El adenocarcinoma del endometrio es el tipo más frecuente de cáncer que afecta el tracto genital femenino en los países desarrollados, y su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, en gran parte debido a factores de estilo de vida y condiciones clínicas asociadas con el aumento de la esperanza de vida y la mejora en el diagnóstico. Este cáncer tiene su origen en las glándulas endometriales, que recubren el útero, y se caracteriza por el crecimiento descontrolado de células anormales en esta región. A menudo se asocia con alteraciones en el equilibrio hormonal, particularmente con niveles elevados de estrógenos sin la contraposición adecuada de progesterona.
El adenocarcinoma del endometrio es más común en mujeres mayores, especialmente aquellas entre 50 y 70 años de edad, lo cual se correlaciona con la menopausia, una etapa en la que se producen cambios hormonales significativos. Durante la menopausia, la producción de estrógenos disminuye, pero en muchas mujeres este descenso no es suficiente para contrarrestar los efectos del estrógeno sobre el endometrio. Esto es particularmente relevante en aquellas que, debido a condiciones preexistentes, están expuestas a un exceso de estrógenos. Además, el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer aumenta con la duración de la exposición a estos factores, lo que explica la mayor prevalencia en mujeres postmenopáusicas.
La obesidad es uno de los factores de riesgo más significativos para el adenocarcinoma del endometrio. El exceso de tejido adiposo incrementa la producción de estrógenos, dado que los adipocitos convierten los andrógenos en estrógenos a través de un proceso conocido como aromatización. Este aumento en los niveles de estrógenos contribuye a la proliferación anormal del endometrio y aumenta el riesgo de malignización. Las mujeres obesas, especialmente aquellas con un índice de masa corporal elevado, tienen una mayor probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer.
La nuliparidad, o la ausencia de hijos, también es un factor de riesgo, ya que las mujeres que no han tenido hijos tienen menos ciclos menstruales completos. Durante un ciclo menstrual completo, el estrógeno tiene la oportunidad de ser contrarrestado por la progesterona, lo cual regula el crecimiento del endometrio. En mujeres nulíparas, este mecanismo protector puede estar ausente, lo que aumenta la exposición del endometrio al estrógeno sin los efectos reguladores de la progesterona.
La diabetes mellitus es otro factor de riesgo importante, en parte debido a la asociación entre la resistencia a la insulina y el aumento de los niveles de insulina en la sangre. La insulina, a su vez, puede actuar como un factor de crecimiento, promoviendo la proliferación de células endometriales. Además, la diabetes mellitus suele asociarse con la obesidad, lo que refuerza aún más su vínculo con el adenocarcinoma del endometrio.
Las mujeres con ovarios poliquísticos que experimentan anovulación prolongada también tienen un mayor riesgo de desarrollar este cáncer. En esta condición, la falta de ovulación impide la producción normal de progesterona, lo que provoca un desequilibrio hormonal. Este desequilibrio, con niveles elevados de estrógenos y bajos de progesterona, favorece la proliferación del endometrio y aumenta la posibilidad de que se desarrollen células malignas en este tejido.
El uso de terapia de estrógenos no opuestos, que implica la administración de estrógenos sin la contraposición de progesterona, es un factor de riesgo significativo para el adenocarcinoma del endometrio. La exposición prolongada a los estrógenos sin la protección de la progesterona estimula el crecimiento celular anormal en el endometrio. Esta situación puede ocurrir en mujeres que reciben terapia hormonal para aliviar los síntomas de la menopausia o por otras razones médicas.
El uso prolongado de tamoxifeno, un medicamento utilizado en el tratamiento del cáncer de mama, también se asocia con un mayor riesgo de adenocarcinoma del endometrio. Aunque el tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno que bloquea los efectos del estrógeno en los tejidos mamarios, tiene efectos estrogénicos en otros tejidos, como el endometrio, lo que puede promover el desarrollo de cáncer endometrial en mujeres que lo utilizan durante un largo período.
Además de los factores mencionados, las mujeres con antecedentes familiares de cáncer colorrectal, especialmente aquellas que padecen el síndrome de Lynch, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar adenocarcinoma del endometrio. El síndrome de Lynch es una condición hereditaria caracterizada por mutaciones en genes de reparación del ADN, lo que aumenta la predisposición a desarrollar varios tipos de cáncer, incluido el adenocarcinoma del endometrio. Las mujeres con esta condición pueden tener una incidencia de por vida de adenocarcinoma del endometrio que alcanza hasta el 30%. Este riesgo elevado se debe a la predisposición genética que altera los mecanismos de reparación del ADN y facilita la acumulación de mutaciones en el tejido endometrial.
Manifestaciones clínicas
Entre las manifestaciones clínicas más comunes de este tipo de cáncer, el sangrado anormal es el síntoma predominante y se presenta en aproximadamente el 90% de los casos. Este síntoma es un indicador clave que puede alertar tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud sobre la posible presencia de un proceso patológico en el endometrio.
El sangrado anormal en las mujeres que padecen adenocarcinoma del endometrio puede manifestarse de diversas formas, dependiendo de la etapa de la enfermedad y las características individuales de la paciente. En las mujeres premenopáusicas, el sangrado anormal generalmente se presenta como sangrados menstruales irregulares, menorragias (sangrado menstrual excesivo) o metrorragias (sangrado intermenstrual). Por otro lado, en las mujeres postmenopáusicas, el sangrado anormal puede presentarse como hemorragias vaginales o sangrados uterinos postmenopáusicos, lo cual es particularmente preocupante y requiere una evaluación inmediata.
El sangrado anormal ocurre en este contexto debido a la proliferación anormal del endometrio bajo la influencia de factores hormonales desregulados, particularmente un exceso de estrógenos sin la contraposición de progesterona. Este desequilibrio hormonal favorece el crecimiento excesivo y la desorganización de las células endometriales, lo que puede culminar en la formación de un tumor maligno. La presencia de un tumor en el endometrio, al alterar la estructura y función del tejido, puede desencadenar hemorragias debido a la ruptura de vasos sanguíneos en el área afectada, lo que lleva a un sangrado anormal.
Es crucial que el diagnóstico de adenocarcinoma del endometrio se realice lo antes posible, especialmente en pacientes que presentan factores de riesgo, como aquellas con antecedentes de anovulación prolongada, mujeres mayores de 45 años que reporten sangrados menstruales irregulares, o aquellas que experimentan sangrado uterino postmenopáusico. La anovulación prolongada es una condición en la que no ocurre la liberación regular de óvulos durante el ciclo menstrual, lo que provoca un desajuste en los niveles hormonales, favoreciendo la acumulación de estrógenos y la falta de progesterona, lo que incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial y, eventualmente, cáncer.
En las mujeres mayores de 45 años, especialmente en aquellas que atraviesan la transición hacia la menopausia, el sangrado menstrual irregular o anómalo es un síntoma que debe ser evaluado de inmediato, dado que este tipo de alteraciones en la menstruación pueden ser indicativas de un cáncer endometrial, especialmente cuando se observa un cambio en los patrones de sangrado previos. Por otro lado, el sangrado postmenopáusico es uno de los síntomas más alarmantes, ya que, en ausencia de la menstruación, cualquier sangrado vaginal en mujeres postmenopáusicas debe ser considerado anómalo hasta que se demuestre lo contrario.
Exámenes complementarios
Uno de los exámenes más comunes en la práctica clínica es el test de Papanicolaou, que se realiza rutinariamente para detectar cambios celulares en el cérvix. Sin embargo, este examen presenta una limitación significativa en el contexto del cáncer endometrial. Aunque en algunas ocasiones el test de Papanicolaou puede mostrar células endometriales atípicas, su sensibilidad es insuficiente para servir como una herramienta diagnóstica confiable para este tipo de cáncer. Las células endometriales atípicas detectadas en una citología cervical no necesariamente indican la presencia de cáncer endometrial, lo que subraya la necesidad de otros métodos diagnósticos más específicos.
En este sentido, el muestreo endocervical y endometrial se considera el medio más fiable para el diagnóstico del cáncer endometrial. Esta prueba implica la obtención de muestras de tejido directamente del cérvix y del endometrio, lo que permite una evaluación más precisa de las características celulares del endometrio. La razón de su fiabilidad radica en su capacidad para diferenciar entre condiciones benignas, como la hiperplasia endometrial, y el cáncer. La hiperplasia endometrial es una proliferación excesiva del tejido endometrial, que a menudo puede tratarse con terapias hormonales y no necesariamente es cancerosa. Por tanto, diferenciar entre estas condiciones es crucial para decidir el enfoque terapéutico adecuado, y el muestreo endometrial es esencial en este proceso.
La biopsia endometrial es uno de los métodos más efectivos en el diagnóstico del cáncer endometrial, con una sensibilidad de aproximadamente el 90%. Esto significa que la biopsia tiene una alta probabilidad de detectar la presencia de cáncer en el tejido endometrial cuando está presente. La alta sensibilidad de esta prueba la convierte en un pilar fundamental para la identificación del cáncer endometrial, ya que permite obtener una muestra de tejido que puede analizarse microscópicamente para identificar células malignas.
En algunos casos, se puede realizar una histeroscopia simultánea con la biopsia endometrial. La histeroscopia es un procedimiento que permite visualizar directamente el interior de la cavidad uterina mediante un endoscopio, lo que puede ser útil para identificar pólipos, fibromas u otras lesiones dentro del útero. Estas lesiones pueden tener características que sugieren malignidad o que interfieren con el diagnóstico preciso del cáncer endometrial. Al realizar la histeroscopia junto con la biopsia, los médicos pueden obtener una visión más clara de las posibles alteraciones dentro de la cavidad uterina, mejorando así la precisión del diagnóstico.
Por otro lado, la ultrasonografía pélvica es otra herramienta importante en la evaluación del cáncer endometrial, especialmente en la evaluación inicial del grosor del revestimiento endometrial. A través de la ultrasonografía, se puede medir el grosor del endometrio y observar la cavidad uterina, lo que proporciona información útil sobre la presencia de anomalías. En particular, en mujeres postmenopáusicas, un grosor del revestimiento endometrial menor de 4 mm en la ecografía es clínicamente tranquilizador y sugiere que el riesgo de cáncer endometrial es bajo. Este hallazgo es especialmente relevante en casos en los que la biopsia endometrial ha proporcionado una muestra insuficiente o no concluyente.
En contraste, un grosor endometrial engrosado o irregular en la ecografía debe ser motivo de una evaluación adicional, ya que podría ser indicativo de condiciones como la hipertrofia endometrial, pólipos o neoplasia. Estos hallazgos deben ser investigados más a fondo mediante biopsia o procedimientos adicionales para asegurar que no haya presencia de cáncer endometrial.
Estadificación y tratamiento
La estadificación del cáncer endometrial es un proceso fundamental para determinar la extensión de la enfermedad y predecir el pronóstico de la paciente. La estadificación y el pronóstico se basan principalmente en la evaluación quirúrgica y patológica, ya que estas ofrecen la información más precisa sobre el alcance del cáncer. La evaluación inicial se lleva a cabo mediante una serie de pruebas diagnósticas y procedimientos que proporcionan detalles cruciales sobre la localización y extensión de la enfermedad.
El examen bajo anestesia es uno de los primeros pasos en la evaluación quirúrgica. Este procedimiento permite al cirujano inspeccionar directamente el útero y otras estructuras pélvicas, lo que es vital para observar cualquier signo evidente de diseminación tumoral. Además, el muestreo endometrial y endocervical proporciona muestras de tejido que pueden ser analizadas para identificar células malignas y establecer el diagnóstico definitivo.
El uso de imágenes también juega un papel crucial en la estadificación. La radiografía de tórax se utiliza para detectar posibles metástasis pulmonares, ya que los pulmones son un sitio común de propagación del cáncer endometrial. La urografía intravenosa es útil para evaluar la función renal y determinar si el cáncer ha afectado el tracto urinario. La cistoscopia, por su parte, permite examinar la vejiga para detectar posibles infiltraciones tumorales en esta área. De manera similar, la sigmoidoscopia se utiliza para observar el recto y el colon inferior, buscando signos de invasión del cáncer en estos órganos cercanos.
La sonografía transvaginal es otra herramienta diagnóstica importante que proporciona imágenes detalladas del útero y los tejidos circundantes. Esta prueba permite evaluar el grosor del revestimiento endometrial y detectar posibles anomalías que sugieran la presencia de cáncer. La resonancia magnética es particularmente útil para obtener imágenes más detalladas y precisas, especialmente cuando se sospecha que la enfermedad se ha diseminado fuera del útero o cuando las otras pruebas no ofrecen información suficiente. La resonancia magnética también permite una visualización más clara de la extensión local del cáncer y puede ayudar en la planificación quirúrgica.
Una vez que se ha completado la estadificación, el tratamiento del cáncer endometrial se basa principalmente en la cirugía. El tratamiento estándar consiste en una histerectomía total, que implica la extirpación completa del útero, y una salpingo-ooforectomía bilateral, que consiste en la extirpación de ambos ovarios y trompas de Falopio. Esta cirugía se realiza para eliminar el órgano donde el cáncer se originó y cualquier posible sitio de diseminación local.
Durante la cirugía, también se toman lavados peritoneales para su análisis citológico. Este procedimiento consiste en la recolección de un fluido del abdomen para examinar la presencia de células cancerígenas, lo que ayuda a detectar cualquier signo de diseminación microscópica de la enfermedad en el área peritoneal. Además, es habitual realizar el muestreo de ganglios linfáticos, ya que estos pueden ser sitios comunes de metástasis del cáncer endometrial. El análisis de los ganglios linfáticos puede proporcionar información crucial sobre el estadio del cáncer y su propagación.
El tratamiento del cáncer endometrial puede variar dependiendo del tipo histológico y del estadio en el que se encuentre la enfermedad. Las mujeres con cáncer endometrial de alto riesgo, como aquellas con adenocarcinoma seroso, carcinoma de células claras, carcinoma endometrioide de grado 3 profundamente invasivo, o enfermedad en estadios III o IV, generalmente se tratan con cirugía seguida de quimioterapia y/o radioterapia. La quimioterapia se utiliza para tratar cualquier célula cancerosa que pueda haberse diseminado más allá del útero, mientras que la radioterapia puede ser utilizada para destruir células cancerígenas en áreas cercanas o en caso de que haya un riesgo alto de recurrencia local.
Un aspecto importante en el tratamiento del cáncer endometrial es el subtipado molecular. Este análisis permite caracterizar el tumor a nivel genético y molecular, lo que puede proporcionar información adicional sobre el comportamiento del cáncer y su posible respuesta a diferentes tratamientos. El subtipado molecular ayuda a orientar las decisiones terapéuticas, permitiendo personalizar el tratamiento en función de las características específicas del tumor de cada paciente.
Prevención
La prevención del cáncer endometrial en pacientes con factores de riesgo específicos, como las que padecen anovulación crónica, es un tema crucial en la ginecología. La anovulación crónica es una condición en la que no se produce ovulación de manera regular, lo que interrumpe el ciclo menstrual normal y da lugar a un desequilibrio hormonal, particularmente en relación con la progesterona. Este desequilibrio, donde los niveles de estrógeno no se contrarrestan adecuadamente con la progesterona, puede inducir una proliferación excesiva del revestimiento endometrial, conocida como hiperplasia endometrial. En algunos casos, esta condición puede evolucionar a cáncer endometrial si no se trata adecuadamente.
Para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial y, por ende, de cáncer endometrial en pacientes con anovulación crónica, se han establecido varias estrategias preventivas eficaces. El uso de anticonceptivos orales es una de las medidas más comunes y eficaces, ya que los anticonceptivos combinados proporcionan una dosis constante de estrógeno y progesterona que regula el ciclo menstrual, evitando la estimulación excesiva del endometrio. De manera similar, la terapia cíclica con progestina puede inducir una secreción cíclica de progesterona, lo que ayuda a prevenir la proliferación endometrial excesiva. Otra opción efectiva es el uso de un dispositivo intrauterino hormonal, el cual libera progestina de manera continua en el útero, también contribuyendo a la regulación del revestimiento endometrial y reduciendo el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial. Estas medidas son especialmente importantes para las mujeres jóvenes que tienen un riesgo elevado de desarrollar problemas relacionados con la anovulación crónica, ya que la intervención temprana puede prevenir el desarrollo de alteraciones endometriales graves.
Pronóstico
El pronóstico de las pacientes con cáncer endometrial depende en gran medida del momento en que se realiza el diagnóstico y del tratamiento que se administra. Cuando el cáncer endometrial es diagnosticado y tratado en etapas tempranas, el pronóstico es generalmente muy favorable. La supervivencia global a los cinco años para las pacientes con enfermedad localizada es aproximadamente del 95%, lo que subraya la importancia de la detección temprana. El estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico es un factor determinante en la supervivencia. En los casos de cáncer endometrial localizado, donde el tumor está confinado al útero y no se ha diseminado a otros órganos, la probabilidad de éxito terapéutico es considerablemente alta. Sin embargo, un factor clave que influye en el pronóstico dentro de esta categoría es la profundidad de la invasión miometrial, es decir, el grado en que el cáncer ha invadido la capa muscular del útero. Este factor es uno de los predictores más fuertes de supervivencia en los casos de enfermedad localizada.
En contraste, a medida que el cáncer endometrial progresa y se extiende más allá del útero, las tasas de supervivencia disminuyen considerablemente. En los casos de enfermedad regional, donde el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos o estructuras cercanas, la supervivencia a los cinco años se reduce al 69.8%. Esto indica que, aunque las pacientes con enfermedad regional todavía tienen un pronóstico relativamente favorable, la probabilidad de curación es menor que en aquellos con enfermedad localizada. Finalmente, en los casos más avanzados, donde el cáncer ha metastatizado a órganos distantes, la supervivencia a los cinco años es considerablemente más baja, alcanzando solo el 18.4%. Este descenso drástico en la tasa de supervivencia subraya la importancia de detectar el cáncer endometrial en sus primeras etapas para mejorar las probabilidades de un tratamiento exitoso y de una vida prolongada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Crosbie EJ et al. Endometrial cancer. Lancet. 2022;399:1412. [PMID: 35397864]
- Karpel HC et al. Treatment options for molecular subtypes of endometrial cancer in 2023. Curr Opin Obstet Gynecol. 2023;35:270. [PMID: 36943683]
- Lu KH et al. Endometrial cancer. N Engl J Med. 2020;383:2053. [PMID: 33207095]
