Complicaciones de la enfermedad por reflujo esofágico
El esófago de Barrett es una condición patológica caracterizada por la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por un epitelio columnar metaplásico que contiene células caliciformes y columnas, lo que se denomina metaplasia intestinal especializada. Esta condición se observa en aproximadamente el 1% de la población general y en un 5–9% de los pacientes con reflujo gastroesofágico crónico. Se cree que el esófago de Barrett se origina como resultado de un daño crónico inducido por el reflujo en el epitelio escamoso esofágico. Sin embargo, también se ha observado que la prevalencia de esta patología está aumentada en pacientes con obesidad troncal, independientemente de la presencia de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés).
La sospecha de esófago de Barrett se genera durante una endoscopia, en la que se observa la presencia de un epitelio de tipo gástrico, de color anaranjado, que se extiende más de 1 cm por encima de la unión gastroesofágica en forma de un área en lengua o circunferencial hacia el esófago distal tubular. Para confirmar el diagnóstico, se deben realizar biopsias durante la endoscopia. A través de los resultados histológicos de estas biopsias, se pueden identificar tres tipos de epitelio columnar: epitelio gástrico cardial, gástrico fundico y la metaplasia intestinal especializada. Este último tipo de epitelio es el que conlleva un riesgo aumentado de displasia, que es una alteración pre-cancerosa del epitelio.
La complicación más grave del esófago de Barrett es el adenocarcinoma esofágico, una forma de cáncer que se desarrolla a partir de un epitelio displásico dentro de la metaplasia intestinal especializada. La mayoría de los adenocarcinomas del esófago y de muchos tumores en la unión gástrica cardial parecen surgir de epitelios displásicos presentes en el esófago de Barrett. La incidencia de adenocarcinoma esofágico en pacientes con esófago de Barrett es estimada en un 0.2–0.5% anual. Aunque esto representa un riesgo aumentado 11 veces en comparación con los pacientes sin esófago de Barrett, el adenocarcinoma esofágico sigue siendo una malignidad relativamente rara en los Estados Unidos, con aproximadamente 9000 casos diagnosticados anualmente. El pronóstico para los adenocarcinomas esofágicos diagnosticados después del inicio de los síntomas, como disfagia, dolor o anemia, es generalmente desfavorable debido a que la enfermedad suele estar avanzada en ese momento.
Por esta razón, varias sociedades profesionales recomiendan el tamizaje endoscópico en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico para detectar la metaplasia intestinal en el esófago (esófago de Barrett), displasia esofágica o adenocarcinoma en sus primeras etapas. Sin embargo, debido a que el número de adultos con GERD crónico es elevado en comparación con la pequeña cantidad de pacientes en los que se desarrolla adenocarcinoma, y considerando los costos y riesgos asociados a la endoscopia superior, las guías de la American College of Gastroenterology (ACG) de 2022 sugieren que el tamizaje endoscópico se realice solo en adultos que hayan tenido síntomas de GERD al menos una vez por semana durante 5 años o más, y que presenten tres o más factores de riesgo para adenocarcinoma (edad mayor de 50 años, obesidad troncal, antecedentes actuales o previos de tabaquismo, sexo masculino o antecedentes familiares de adenocarcinoma esofágico).
Durante el procedimiento endoscópico, los endoscopistas deben examinar cuidadosamente cualquier epitelio columnar que se extienda más de 1 cm por encima de la unión gastroesofágica utilizando endoscopios de alta definición. Además, se deben realizar biopsias con pinzas para confirmar la presencia de metaplasia intestinal especializada (esófago de Barrett) con o sin displasia. Como alternativa al tamizaje endoscópico, las guías de 2022 también respaldan el uso de una cápsula-trampa tragable, que obtiene citología esofágica para la evaluación de biomarcadores que predicen la presencia de esófago de Barrett. Esta alternativa ofrece una opción menos invasiva y puede contribuir a la identificación temprana de pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones graves.
En pacientes diagnosticados con esófago de Barrett no displásico, se recomienda realizar una endoscopia de vigilancia cada 3 a 5 años, dependiendo de la longitud del cambio metaplásico en el esófago, con el objetivo de detectar displasia de bajo o alto grado o adenocarcinoma esofágico. Durante la endoscopia, se deben obtener biopsias de la mucosa nodular o irregular, ya que estas áreas tienen un mayor riesgo de presentar displasia de alto grado o cáncer. Además, se deben tomar biopsias aleatorias de la mucosa esofágica cada 1 a 2 centímetros.
Un estudio poblacional realizado en 2021 encontró que la endoscopia de vigilancia inicial detectó displasia de bajo grado en el 10.6% de los casos, displasia de alto grado en el 3.1% y cáncer esofágico en el 1.8%. En pacientes con esófago de Barrett no displásico, el riesgo de progresión hacia displasia de alto grado o cáncer está relacionado con la longitud del epitelio de Barrett. Este riesgo es del 0.29% anual en aquellos con longitudes del epitelio columnar de 1 a 3 centímetros (segmento corto), y del 0.91% anual en los pacientes con longitudes mayores a 3 centímetros (segmento largo).
El hallazgo de displasia debe ser confirmado por un segundo patólogo experto para evitar falsos positivos. La detección de displasia se incrementa con el uso de la técnica de muestreo transepitelial de área amplia (WATS, por sus siglas en inglés), que consiste en desplegar un cepillo a través del endoscopio para obtener muestras profundas del epitelio, las cuales son analizadas mediante un sistema informático de laboratorio centralizado. Esta técnica ha demostrado ser eficaz para mejorar la detección de displasia en el esófago de Barrett, especialmente en casos donde la mucosa muestra irregularidades que podrían indicar la presencia de células displásicas.
La terapia endoscópica es el tratamiento estándar para los pacientes con esófago de Barrett que presentan displasia de alto grado o adenocarcinoma mucoso bien diferenciado (Tis o T1a). En pacientes con displasia de bajo grado, se puede recomendar bien la terapia endoscópica o una vigilancia endoscópica estrecha cada 6 a 12 meses, para monitorizar la evolución de la displasia. La terapia debe ser realizada por endoscopistas con experiencia en técnicas avanzadas de resección y ablación.
Todas las lesiones nodulares deben ser eliminadas mediante resección mucosa con un lazo o técnicas de disección para evaluar la presencia y profundidad del cáncer. Después de la resección, se realiza una ablación de cualquier mucosa remanente de Barrett utilizando electrobisturíe por radiofrecuencia. La eficacia de las terapias de ablación endoscópica en pacientes con displasia de Barrett ha sido respaldada por varios estudios. Cuando se administran inhibidores de la bomba de protones a dosis altas para normalizar el pH intraesofágico, la ablación por ondas de radiofrecuencia y la eliminación por electrobisturíe del epitelio columnar de Barrett sigue un proceso de curación completa con epitelio escamoso normal en más del 78% de los pacientes y eliminación de la displasia en el 91%.
Estos tratamientos endoscópicos ofrecen una opción terapéutica menos invasiva que las opciones quirúrgicas tradicionales y han demostrado ser eficaces en la erradicación de la displasia y la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, se requiere un seguimiento continuo debido a la posibilidad de recurrencia o progresión de la enfermedad, especialmente en aquellos con esófago de Barrett de segmento largo o displasia de alto grado.
Las técnicas de ablación endoscópica, aunque efectivas para erradicar el epitelio displásico en el esófago de Barrett, conllevan un riesgo inherente de complicaciones, tales como sangrado, perforación y estenosis. Estas complicaciones son potencialmente graves y pueden requerir intervención adicional. Debido a estos riesgos, la terapia endoscópica de erradicación no está indicada para pacientes con esófago de Barrett no displásico, especialmente cuando el riesgo de desarrollar cáncer esofágico es bajo. En estos casos, la intervención no solo sería innecesaria, sino que tampoco se consideraría rentable desde el punto de vista económico, ya que los beneficios de la terapia no justificarían los costos y los riesgos asociados. La vigilancia periódica mediante endoscopia y biopsia en estos pacientes, en lugar de la ablación, permite una detección temprana de la progresión hacia displasia de alto grado o adenocarcinoma sin exponer a los pacientes a los peligros de las intervenciones invasivas innecesarias.
Por otro lado, la formación de estenosis péptica es una complicación relativamente común en pacientes con esofagitis. Se estima que hasta un 5% de los pacientes con esofagitis pueden desarrollar estenosis, lo que se manifiesta clínicamente por la aparición progresiva de disfagia para alimentos sólidos. Esta disfagia suele desarrollarse de manera gradual a lo largo de varios meses o incluso años, lo que puede afectar la calidad de vida del paciente. La mayoría de las estenosis pépticas se localizan en la zona de la unión gastroesofágica, debido a la exposición crónica de esta región a los efectos inflamatorios del reflujo ácido o la esofagitis.
La endoscopia con biopsia es esencial en todos los casos de sospecha de estenosis péptica, ya que es crucial diferenciarla de la estenosis causada por carcinoma esofágico. Esta diferenciación es importante para establecer el tratamiento adecuado, ya que el carcinoma esofágico requiere una estrategia terapéutica completamente distinta, generalmente más agresiva. En la estenosis péptica, la esofagitis erosiva activa suele estar presente, lo que confirma la naturaleza inflamatoria de la estenosis.
En la mayoría de los pacientes sintomáticos con estenosis péptica, el tratamiento inicial consiste en la dilatación endoscópica. Este procedimiento se realiza con catéteres graduados de polivinilo que se pasan sobre un alambre colocado previamente durante la endoscopia, o mediante el uso de balones que se insertan bajo guía fluoroscópica o endoscópica. La dilatación se lleva a cabo en varias sesiones, dependiendo de la gravedad de la estenosis y la respuesta del paciente al tratamiento. En general, se busca alcanzar un diámetro luminal de entre 15 y 18 milímetros, lo cual suele ser suficiente para aliviar la disfagia y permitir al paciente deglutir alimentos sólidos sin dificultad.
Sin embargo, es fundamental que los pacientes que han sufrido una estenosis péptica reciban tratamiento farmacológico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP), ya que este tratamiento reduce la acidez gástrica y disminuye la probabilidad de recurrencia de la estenosis. El uso constante de estos medicamentos ayuda a prevenir la inflamación recurrente en el esófago, lo que a su vez disminuye el riesgo de que la estenosis se repita.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Fass R. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2022;387: 1207. [PMID: 36170502]
- Katz PO et al. ACG Clinical Guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117:27. [PMID: 34807007]
- Laine L et al. Vonoprazan versus lansoprazole for healing and maintenance of erosive esophagitis: a randomized trial. Gastroenterology. 2023;164:61. [PMID: 36228734]
- Lo CH et al. Association of proton pump inhibitor use with all-cause and cause specific mortality. Gastroenterology. 2022;163: 852. [PMID: 35788344]
- Mehta RS et al. Association of proton pump inhibitor use with incident dementia and cognitive decline in older adults: a prospective cohort study. Gastroenterology. 2023;165:564. [PMID: 37315867]
- Schuitenmaker JM et al. Sleep positional therapy for nocturnal gastroesophageal reflux: a double-blind, randomized, shamcontrolled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;20:2753. [PMID: 35301135]
- Shaheen NJ et al. Diagnosis and management of Barrett’s esophagus: an updated ACG guideline. Am J Gastroenterol. 2022;117:559. [PMID: 35354777]
- Sharma P. Barrett esophagus: a review. JAMA. 2022;328:663. [PMID: 35972481]
- Yadlapati R et al; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the personalized approach to the evaluation and management of GERD: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:984. [PMID: 35123084]
