El cáncer que provoca compresión de la médula espinal se origina, en la mayoría de los casos, cuando las células tumorales se diseminan a los cuerpos vertebrales, estructura ósea que rodea y protege la médula espinal. Esta diseminación metastásica ejerce una presión directa sobre la médula espinal, lo que produce una serie de eventos patológicos. La presión sobre los tejidos medulares ocasiona una variedad de daños, como edema (acumulación anormal de líquido), hemorragias internas y una isquemia (falta de riego sanguíneo) inducida por la compresión de los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal.
Estos procesos pueden dañar de manera significativa la función de la médula espinal, con efectos potencialmente devastadores sobre las capacidades motoras y sensitivas del paciente. La compresión persistente de la médula espinal, si no se trata adecuadamente, puede provocar alteraciones irreversibles en las vainas de mielina que recubren las fibras nerviosas. La mielina es crucial para la conducción eficiente de los impulsos eléctricos a lo largo de las fibras nerviosas, y su daño puede resultar en déficits neurológicos permanentes, que incluyen parálisis, pérdida sensorial y alteraciones en las funciones autónomas.
El diagnóstico temprano y la intervención terapéutica oportuna son fundamentales para evitar o minimizar daños permanentes. En aquellos pacientes que reciben tratamiento adecuado poco después de la aparición de los síntomas, es posible que experimenten una recuperación parcial o incluso completa de las funciones afectadas. Esta recuperación dependerá también de la respuesta del tumor al tratamiento específico aplicado, ya que algunos tumores pueden ser más sensibles a ciertos enfoques terapéuticos. Un tratamiento eficaz puede no solo aliviar la compresión de la médula espinal, sino también mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente, favoreciendo una respuesta positiva a las terapias anticancerígenas posteriores.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos de la compresión de la médula espinal provocada por una masa tumoral suelen manifestarse inicialmente con dolor en la espalda en más del 80% de los casos. Este dolor, localizado a nivel de la lesión tumoral, puede intensificarse en situaciones como estar acostado, soportar peso, estornudar o toser. De manera habitual, el dolor en la espalda precede a la aparición de los síntomas neurológicos más evidentes. Este tipo de dolor es una manifestación temprana que indica la posible afectación de las estructuras neurales, especialmente cuando el tumor se localiza en la región epidural, que es el espacio entre la médula espinal y las estructuras óseas circundantes. Dado que la compresión epidural afecta tanto a las raíces nerviosas como a la propia médula espinal, los síntomas clínicos se presentan como una combinación de signos que pueden incluir dolor radicular (relacionado con las raíces nerviosas) y alteraciones neurológicas de la médula.
A medida que la compresión progresa, la debilidad muscular y los cambios en la sensibilidad son manifestaciones comunes. Estos síntomas de debilidad suelen comenzar de forma gradual y afectar las extremidades inferiores, interfiriendo con la capacidad del paciente para caminar y realizar otras actividades motoras cotidianas. Los cambios en la sensibilidad pueden incluir pérdida del tacto, dolor punzante o sensaciones anormales, que son indicativos de la afectación de las fibras nerviosas que transmiten estos estímulos.
A medida que la compresión de la médula espinal se agrava, pueden surgir síntomas relacionados con la función de los órganos internos, como la pérdida del control sobre la vejiga y los intestinos, lo que puede derivar en incontinencia urinaria y fecal. Estos síntomas son generalmente indicativos de un daño más avanzado a la médula espinal y suelen ser hallazgos tardíos, que sugieren que la compresión ha progresado a un grado que compromete las funciones autónomas.
Es importante destacar que los primeros signos de una posible compresión de la médula espinal pueden ser bastante sutiles, lo que dificulta el diagnóstico temprano. Por esta razón, es fundamental mantener un alto índice de sospecha clínica en pacientes con antecedentes de cáncer que desarrollan dolor en la espalda o debilidad en las extremidades inferiores. El reconocimiento temprano de estos síntomas puede ser crucial para prevenir un daño irreversible y mejorar las opciones de tratamiento y pronóstico a largo plazo.
Exámenes diagnósticos
La resonancia magnética (RM) es generalmente el procedimiento de imagen inicial de elección en pacientes con cáncer que presentan dolor en la espalda de aparición reciente. Este método se prefiere debido a su capacidad para proporcionar imágenes detalladas de las estructuras anatómicas, particularmente de los tejidos blandos como la médula espinal y las raíces nerviosas. En pacientes con antecedentes de cáncer, la RM permite identificar con gran precisión la presencia de compresión medular y la extensión de la invasión tumoral, factores cruciales para la planificación del tratamiento. Su alta resolución espacial facilita la evaluación de la médula espinal, los discos intervertebrales y los cuerpos vertebrales, y permite observar anomalías que puedan estar relacionadas con la diseminación metastásica del tumor.
Si el dolor de espalda presentado por el paciente es de carácter inespecífico, es decir, si no está claramente asociado a una causa estructural o tumoral, una opción diagnóstica complementaria que podría considerarse es la tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada de cuerpo entero (PET-CT) utilizando 18F-2-desoxiglucosa. Este procedimiento permite detectar áreas de actividad metabólica anormal, que son indicativas de la presencia de tumores, incluso en etapas tempranas o en áreas de difícil acceso para otros métodos de imagen. Aunque este tipo de exploración no es específico para la compresión medular, puede ser útil como una herramienta de cribado en pacientes con cáncer y dolor de espalda inexplicado.
Por otro lado, las radiografías óseas tradicionales no son herramientas sensibles ni específicas para evaluar a pacientes con cáncer y dolor en la espalda. Aunque pueden ser útiles para detectar fracturas óseas o cambios en la densidad ósea, no proporcionan la información detallada necesaria para identificar lesiones tumorales o procesos de compresión medular, que son de mayor relevancia en este contexto clínico. Las radiografías tienen una capacidad limitada para identificar anomalías de los tejidos blandos, como la compresión de la médula espinal, que es el factor crucial en los casos de compresión medular metastásica.
Cuando los hallazgos neurológicos sugieren la posibilidad de compresión de la médula espinal, la resonancia magnética debe ser realizada de manera urgente. Es importante que la RM cubra toda la longitud de la columna vertebral, ya que la compresión medular o radicular puede involucrar múltiples niveles, y una evaluación completa permite identificar todas las áreas afectadas por el tumor. Esta información es fundamental para la planificación de un tratamiento adecuado, que puede incluir cirugía, radioterapia o terapia farmacológica, según la localización y extensión del tumor.
La resonancia magnética ofrece una alta sensibilidad (93%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de compresión medular metastásica, lo que la convierte en el estándar de referencia para la evaluación de estos pacientes. Gracias a estas características, la RM permite no solo identificar la compresión de la médula espinal de manera precisa, sino también distinguir entre otras posibles causas de los síntomas neurológicos, como infecciones o enfermedades degenerativas, que podrían tener presentaciones clínicas similares.
Tratamiento
En pacientes con un diagnóstico conocido de cáncer que desarrollan compresión epidural de la médula espinal, el tratamiento inicial debe incluir la administración inmediata de corticosteroides. La razón detrás de esto es que los corticosteroides, como la dexametasona, son efectivos para reducir la inflamación y el edema alrededor de la médula espinal, lo que puede aliviar la presión sobre las estructuras nerviosas y, en consecuencia, mitigar los efectos neurológicos adversos derivados de la compresión. El tratamiento inicial con dexametasona incluye una dosis de 10 mg intravenosa, seguida de una dosis de mantenimiento de 4 a 6 mg cada 6 horas, administrada por vía intravenosa u oral. Esta intervención tiene como objetivo minimizar el daño neurológico y mejorar la funcionalidad del paciente mientras se define el enfoque terapéutico definitivo.
Sin embargo, en pacientes sin un diagnóstico previo de cáncer, el manejo es diferente. En estos casos, la compresión epidural debe ser tratada de manera urgente mediante cirugía descompresiva. La razón de esta intervención quirúrgica inmediata radica en la necesidad de aliviar rápidamente la presión sobre la médula espinal y, al mismo tiempo, obtener una muestra patológica para confirmar la naturaleza del tumor y guiar el tratamiento oncológico adecuado. Es importante destacar que, en estos pacientes, los corticosteroides no deben administrarse antes de la cirugía, ya que su uso podría alterar los resultados patológicos, dificultando el diagnóstico preciso y la planificación terapéutica.
La planificación del tratamiento en casos de compresión epidural metastásica de la médula espinal requiere una evaluación cuidadosa de varios factores. En primer lugar, se debe considerar la estabilidad de la columna vertebral, ya que la compresión de la médula puede estar asociada con fracturas vertebrales o inestabilidad estructural que podría requerir intervención quirúrgica adicional, como la estabilización de la columna. También es esencial conocer la radiosensibilidad del tipo de tumor involucrado, ya que algunos tumores responden de manera más favorable a la radioterapia que otros. Además, la gravedad de la compresión epidural, clasificada como de bajo o alto grado, influye en la decisión terapéutica. En general, la compresión de alto grado, que involucra una mayor cantidad de tejido tumoral y una mayor presión sobre la médula espinal, suele requerir un tratamiento más agresivo.
Otro aspecto crucial a considerar es el número de niveles vertebrales afectados por la diseminación del tumor. Si solo hay una única área de compresión, los pacientes con tumores sólidos que son candidatos para cirugía deben ser tratados inicialmente con descompresión quirúrgica seguida de radioterapia. Esta secuencia permite eliminar rápidamente la presión sobre la médula espinal y, posteriormente, utilizar la radioterapia para controlar el crecimiento tumoral residual.
En los casos en los que múltiples niveles vertebrales están comprometidos por el tumor, la opción preferida es la radioterapia fraccionada. Este tipo de radioterapia, que se administra en dosis divididas a lo largo del tiempo, es más eficaz en el tratamiento de lesiones metastásicas espinales extensas, ya que permite un control local más adecuado del tumor mientras se minimizan los efectos secundarios. En estos casos, la radioterapia no solo ayuda a reducir el tamaño del tumor y aliviar la compresión, sino que también puede tener un efecto paliativo significativo, mejorando la calidad de vida del paciente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Hershkovich O et al. Acute metastatic spinal cord compression: urgent surgery versus radiotherapy and treatment result prediction versus actual results. Curr Oncol. 2022;29:7420. [PMID: 36290860]
- Kang DH et al. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: a systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 2022;36:100450. [PMID: 35990514]
- Terpos E et al; Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Treatment of multiple myelomarelated bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021;22:e119. [PMID: 33545067]
