Las infecciones pélvicas son problemas relativamente comunes durante el periodo periparto, es decir, en el tiempo que abarca tanto el parto como las primeras semanas después del mismo. Estas infecciones pueden surgir en varias estructuras dentro del sistema reproductivo femenino, y su prevalencia se debe a una combinación de factores anatómicos, hormonales e inmunológicos que hacen que el útero y las estructuras circundantes sean vulnerables a la colonización y proliferación de patógenos.
Una de las infecciones más comunes en este contexto es la corioamnionitis, una infección que afecta tanto al corion como al amnios, membranas fetales que rodean al bebé. Esta infección se produce típicamente durante el trabajo de parto y, aunque es más prevalente en situaciones de complicaciones del parto, puede ser desencadenada por una variedad de factores, como la presencia de microorganismos patógenos en el tracto genital inferior o la ruptura prematura de las membranas.
Por otro lado, las infecciones uterinas que ocurren después del parto son generalmente denominadas endometritis o endomiometritis, aunque el término más preciso para describir estas infecciones es «metritis», dado que hace referencia a una infección que afecta no solo el endometrio, sino también los tejidos más profundos del útero. Estas infecciones suelen ser de naturaleza polimicrobiana, lo que significa que involucran una combinación de varios microorganismos, siendo los patógenos urogenitales los más comunes. Entre los microorganismos implicados se incluyen bacterias como Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis y Bacteroides spp., que son frecuentemente encontrados en el tracto genital inferior de mujeres no infectadas, pero que pueden causar infecciones graves si las barreras naturales del cuerpo son comprometidas durante el parto.
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de infecciones puerperales es la cesárea, que aumenta el riesgo de infección entre cinco y veinte veces en comparación con un parto vaginal. La cesárea introduce un riesgo significativamente mayor debido a la incisión quirúrgica en el útero y su exposición a los patógenos del ambiente. Otros factores de riesgo reconocidos incluyen el trabajo de parto prolongado, el uso de monitores internos, la nuliparidad (mujeres que nunca han dado a luz), la realización de múltiples exámenes pélvicos durante el trabajo de parto, la ruptura prolongada de membranas (que aumenta el tiempo de exposición del útero a los patógenos), y las infecciones en el tracto genital inferior, que pueden actuar como una puerta de entrada para los patógenos.
Aunque las complicaciones maternas como el trabajo de parto disfuncional y la hemorragia postparto son más comunes en presencia de corioamnionitis clínica, el principal motivo para iniciar tratamiento antibiótico temprano es la prevención de complicaciones en el recién nacido. La corioamnionitis no solo pone en riesgo a la madre, sino que también incrementa considerablemente el riesgo de complicaciones neonatales graves. Entre estas complicaciones se incluyen sepsis neonatal, neumonía, hemorragia intraventricular e incluso parálisis cerebral. Estas condiciones pueden resultar fatales o, en muchos casos, causar secuelas a largo plazo en el desarrollo del niño.
Es importante destacar que la administración intraparto de antibióticos a la madre, incluso antes del nacimiento, puede reducir significativamente la morbilidad neonatal asociada con la corioamnionitis. Al tratar a la madre durante el trabajo de parto, se puede disminuir la carga bacteriana y prevenir la transmisión de infecciones al recién nacido, reduciendo la incidencia de sepsis y otras complicaciones graves. Esta intervención ha demostrado ser una estrategia eficaz para mejorar los resultados neonatales y es ampliamente recomendada en los casos de diagnóstico de corioamnionitis.
Manifestaciones clínicas
Las infecciones puerperales se diagnostican principalmente por la presencia de fiebre, definida como una temperatura corporal de 38 grados centígrados o más, en ausencia de una fuente alternativa clara de infección, y uno o más de los siguientes signos clínicos: taquicardia materna o fetal (o ambas), y sensibilidad uterina. La fiebre es uno de los principales indicadores de que el organismo está respondiendo a un proceso infeccioso, ya que el sistema inmune del cuerpo eleva la temperatura como mecanismo de defensa frente a los patógenos. En el contexto del puerperio, la fiebre es un síntoma clave para detectar una posible infección, particularmente cuando no se puede identificar otra causa subyacente.
El diagnóstico también puede verse respaldado por la presencia de taquicardia, tanto en la madre como en el feto. La taquicardia materna es una respuesta del sistema cardiovascular a la infección y a la inflamación generalizada, mientras que la taquicardia fetal es indicativa de estrés fetal debido a la infección, que puede comprometer el bienestar del bebé. Además, la sensibilidad uterina es otro signo relevante, ya que las infecciones del útero, como la endometritis o la metritis, suelen causar dolor y malestar cuando el útero es palpado, debido a la inflamación y la presencia de bacterias en los tejidos.
En cuanto al loquido, el cual es el flujo vaginal que se presenta después del parto, puede observarse un olor fétido en el contexto de infecciones puerperales. Sin embargo, este signo es un marcador poco sensible de infección, ya que muchas mujeres sin infecciones pueden experimentar un olor desagradable en el loquido debido a la descomposición normal del tejido uterino postparto. Este olor fétido, por tanto, no es un indicador confiable de infección en todas las situaciones, y no siempre se asocia con infecciones graves. De hecho, algunas infecciones potencialmente mortales, como la fascitis necrotizante, son típicamente inodoras, lo que demuestra que el olor no siempre es un signo revelador de la presencia de una infección peligrosa.
Dado que las infecciones puerperales suelen ser polimicrobianas, es decir, involucrar varios microorganismos diferentes, las culturas microbiológicas típicamente no se realizan en la práctica clínica. Las infecciones polimicrobianas son complicadas de identificar mediante cultivos, ya que pueden involucrar una amplia variedad de bacterias, y algunos de estos patógenos pueden no crecer fácilmente en los medios de cultivo estándar. Además, el hecho de que diferentes tipos de microorganismos puedan coexistir en una misma infección dificulta aún más el diagnóstico microbiológico preciso. En lugar de recurrir a cultivos, el diagnóstico clínico de una infección puerperal se basa más en los síntomas observados y en la evaluación física de la paciente, así como en el contexto clínico general del puerperio.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones puerperales es generalmente empírico, es decir, se basa en el uso de antibióticos de amplio espectro que cubran una gama extensa de posibles patógenos, dado que la identificación precisa del agente causal puede no ser inmediata o posible en muchos casos. Este enfoque inicial busca cubrir tanto organismos grampositivos como gramnegativos en mujeres que aún están embarazadas, y en mujeres en el postparto, el tratamiento debe ser modificado para incluir organismos gramnegativos y anaerobios, que son patógenos comúnmente implicados en este tipo de infecciones.
En el caso de la corioamnionitis, que es una infección de las membranas fetales (amnion y corion) que generalmente ocurre durante el trabajo de parto, un esquema común de tratamiento empírico es la administración intravenosa de ampicilina y gentamicina. La ampicilina se administra a una dosis de 2 gramos cada 6 horas, lo que permite cubrir una amplia variedad de bacterias grampositivas, como Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes, que son frecuentemente responsables de infecciones durante el parto. La gentamicina, un antibiótico aminoglucósido, se administra inicialmente a una dosis de carga de 2 miligramos por kilogramo, seguida de una dosis de mantenimiento de 1.5 miligramos por kilogramo cada 8 horas, para cubrir microorganismos gramnegativos, como Escherichia coli, que también son causantes comunes de infecciones en el periparto.
En el caso de la metritis, que es una infección del útero que suele desarrollarse después del parto, el régimen de tratamiento empírico también involucra gentamicina en un esquema similar al de la corioamnionitis, es decir, una dosis inicial intravenosa de 2 miligramos por kilogramo seguida de 1.5 miligramos por kilogramo cada 8 horas. Sin embargo, en este caso, también se incluye clindamicina, un antibiótico de la clase de los lincosamidas, administrado intravenosamente a una dosis de 900 miligramos cada 8 horas. La clindamicina es efectiva contra los anaerobios, que son bacterias que proliferan en ambientes con poca o ninguna oxigenación y que son comúnmente encontradas en infecciones del tracto reproductivo postparto, como la metritis.
El tratamiento antibiótico se detiene cuando la madre ha permanecido afebril (sin fiebre) y asintomática durante un período de 24 horas. Este es un criterio clínico importante, ya que la resolución de los síntomas y la fiebre es un buen indicador de que la infección ha sido controlada adecuadamente. Después de este período, no se requiere de antibióticos orales adicionales, ya que la terapia intravenosa ha logrado erradicar la infección en la mayoría de los casos.
En situaciones en las que las pacientes con metritis no responden al tratamiento inicial dentro de las primeras 24 a 48 horas, es posible que exista un componente enterocócico en la infección. Enterococcus es un microorganismo grampositivo que puede causar infecciones pélvicas graves, y si se sospecha su implicación, se puede añadir un antibiótico que cubra específicamente este patógeno, como la ampicilina, para garantizar una cobertura adecuada. La presencia de enterococos en la metritis puede complicar el tratamiento, ya que estos microorganismos tienen ciertas características que les permiten ser más resistentes a algunos antibióticos, por lo que una cobertura adecuada es esencial para evitar el fracaso terapéutico.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
