de esta vía se puede realizar una inspección visual precisa, obtener biopsias dirigidas para confirmación histopatológica, y en algunos casos, aplicar tratamientos como la fulguración con láser o incluso la resección endoscópica de lesiones sospechosas. Esta capacidad de acceder directamente al sitio de la lesión ha mejorado notablemente la precisión diagnóstica y ha permitido evitar procedimientos quirúrgicos mayores en situaciones donde el diagnóstico final resultó ser benigno.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores del uréter y de la pelvis renal se determina a partir de una evaluación integral de múltiples factores clínicos y anatomopatológicos. Entre los criterios más relevantes se encuentran la localización exacta de la lesión dentro del tracto urinario superior, su tamaño, el grado histológico de malignidad, la profundidad de invasión en la pared del órgano y la presencia de una o múltiples neoplasias sincrónicas. Cada uno de estos elementos influye directamente en la elección del enfoque terapéutico, ya que determinan tanto el pronóstico como la posibilidad de conservar el órgano afectado.
En los casos en que las lesiones son focales, de bajo grado, y no invaden profundamente la pared urotelial, el tratamiento conservador mediante resección endoscópica puede ser apropiado. Esta modalidad es especialmente útil en pacientes con función renal reducida o con riñón único, donde preservar el parénquima renal es prioritario. La resección endoscópica se realiza utilizando un ureteroscopio, lo que permite acceder de manera mínimamente invasiva a la pelvis renal o al uréter y tratar selectivamente la lesión tumoral con dispositivos como láseres de alta precisión.
Además, en pacientes cuidadosamente seleccionados con tumores de bajo grado en el tracto urinario superior, es posible considerar la quimioablación local como estrategia terapéutica. En este contexto, la aplicación de un gel que contiene mitomicina permite mantener el agente quimioterapéutico en contacto prolongado con el urotelio afectado, aumentando su eficacia local. Esta opción está reservada para pacientes con lesiones pequeñas, no infiltrantes, y bajo riesgo de progresión.
No obstante, la mayoría de los cánceres de alto grado o de gran volumen requieren un abordaje quirúrgico más radical debido a su agresividad biológica y mayor potencial metastásico. En estos casos, el tratamiento estándar consiste en la nefroureterectomía, que implica la extirpación en bloque del riñón afectado, la pelvis renal, el uréter completo y un segmento de la vejiga donde desemboca el uréter. Este procedimiento puede realizarse por vía laparoscópica, robótica o abierta, dependiendo de las características del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico. En lesiones localizadas en el uréter distal, puede optarse por una resección segmentaria con reimplante ureteral, siempre que se asegure una resección oncológica adecuada.
En cuanto al tratamiento sistémico, se ha demostrado en un ensayo clínico aleatorizado de fase 3 que la administración de quimioterapia adyuvante con combinación de dos agentes, después de una nefroureterectomía, mejora de manera significativa la supervivencia libre de enfermedad a tres años en comparación con la cirugía sola. Este hallazgo ha consolidado la quimioterapia adyuvante como una estrategia recomendada en pacientes con enfermedad de alto riesgo.
Paralelamente, al igual que en los carcinomas uroteliales de vejiga, se está explorando activamente el uso de quimioterapia neoadyuvante, es decir, administrada antes de la cirugía. La lógica detrás de esta estrategia radica en tratar micrometástasis subclínicas, reducir el tamaño tumoral y mejorar los márgenes quirúrgicos. Aunque los datos aún se encuentran en desarrollo, los estudios preliminares sugieren que esta modalidad podría traducirse en mejores resultados oncológicos a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Birtle A et al. Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020;395:1268. [PMID: 32145825]
- Kleinmann N et al. Primary chemoablation of low-grade upper tract urothelial carcinoma using UGN-101, a mitomycincontaining reverse thermal gel (OLYMPUS): an open-label, single-arm, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21:776. [PMID: 32631491]
- Leow JJ et al. Neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for upper tract urothelial carcinoma: a 2020 systematic review and meta-analysis, and future perspectives on systemic therapy. Eur Urol. 2021;79:635. [PMID: 32798146]
- Scotland KB et al. Long term outcomes of ureteroscopic management of upper tract urothelial carcinoma. Urol Oncol. 2020;38:850.e17. [PMID: 32773230]
