Candida albicans es una levadura oportunista que forma parte de la microbiota normal del ser humano. Se encuentra comúnmente en la cavidad bucal, la vagina y el tracto gastrointestinal, incluyendo las heces. Su presencia en estos sitios no necesariamente indica una patología, ya que coexiste de manera habitual con el hospedero sin provocar enfermedad, gracias a la acción reguladora del sistema inmunológico y el equilibrio con otras especies microbianas. Sin embargo, este equilibrio puede alterarse ante determinadas circunstancias, lo que favorece su proliferación y posterior colonización patológica.
Una deficiencia en la inmunidad celular, particularmente en la actividad de los linfocitos T, puede comprometer la capacidad del organismo para contener el crecimiento de Candida, lo que conduce al desarrollo de enfermedad mucocutánea. Esto se manifiesta frecuentemente como candidiasis oral, vaginal o cutánea persistente. En casos donde no se identifican causas evidentes que expliquen esta disfunción inmunitaria, la presencia recurrente o resistente de candidiasis en la cavidad bucal o genital debe considerarse un signo clínico de alerta, ya que podría ser indicativa de una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o de una diabetes mellitus no diagnosticada, ambas condiciones asociadas con inmunosupresión.
En contextos más graves, Candida albicans puede causar candidiasis invasiva, que ocurre cuando la levadura penetra más allá de las barreras mucosas e ingresa al torrente sanguíneo u órganos internos. Los factores predisponentes para esta forma sistémica incluyen una neutropenia prolongada —común en pacientes oncológicos—, intervenciones quirúrgicas abdominales que alteran la integridad de la mucosa intestinal, el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro que perturban la microbiota normal, terapias con corticosteroides que suprimen la respuesta inmune, enfermedad renal crónica y la presencia de dispositivos intravasculares como catéteres, que actúan como vías de entrada directa al sistema circulatorio.
Aunque Candida albicans continúa siendo la especie más frecuentemente implicada tanto en infecciones mucocutáneas como sistémicas, otras especies del género Candida —denominadas «no-albicans»— están adquiriendo relevancia clínica. Estas variantes pueden presentar patrones de resistencia antifúngica diferentes, lo que representa un desafío terapéutico importante y requiere una identificación precisa del patógeno y un enfoque personalizado en el tratamiento.
Manifestaciones clínicas
A. Candidiasis mucosa
- Candidiasis vulvovaginal:
Esta forma de candidiasis afecta a aproximadamente el 75 % de las mujeres en algún momento de su vida. Diversos factores predisponentes pueden facilitar su aparición, entre los que se incluyen el embarazo, la diabetes mellitus mal controlada, el uso de antimicrobianos de amplio espectro, la terapia con corticosteroides y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Clínicamente, se caracteriza por la aparición súbita de prurito vulvar intenso, flujo vaginal con sensación de ardor y dispareunia, es decir, dolor durante las relaciones sexuales. - Candidiasis esofágica:
La afectación del esófago por Candida suele presentarse con odinofagia retroesternal (dolor al tragar), reflujo gastroesofágico o náuseas. En algunos casos, puede haber síntomas sin dolor retroesternal, lo que dificulta el diagnóstico clínico. Aunque la candidiasis oral se asocia frecuentemente con esta forma de presentación, no siempre está presente. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante endoscopia digestiva alta, acompañada de toma de biopsia y cultivo del tejido afectado, lo que permite diferenciar esta infección de otras esofagitis infecciosas o inflamatorias.
B. Funguria por Candida
La presencia de Candida en la orina, conocida como funguria candidiásica, en la mayoría de los casos es un hallazgo asintomático. En estas situaciones, suele reflejar una colonización de la vejiga o una contaminación de la muestra recolectada, por lo que generalmente no se requiere tratamiento antifúngico. No obstante, cuando la infección urinaria por Candida es verdadera, sus manifestaciones clínicas son indistinguibles de una infección urinaria bacteriana. Entre los síntomas comunes se incluyen disuria, urgencia y dificultad para iniciar la micción (hesitación), así como fiebre, escalofríos o dolor en el flanco, lo que puede sugerir una infección más alta del tracto urinario como la pielonefritis.
C. Candidiasis invasiva
La candidiasis invasiva representa una forma grave de infección por Candida que puede manifestarse de diferentes maneras clínicas, dependiendo de la vía de diseminación y de los factores predisponentes del paciente. Esta entidad se clasifica en tres presentaciones principales:
- Candidemia sin afectación tisular profunda, en la que se detecta Candida en el torrente sanguíneo sin evidencia de infección en órganos específicos.
- Candidemia con compromiso profundo de órganos, siendo los sitios más frecuentemente afectados los ojos (retina y vítreo), los riñones y la cavidad abdominal.
- Candidiasis profunda sin candidemia detectable, como ocurre en la candidiasis hepatosplénica, donde Candidainvade tejidos profundos sin estar presente en la sangre periférica en el momento del diagnóstico.
La proporción entre estas formas clínicas varía según los factores de riesgo predominantes en la población afectada. Por ejemplo, la neutropenia prolongada, el uso de catéteres intravasculares y el antecedente de cirugía abdominal mayor son condiciones que modifican tanto la presentación clínica como la distribución anatómica de la infección.
Desde el punto de vista clínico, la candidemia puede manifestarse con síntomas inespecíficos como fiebre persistente, o progresar hacia un estado de choque séptico que clínicamente puede ser indistinguible de una infección bacteriana grave. El diagnóstico de candidiasis invasiva es particularmente difícil debido a que Candida puede ser aislada con frecuencia de sitios mucosos sin que esto represente una infección invasiva. Además, los hemocultivos solo detectan la infección en aproximadamente la mitad de los casos con enfermedad invasiva comprobada, lo que limita su sensibilidad.
En este contexto, el uso de biomarcadores como el (1,3)-β-D-glucano ha ganado importancia, ya que niveles persistentemente elevados en pacientes con alto riesgo pueden orientar hacia un diagnóstico presuntivo y justificar el inicio de tratamiento antifúngico empírico, incluso en ausencia de hemocultivos positivos.
Una manifestación particular de la candidiasis profunda es la candidiasis hepatosplénica, que suele aparecer en pacientes con neoplasias hematológicas después de un episodio de neutropenia prolongada, especialmente tras la quimioterapia. Esta forma clínica se presenta típicamente cuando los recuentos de neutrófilos se recuperan, y los pacientes desarrollan fiebre persistente, dolor abdominal inespecífico y signos de inflamación hepatoesplénica. En estos casos, los hemocultivos suelen ser negativos, pero las imágenes abdominales pueden revelar abscesos múltiples en el hígado y el bazo.
D. Endocarditis candidiásica
La endocarditis por Candida es una complicación infrecuente pero grave, que suele afectar a personas con válvulas cardíacas protésicas, dispositivos intracardiacos o aquellos con candidemia prolongada, especialmente en presencia de catéteres venosos centrales. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el aislamiento de Candida a partir de las vegetaciones valvulares extraídas quirúrgicamente durante una cirugía de reemplazo valvular. Esta entidad requiere un abordaje terapéutico agresivo que combine antifúngicos de amplio espectro con intervención quirúrgica, dado su alto potencial de mortalidad.
Tratamiento
A. Candidiasis mucosa
- Candidiasis vulvovaginal
El tratamiento habitual para la candidiasis vulvovaginal incluye el uso de azoles, ya sea en forma tópica u oral. Una única dosis oral de 150 mg de fluconazol resulta tan eficaz como los tratamientos tópicos, además de ser mejor aceptada por las pacientes. Entre las opciones tópicas se encuentran el clotrimazol, administrado en forma de comprimidos vaginales de 100 mg durante siete días, y el miconazol en supositorios vaginales de 200 mg durante tres días. Aunque la recurrencia de la enfermedad es frecuente, esta puede disminuirse mediante un esquema de terapia semanal con fluconazol oral a dosis de 150 mg.
En casos causados por cepas no albicans, como Candida glabrata, donde la resistencia a los azoles es común, pueden requerirse tratamientos alternativos, como la administración intravaginal de ácido bórico. Además, la incorporación de nuevos antifúngicos ha ampliado las opciones terapéuticas: por ejemplo, el ibrexafungerp, un inhibidor de la glucano sintasa con alta biodisponibilidad oral, ha demostrado eficacia contra candidiasis vulvovaginal ocasionada por cualquier cepa, incluyendo aquellas resistentes a azoles. Por otra parte, oteseconazol se presenta como una alternativa válida en casos de candidiasis vulvovaginal recurrente.
- Candidiasis esofágica
En pacientes que pueden ingerir líquidos y medicamentos por vía oral, se recomienda fluconazol oral en dosis de 200 a 400 mg diarios durante un periodo de 14 a 21 días. En aquellos que no toleran la administración oral, el tratamiento debe realizarse por vía intravenosa, con fluconazol a 400 mg diarios o con un antifúngico de la clase de los equinocandinas durante el mismo lapso.
Para pacientes con enfermedad refractaria al fluconazol, existen varias alternativas terapéuticas: solución oral de itraconazol (200 mg diarios); voriconazol, que puede administrarse tanto por vía oral como intravenosa (200 mg dos veces al día); posaconazol oral en tabletas (300 mg diarios); o bien, equinocandinas intravenosas, incluyendo caspofungina (dosis inicial de carga de 70 mg, seguida de 50 mg diarios), anidulafungina (200 mg diarios) o micafungina (150 mg diarios), durante 14 a 21 días.
Es importante destacar que la recaída es frecuente en personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana que no han logrado una adecuada recuperación inmunitaria, lo que subraya la necesidad de un manejo integral y seguimiento cuidadoso en estos casos.
B. Funguria candidiásica
La funguria por Candida suele resolverse espontáneamente al suspender el uso de antibióticos o al retirar catéteres vesicales cuando estos están presentes. No se ha demostrado un beneficio clínico claro al tratar la funguria asintomática; sin embargo, la persistencia de la funguria debe hacer sospechar la posibilidad de una infección invasiva. Cuando la funguria sintomática persiste, se puede administrar fluconazol oral a una dosis de 200 mg diarios durante un período de 7 a 14 días.
C. Candidiasis invasiva
Las guías de manejo publicadas en 2016 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomiendan como primera línea para el tratamiento de la candidemia el uso de una equinocandina por vía intravenosa, entre las cuales se encuentran caspofungina (dosis de carga de 70 mg una vez, seguida de 50 mg diarios), micafungina (100 mg diarios) y anidulafungina (dosis de carga de 200 mg una vez, seguida de 100 mg diarios). En pacientes menos graves y sin exposición reciente a azoles, fluconazol oral o intravenoso (800 mg dosis inicial y luego 400 mg diarios) constituye una alternativa aceptable.
Rezafungin, una equinocandina de acción prolongada aprobada por la FDA, se administra en una dosis inicial intravenosa de 400 mg seguida de 200 mg intravenosos semanales, y se reserva para casos de candidemia o candidiasis invasiva donde las opciones terapéuticas son limitadas o inexistentes. La duración del tratamiento debe extenderse por dos semanas después del último hemocultivo positivo y tras la resolución de signos y síntomas clínicos de infección. Sin embargo, no hay estudios que avalen el uso de rezafungin más allá de las cuatro semanas.
Se recomienda realizar un examen oftalmológico con dilatación pupilar para descartar endoftalmitis en pacientes con candidemia, y repetir hemocultivos para confirmar la erradicación del microorganismo. Asimismo, es aconsejable realizar pruebas de susceptibilidad antifúngica en todos los aislamientos sanguíneos de Candida. Una vez que el paciente estabiliza clínicamente, se puede cambiar de terapia parenteral a fluconazol oral (400 mg diarios) si el aislamiento es susceptible.
En pacientes con candidemia donde se sospecha que la fuente de infección es un catéter intravascular, la remoción o reemplazo del dispositivo es fundamental para el éxito terapéutico.
Las especies no albicans de Candida suelen presentar patrones de resistencia antifúngica diferentes a los de Candida albicans. Para infecciones por Nakaseomyces glabrata (anteriormente Candida glabrata), se recomienda iniciar tratamiento con una equinocandina y, si el aislamiento es susceptible, realizar la transición a fluconazol oral o voriconazol. En casos donde existe resistencia tanto a azoles como a equinocandinas, puede utilizarse anfotericina B en formulación lipídica, a una dosis de 3 a 5 mg/kg diarios por vía intravenosa.
Candida krusei es inherentemente resistente a fluconazol, por lo que debe tratarse con antifúngicos alternativos como equinocandinas o voriconazol. Las infecciones asociadas a servicios de salud por Candida auris, un patógeno multirresistente emergente, generalmente requieren tratamiento con equinocandinas combinado con medidas estrictas de control ambiental para evitar su diseminación.
D. Endocarditis candidiásica
Los mejores resultados en el tratamiento de la endocarditis por Candida se obtienen mediante la combinación de terapia médica y cirugía, siendo el reemplazo valvular la intervención quirúrgica de elección. Como terapia inicial se recomienda el uso de anfotericina B en formulación lipídica, administrada a dosis de 3 a 5 mg/kg por día, o equinocandinas a dosis altas, tales como caspofungina a 150 mg diarios, micafungina a 150 mg diarios o anidulafungina a 200 mg diarios. En pacientes que no son candidatos a cirugía, se puede optar por una terapia de mantenimiento o supresión prolongada con fluconazol, en dosis de 6 a 12 mg/kg diarios, siempre y cuando el microorganismo sea susceptible al fármaco.
E. Prevención de la candidiasis invasiva
En pacientes con alto riesgo, como aquellos sometidos a quimioterapia de inducción o trasplantes de células madre hematopoyéticas, hígado, intestino delgado o páncreas, la profilaxis antifúngica ha demostrado ser efectiva para prevenir infecciones fúngicas invasivas. Sin embargo, su impacto sobre la mortalidad global y cuál es el agente antifúngico más adecuado continúan siendo temas de debate y estudio.
Por otro lado, aunque los pacientes críticamente enfermos presentan un riesgo elevado de desarrollar candidiasis invasiva, no se ha demostrado un beneficio clínico claro con el uso rutinario de profilaxis antifúngica en este grupo, por lo que su indicación debe evaluarse cuidadosamente en función del riesgo individual y el contexto clínico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Aslam S et al. Candida infections in solid organ transplantation: guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33:e13623. [PMID: 31155770]
- McCarty TP et al. Candidemia and invasive candidiasis. Infect Dis Clin North Am. 2021;35;389. [PMID: 34016283]
- Pappas PG et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62:e1. [PMID: 26679628]
- Thompson GR 3rd et al. Rezafungin versus caspofungin for treatment of candidaemia and invasive candidiasis (ReSTORE): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised phase 3 trial. Lancet. 2023;401:49. [PMID: 36442484]
